1、偏癱的步態分析xx 的 xx偏癱是指由于腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤術后引起的運動中樞受損導致 對側軀體運動障礙。許多患者有明顯缺陷和畸形，表現為異常的步態、行走速度緩慢、費力、 穩定性差等。通過康復治療，患者的步態可以得到改善。1 步態分析步態分析由 5 個部分組成，包括觀察形成行走動作的特定變量和反映步態 動力學所產生的效果兩部分。觀察形成行走動作的特定變量有：動作分析(motionalysis)確定每個關節動作的大小和時值；動態肌電圖(dy namicelectromyography)確定肌肉活動在步態周期中的發生時間和相對強 度；測力板試驗(forceplate)確定下肢承重所經受的負荷

2、變化。跨步分析 (strideanalysis)和能量消耗測量(energycost measurement)。后兩者用于反映步態 動力學所產生的效果。每個患者步態異常的程度不同，分析的方法也不同，一 般作觀察式步態分析(observationalgait analysis應檢選出主要的步態異常，然后 確定進一步檢查的項目。觀察式步態分析時，一方面將所觀察的一側下肢在步態周期中按功能分為 不同的期，通常為8個期，即開始觸地期(initialcontact,IC)、承重反應期(loadingresponse,LR、站立中間期(midstance,mst)、站立終末期(terminalstance

3、,Tst)、擺動前期(preswing,Psw)開始擺動期(initialswing,lsw)、中 間擺動期(Midswing,Msw)和終末擺動期(terminalswing，Tsw),前5個期為站立期 的連續 5 個不同的階段，后 3 個期為擺動期的連續 3 個不同階段；另一方面將 偏癱患者與行走有關的身體部分,包括軀干、骨盆、髖、膝、踝、足趾一一作 仔細觀察,步態各期出現的異常動作,即病理性步態的外在表現,是直立行走 的肌肉在上運動神經元受到損害后,出現下運動神經元及其所支配的肌肉活動 失去控制,導致肌張力增加,肌協調收縮功能障礙,并可由動態肌電圖證實。 偏癱步態具體表現如下：開始觸地期

4、：缺乏足跟著地，而是前足、或整個足底、或足底外側緣著地，這是由于足 背屈不足，伸膝不完全或足內翻所致。承重反應期：踝關節過度跖屈，呈馬蹄足，可能是由于跟腱攣縮，或由于持久而過度的 小腿三頭肌活動，使前足首先著地，正常足跟著地的搖滾動作喪失，使步態不 平滑。正常脛骨在足跟處搖滾向前運動比大腿向前運動快，引起膝屈曲，而偏 癱病人吸收緩沖體重沖力的膝屈曲消失。前足著地反而給脛骨產生向后的推 力，妨礙身體向前推進和利用下肢的動量向前，使能量消耗增加。足內翻多由 于脛前肌在擺動期過度活躍，或小腿三頭肌提前活動引起。足外側緣著地使負 重面不穩定。當髖內收肌過度活動、共濟失調、本體感覺受損時，可引起患足 在

5、健足前方著地，易致內翻損傷或不穩跌倒。中間站立期：由于攣縮、過度屈肌活動和強力的伸展模式，正常踝關節從15°跖屈位至大約 10°背屈位的轉移動作消失，患者不能將體重從足跟轉移到前足，并出現兩種 代償方式。如果膝活動度良好，就會出現膝過伸；如果患者有充分的伸髖控制 能力，或有手杖支撐時，就會出現軀干前傾。兩種情況均使骨盆后縮處于足跟 的后上方，影響了身體向前的動量和步長。 終末站立期：由于攣縮、痙攣屈曲足趾的疼痛，體重轉移至前足會引起支撐不穩，故可 表現為整個站立期沒有足跟離地。擺動前期：患者因站立穩定不夠，常失去擺動前期。此時患者膝持久伸直而不能作擺 動準備。正常步態擺動前

6、期的被動膝屈曲消失。開始擺動期：因屈膝不足，靠患肢向外側繞圈來代償，有時靠站立健肢的跳躍，或身體 向健側傾斜來代償。代償不足便出現足趾拖曳向前。中間擺動期：因踝背屈肌力不足，不能使足離地，足趾繼續拖曳向前。另外由于屈肌的 強力協同收縮，或伸趾肌活動不足，會有擺動時足內翻。終末擺動期：通常偏癱病人以踝跖屈、膝半屈的姿勢著地。這不僅縮短了步長，而且使 開始承重時患足肌肉處于高度活動的姿勢下，增加能量消耗。正常步態時骨盆在三個平面內均有輕微運動。中間擺動期和終末擺動期， 擺動腿一側的骨盆向前旋轉，有助于增加步長。開始觸地前，該側骨盆又有稍 許下降；承重反應期時向后傾斜，終末站立期時向前傾斜。這些動作

