1、急性有機磷農藥中毒急性有機磷農藥中毒 （Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning ）AOPPAOPP 第一章第一章 有機磷化合物簡介有機磷化合物簡介第一節第一節 概況概況 1.1.有機磷化合物包括：軍用的神經性毒劑、沙林、有機磷化合物包括：軍用的神經性毒劑、沙林、VxVx 民用有機磷農藥：樂果、民用有機磷農藥：樂果、DDVPDDVP。 2 2、中毒多見：不但在發展中國家有，發達的西方也有。、中毒多見：不但在發展中國家有，發達的西方也有。 3 3、死亡率高：國外、死亡率高：國外3 32525平均平均20%20%，中國平均，中國平均10%10%；WHO

2、WHO 世界每年死于農藥中毒約世界每年死于農藥中毒約2020萬人萬人 4 4、國內外在有機磷農藥中毒救治方面還存許多弊端。、國內外在有機磷農藥中毒救治方面還存許多弊端。 第二節第二節 分類及毒性分類及毒性 有機磷農藥有四種分類法：有機磷農藥有四種分類法： 1、按藥效分；、按藥效分； 2、按化學結構分；、按化學結構分； 3、按作用方式分、按作用方式分 4、按毒性分：、按毒性分： 1）劇毒類（大鼠口服）劇毒類（大鼠口服LD50500 mg/kg）：馬拉硫磷、倍硫磷、）：馬拉硫磷、倍硫磷、幾種常見有機磷農藥對人的推算致死量幾種常見有機磷農藥對人的推算致死量農藥名稱農藥名稱 成人口服致死量（成人口服致

3、死量（LD；gm/60 kg） 內內 吸吸 磷（磷（1059） 0.1-0.2 特特 普普 0.3 對對 硫硫 磷（磷（E605） 0.7 敵敵 敵敵 畏（畏（DDVP） 1.0-2.0 樂樂 果果 1.8 敵敵 百百 蟲蟲 8.0-16.0 馬拉硫磷（馬拉硫磷（4049） 25.0-42.0 注：僅供參考注：僅供參考 第第 三三 節節 影響毒性因素影響毒性因素 1. 中毒途徑中毒途徑 2. 中毒年齡中毒年齡 3. 中毒時機體狀態：中署、飲酒、空腹、生病、中毒時機體狀態：中署、飲酒、空腹、生病、 4. 中毒后急救處理：及時否、洗中毒后急救處理：及時否、洗 胃合理否、用藥途徑、胃合理否、用藥途徑

4、、 用藥品種、缺少設備。用藥品種、缺少設備。 第第 二二 章章 有機磷農藥基礎理論部分有機磷農藥基礎理論部分第一節第一節有機磷農藥在體內代謝有機磷農藥在體內代謝第二節 膽堿酯酶特性與臨床聯系膽堿酯酶特性與臨床聯系一、膽堿酯酶分類與分布一、膽堿酯酶分類與分布： 功能酶：突觸前、后膜功能酶：突觸前、后膜 真性真性ChE(AChE) 紅細胞膜紅細胞膜 儲存酶：突觸膜內儲存酶：突觸膜內 紅細胞內紅細胞內 分布：分布：腦、脊髓、神經節細胞、橫紋肌、腎上腺腦、脊髓、神經節細胞、橫紋肌、腎上腺 膽堿酯酶膽堿酯酶 （ChE） 丁酰丁酰ChE（BuChE） 假假 性性 ChE： 丙酰丙酰ChE（PrChE） 苯

5、酰苯酰ChE（BzChE） 分布：分布：血漿、神經膠質細胞、心肌、肝。血漿、神經膠質細胞、心肌、肝。二、有機磷農藥二、有機磷農藥“中毒酶中毒酶”去向及與復能劑關系去向及與復能劑關系 自動復能：自動復能：與復能劑無與復能劑無 關關 老老 化：化：復能劑應用太少、太晚復能劑應用太少、太晚 被藥復能：被藥復能：被外源的復能劑復能被外源的復能劑復能 中中 毒毒 酶酶 去向去向 1-9011M2調控調控Ach釋放釋放 M M1 1 M M4 4-_人體內人體內ChE生成、貯存、功能部位及再生速度生成、貯存、功能部位及再生速度組組 織織 血血 液液 (神經、肌肉神經、肌肉) 紅血球紅血球 血漿血漿 性性