7、均為被動 的，并受髖部肌肉活動所控制，與軀干動作一樣是極細微的。偏癱患者這些細 微變化消失，出現像機器人一樣僵硬的外表，原因是髖部肌群明確的隨時間變 化的離心性收縮喪失。偏癱患者安全行走的明顯障礙是足趾拖曳(draggi ngtoe)、足內翻(varusfoot)、伸直無力而膝屈曲(collapsingknee)膝僵硬(stiffknee)等。產生的原 因有痙攣、肌肉控制不足或不適當、攣縮、感覺喪失等。目前治療偏癱異常步 態的方法 2 目前治療偏癱異常步態的方法2.1 物理治療是偏癱患者在有經驗的物理治療師的指導下主動的再學習和再訓練的過 程。行走有 4 個先決條件： 靜態和動態的直立平衡；

8、能夠交替地將體重轉移至支持腿； 必要 的下肢穩定性，至少能部分承重； 能夠連續地使每個下肢向前移動。物理治 療的重點是針對提高控制的質量和運動的質量，采取促進正常姿勢反應和正常 運動模式的技術，增加對軀干、骨盆和受累下肢運動的感知，并將此融入訓練 整體之中，促進早期控制患者的近端，而不是遠端。具體方法有坐位和站立平 衡訓練，牽伸運動防止攣縮、增強反射動作的模式，增加感覺刺激、監護下的 步行訓練等。輕度偏癱(hemiparesis特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動 控制能恢復；偏癱(hemiplegia)特點為喪失隨意運動控制，但仍永久保存有粗大 屈曲模式(flexionpatter

9、n)和伸展模式(extensionpattern);嚴重偏癱 (massivehemiplegia特點為隨意動作和模式動作都喪失。Perry認為有兩個行走運 動控制中心，即皮質運動中樞和腦干原始的自主控制中樞。原始中樞常不受中 風破壞所影響，形成對將來站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式 的可能的神經學基礎。腦血管意外的范圍和嚴重程度差別很大，有可能將沒有 受損的皮質殘存運動功能和腦干原始行走控制中樞結合起來，利用神經系統的 可塑性，通過再學習、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺刺 激、激活潛在的傳導通道，有可能最大限度地達到一種實用的行走方式。大部 分偏癱病人表現為患肢有

10、模式動作，又有一定的隨意動作。屈曲模式由屈髖、 屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸髖、髖外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直 立位置時，才能較好地激活粗大的模式動作。因此一開始糾正足下垂內翻畸 形，以利站立，對將來恢復行走功能是非常重要的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botuli num toxi n)注射脛后肌，再加踝綁帶技術，與使用高劑量肉毒桿菌毒素 注射，對糾正嚴重痙攣出現的馬蹄內翻足同樣有效，可改善步態。一般踝繃帶 技術即可糾正足下垂內翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動，早期步態訓練，用治療師的手、 語言，患者面對鏡子的視覺反饋信息，增加感覺刺激，對重建站立行走功能十 分重要，而

11、且應該是強化密集性的訓練 (intensivetraing) 。Batavia 用擴音聽覺反饋器 (augmentedauditory feedback device)使患者在坐 位、站立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。 Thaut也用節奏聽覺刺激 (rhythmicauditory stimulation) 輔助訓練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步 長度增加、腓腸肌肌電圖(EMG)振幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd用懸吊背心(suspendharness減少患者承重的百分比，使患者消除 跌倒的害怕心理，有利于重建平衡對稱步態的功能。 Sve ndsen也認為部分負重

12、步態訓練方案(partialweight bearing gait therapy protocol)能使患者逐步過渡至U全 負重訓練，能促進肌肉有序活動和收縮的建立。Uhlenbrock 制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態訓練器來 刺激偏癱患者行走步態期相感覺，用錄像和動態 EMG 分析，發現能產生一個類 似對稱的步態動作并促進站立期承重。Bogataj用多導聯電刺激(multichannelectrical stimulation)幫助嚴重受損的偏 癱患者恢復步態，發現步態明顯改善，達到部分或完全的獨立步態，患者的姿 勢和耐力也有改善。他對一名不能行走的偏癱患者治療 6周，隨訪

13、 30 個月，患者仍然能夠獨立 行走，認為成功原因是使用多導聯電刺激輔助的步態訓練，避免了病理性步態 模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度積極性。Oostra對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡管從損傷到開始電刺激治療相 隔較長時間，但仍很快恢復了獨立行走功能。Moreland和Bradley均發現用肌電圖生物反饋的方法來作步態訓練，收效 甚微。Montgomery 認為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調節高度的床旁餐桌進行步 態訓練，能鼓勵患者保持直立姿勢，并練習持續平穩向前行走，比使用一般的 平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過早使用易致患者不將體重轉移至患

14、側，忽略站立穩定性的建立和盡可能的對稱性行走。目前治療偏癱異常步態的方法 2 目前治療偏癱異常步態的方法2.1 物理治療是偏癱患者在有經驗的物理治療師的指導下主動的再學習和再訓練的過 程。行走有 4 個先決條件： 靜態和動態的直立平衡； 能夠交替地將體重轉移至支持腿； 必要 的下肢穩定性，至少能部分承重； 能夠連續地使每個下肢向前移動。物理治 療的重點是針對提高控制的質量和運動的質量，采取促進正常姿勢反應和正常 運動模式的技術，增加對軀干、骨盆和受累下肢運動的感知，并將此融入訓練 整體之中，促進早期控制患者的近端，而不是遠端。具體方法有坐位和站立平衡訓練，牽伸運動防止攣縮、增強反射動作的模式，

15、增加感覺刺激、監護下的 步行訓練等。輕度偏癱(hemiparesis特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動 控制能恢復；偏癱(hemiplegia)特點為喪失隨意運動控制，但仍永久保存有粗大 屈曲模式(flexionpattern)和伸展模式(extensionpattern);嚴重偏癱 (massivehemiplegia特點為隨意動作和模式動作都喪失。Perry認為有兩個行走運 動控制中心，即皮質運動中樞和腦干原始的自主控制中樞。原始中樞常不受中 風破壞所影響，形成對將來站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式 的可能的神經學基礎。腦血管意外的范圍和嚴重程度差別很大，有可能將沒

16、有 受損的皮質殘存運動功能和腦干原始行走控制中樞結合起來，利用神經系統的 可塑性，通過再學習、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺刺 激、激活潛在的傳導通道，有可能最大限度地達到一種實用的行走方式。大部 分偏癱病人表現為患肢有模式動作，又有一定的隨意動作。屈曲模式由屈髖、 屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸髖、髖外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直 立位置時，才能較好地激活粗大的模式動作。因此一開始糾正足下垂內翻畸形，以利站立，對將來恢復行走功能是非常重要的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botuli num toxi n)注射脛后肌，再加踝綁帶技術，與使用高劑量肉毒桿菌毒素 注射，對糾

17、正嚴重痙攣出現的馬蹄內翻足同樣有效，可改善步態。一般踝繃帶 技術即可糾正足下垂內翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動，早期步態訓練，用治療師的手、 語言，患者面對鏡子的視覺反饋信息，增加感覺刺激，對重建站立行走功能十 分重要，而且應該是強化密集性的訓練 (intensivetraing) 。Batavia 用擴音聽覺反饋器 (augmentedauditory feedback device)使患者在坐 位、站立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。 Thaut也用節奏聽覺刺激 (rhythmicauditory stimulation) 輔助訓練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步 長

18、度增加、腓腸肌肌電圖(EMG)振幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd用懸吊背心(suspendharness減少患者承重的百分比，使患者消除 跌倒的害怕心理，有利于重建平衡對稱步態的功能。Sve ndsen也認為部分負重 步態訓練方案 (partialweight bearing gait therapy protocol) 能使患者逐步過渡到全 負重訓練，能促進肌肉有序活動和收縮的建立。Uhlenbrock 制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態訓練器來 刺激偏癱患者行走步態期相感覺，用錄像和動態 EMG 分析，發現能產生一個類 似對稱的步態動作并促進站立期承重。Bogat

19、aj用多導聯電刺激(multichannelectrical stimulation)幫助嚴重受損的偏 癱患者恢復步態，發現步態明顯改善，達到部分或完全的獨立步態，患者的姿 勢和耐力也有改善。他對一名不能行走的偏癱患者治療 6 周，隨訪 30個月，患 者仍然能夠獨立行走，認為成功原因是使用多導聯電刺激輔助的步態訓練，避 免了病理性步態模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度積極性。 Oostra 對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡管從損傷到開 始電刺激治療相隔較長時間，但仍很快恢復了獨立行走功能。Moreland和Bradley均發現用肌電圖生物反饋的方法來作步態訓練，收

20、效 甚微。Montgomery 認為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調節高度的床旁餐桌進行步 態訓練，能鼓勵患者保持直立姿勢，并練習持續平穩向前行走，比使用一般的 平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過早使用易致患者不將體重轉移至患 側，忽略站立穩定性的建立和盡可能的對稱性行走。總之，偏癱步態的恢復離不開專業治療師的指導。目前治療偏癱異常步態的方法 2 目前治療偏癱異常步態的方法2.1 物理治療是偏癱患者在有經驗的物理治療師的指導下主動的再學習和再訓練的過 程。行走有 4 個先決條件： 靜態和動態的直立平衡； 能夠交替地將體重轉移至支持腿； 必要 的下肢穩定性，至少能部分承重； 能夠連續地

21、使每個下肢向前移動。物理治 療的重點是針對提高控制的質量和運動的質量，采取促進正常姿勢反應和正常 運動模式的技術，增加對軀干、骨盆和受累下肢運動的感知，并將此融入訓練 整體之中，促進早期控制患者的近端，而不是遠端。具體方法有坐位和站立平 衡訓練，牽伸運動防止攣縮、增強反射動作的模式，增加感覺刺激、監護下的 步行訓練等。輕度偏癱(hemiparesis特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動 控制能恢復；偏癱(hemiplegia)特點為喪失隨意運動控制，但仍永久保存有粗大 屈曲模式(flexionpattern)和伸展模式(extensionpattern);嚴重偏癱 (massiveh

22、emiplegia特點為隨意動作和模式動作都喪失。Perry認為有兩個行走運 動控制中心，即皮質運動中樞和腦干原始的自主控制中樞。原始中樞常不受中 風破壞所影響，形成對將來站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式 的可能的神經學基礎。腦血管意外的范圍和嚴重程度差別很大，有可能將沒有 受損的皮質殘存運動功能和腦干原始行走控制中樞結合起來，利用神經系統的 可塑性，通過再學習、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺刺 激、激活潛在的傳導通道，有可能最大限度地達到一種實用的行走方式。大部 分偏癱病人表現為患肢有模式動作，又有一定的隨意動作。屈曲模式由屈髖、 屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸髖

23、、髖外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直 立位置時，才能較好地激活粗大的模式動作。因此一開始糾正足下垂內翻畸形，以利站立，對將來恢復行走功能是非常重要的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botuli num toxi n)注射脛后肌，再加踝綁帶技術，與使用高劑量肉毒桿菌毒素 注射，對糾正嚴重痙攣出現的馬蹄內翻足同樣有效，可改善步態。一般踝繃帶 技術即可糾正足下垂內翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動，早期步態訓練，用治療師的手、 語言，患者面對鏡子的視覺反饋信息，增加感覺刺激，對重建站立行走功能十 分重要，而且應該是強化密集性的訓練 (intensivetraing) 。Batavia 用

24、擴音聽覺反饋器 (augmentedauditory feedback device)使患者在坐 位、站立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。Thaut也用節奏聽覺刺激(rhythmicauditory stimulation) 輔助訓練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步 長度增加、腓腸肌肌電圖(EMG)振幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd用懸吊背心(suspendharness減少患者承重的百分比，使患者消除 跌倒的害怕心理，有利于重建平衡對稱步態的功能。 Sve ndsen也認為部分負重 步態訓練方案 (partialweight bearing gait therapy

25、protocol) 能使患者逐步過渡到全 負重訓練，能促進肌肉有序活動和收縮的建立。Uhlenbrock 制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態訓練器來 刺激偏癱患者行走步態期相感覺，用錄像和動態EMG分析，發現能產生一個類似對稱的步態動作并促進站立期承重。Bogataj用多導聯電刺激(multichannelectrical stimulation)幫助嚴重受損的偏 癱患者恢復步態，發現步態明顯改善，達到部分或完全的獨立步態，患者的姿 勢和耐力也有改善。他對一名不能行走的偏癱患者治療 6周，隨訪 30 個月，患者仍然能夠獨立 行走，認為成功原因是使用多導聯電刺激輔助的步態訓練，避免了

26、病理性步態 模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度積極性。Oostra對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡管從損傷到開始電刺激治療相 隔較長時間，但仍很快恢復了獨立行走功能。Moreland和Bradley均發現用肌電圖生物反饋的方法來作步態訓練，收效 甚微。Montgomery 認為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調節高度的床旁餐桌進行步 態訓練，能鼓勵患者保持直立姿勢，并練習持續平穩向前行走，比使用一般的 平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過早使用易致患者不將體重轉移至患 側，忽略站立穩定性的建立和盡可能的對稱性行走。總之，偏癱步態的恢復離不開專業治療師的指導。

27、 2.2 踝足矯形器使用的指征： 改善踝背屈不足，使中間擺動期足趾離地； 改善踝背屈不足，使開始 觸地期足跟著地； 消除站立期距下關節向內、向外的不穩定性； 消除站立 期脛骨不穩定性； 改善由于運動覺損害而不能控制足的位置問題； 提供肌 腱轉移術后、跟腱延長術后的保護。對踝背屈不足，但沒有中度或重度跖屈肌活動引起的足下垂，輕質塑料AFO是適宜的。硬質塑料 AFO和帶雙金屬桿的AFO能糾正距下關節內外的不穩 定性。有中度或重度過度跖屈肌活動的患者需用帶雙金屬桿和可調節的踝關節AFQ用塑料AFO時，患足的鞋需要加大一碼。帶雙直立金屬桿AFO的鞋一般由皮革制成，有馬蹬與鋼板相連置于鞋底中，鋼板直達跖

28、骨頭，在兩側金屬桿 下部有關節可供治療師調節。調節該關節使矯形器具有踝關節背屈和跖屈兩個 方向的自由活動，或者限制一個或兩個方向上的活動，將踝關節鎖在某個位置 上，或給踝背屈提供一個彈性輔助力。為矯正嚴重內翻，可在鞋開始著地處加 外側楔形墊。趾長屈肌痙攣的患者，鞋前端可增加高度以避免足趾背部皮膚摩擦，并使 用抬高跖骨頭的鞋墊。Montgomery認為AFO基本能滿足偏癱患者的需要。只有需要控制偏癱患者 嚴重膝過伸時，才考慮裝配 膝踝足矯形器”(kneeankle-footorthosis,KAFO)僅作 為獲得站立穩定的早期措施，不能作為長期使用的矯形器，因為膝關節鎖在伸 直位，增加了患者行走

29、的殘疾程度。但認為Morin aka制作的KAFO有實用價值。也有用long knee cage(knee orthosis作為矯正膝屈曲攣縮或為了刺激伸展模 式動作的臨時輔助支撐物。要使任何矯形器貼身合適，力線正確、個體測量定做和治療師調節都是不 可忽略的步驟，這樣才能發揮矯形器的最佳效果。2.3 手術Brunnstrom 結合偏癱患者臨床表現和運動模式的恢復過程，提出了針對偏 癱患者的運動功能評級。一般恢復過程為：急性期錐體束休克，呈弛緩性癱瘓；出現協同運動(synergy);隨意運動出現并易引起協同運動和痙攣加重； 協同運動和痙攣明顯減弱，選擇性 單獨的隨意運動增加； 獨立隨意運動占主導地位，痙攣明顯減弱； 大致正 常的協調的隨意運動恢復，協同運動和痙攣消失。這是一個從低級的粗大的異 常運動模式向高級的選擇性協調的正常運動模式轉換過程。由于高級中樞發生 的不可逆的損害，嚴重者不能恢復大致正常的隨意運動而停留于不同程度的協 同運動狀態。此時手術可以解決屈肌協同運動 (flexorsy nergy)和伸肌協同運動 (exte nsorsy nergy)中痙攣肌肉妨礙步行功能恢復引起的力學不平衡狀態。在屈肌協同運動時，有時脛前肌嚴重過度活躍，使足內翻不能被帶直立金 屬桿的AFO矯正，那么可以將脛前肌肌腱劈開，將外側半肌腱移植于前足外 側，獲得肌力平衡。髖內收肌