6、質質 真性真性 ChE(AChE) AChE(60%) 假性假性ChE(40%) 生成部位生成部位 神經胞體、肌細胞神經胞體、肌細胞 骨髓骨髓 肝臟內肝臟內 貯存部位貯存部位 神經元軸突、肌細胞神經元軸突、肌細胞 紅細胞內紅細胞內 肝臟內肝臟內 功能部位功能部位 突觸前、后膜突觸前、后膜 紅細胞膜紅細胞膜 血血 漿漿 再生速度再生速度 4 4 周周 66 天天 1-3 周周 第第 四四 節節有有 機機 磷磷 農農 藥藥 中中 毒毒 機機 理理與與 臨臨 床床 表表 現現一、中毒機理一、中毒機理二、臨床毒性表現二、臨床毒性表現（一）急性膽堿能危象（一）急性膽堿能危象 （Acute Choline

7、rgic CrisisAcute Cholinergic Crisis，ACCACC）ACCACC期中毒程度分度：期中毒程度分度： 1 1、輕度中毒：輕度毒蕈堿（、輕度中毒：輕度毒蕈堿（M M）樣癥狀、體征輕）樣癥狀、體征輕度中樞癥狀；度中樞癥狀； 2 2、中度中毒：輕度中毒癥狀、體癥加重肌顫；、中度中毒：輕度中毒癥狀、體癥加重肌顫； 3 3、重度中毒：中度中毒癥狀、體征加重神志改、重度中毒：中度中毒癥狀、體征加重神志改變；變；（二）中間綜合征（二）中間綜合征（ Intermediate syndrome,IMS ） 1、發生時間：中毒后、發生時間：中毒后2-4天；天； 2、癥狀、體征特點：神

8、志清楚，多組肌群，漸進性麻痹為主、癥狀、體征特點：神志清楚，多組肌群，漸進性麻痹為主由近端向遠端發展；以呼吸肌麻痹最具搶救意義。由近端向遠端發展；以呼吸肌麻痹最具搶救意義。 3、病理特點：第、病理特點：第和和對顱神經支配肌肉受累；屈對顱神經支配肌肉受累；屈頸肌、肢體近端肌肉及呼吸肌受累。頸肌、肢體近端肌肉及呼吸肌受累。 4、臨床表現：膽堿能癥狀消失，病人神清；睜眼困難、臨床表現：膽堿能癥狀消失，病人神清；睜眼困難、 眼眼球活動受限、吞咽發嗆，面肌呆板；抬頭困難、肩外展和曲髖困球活動受限、吞咽發嗆，面肌呆板；抬頭困難、肩外展和曲髖困難；呼吸困難，甚至停止等。檢查：與重癥難；呼吸困難，甚至停止等。

9、檢查：與重癥 肌無力類似；肌無力類似；AChE 低下。低下。（三）有機磷化合物致遲發性多神經病（三）有機磷化合物致遲發性多神經病（Organophosphate Induced Delayed polyneuropathy OPIDP） 1、發生時間：中毒癥狀消失、發生時間：中毒癥狀消失3-5周后周后 2、發病特點：發病突然；先累及感覺神經，后累及運動、發病特點：發病突然；先累及感覺神經，后累及運動神經；先下肢運端，后波及上肢；神經；先下肢運端，后波及上肢； 3、臨床表現：先趾、指端疼痛，逐漸向肢體近端發展；、臨床表現：先趾、指端疼痛，逐漸向肢體近端發展；疼痛加重到疼痛加重到2周后減輕，以后麻

10、木和痛覺喪失；運動障礙表現周后減輕，以后麻木和痛覺喪失；運動障礙表現為無力、共濟失調、垂足垂腕、腱反射消滅、肌萎縮等。為無力、共濟失調、垂足垂腕、腱反射消滅、肌萎縮等。 4、機理：、機理：OP抑制神經靶酯酶，引起神經脫髓鞘樣變。多抑制神經靶酯酶，引起神經脫髓鞘樣變。多在在1年內恢復。個別患者可能出現永久性不恢復。年內恢復。個別患者可能出現永久性不恢復。中間綜合征與中間綜合征與AOPP“反跳反跳”鑒別鑒別項項 目目 I M S 反反 跳跳 發病時間發病時間 中毒后中毒后 2-7 天天 中毒后中毒后 3 天內天內 臨床特征臨床特征 急性毒性癥狀消失，急性毒性癥狀消失， 急性毒性癥狀消失急性毒性癥狀

11、消失 突發肌無力、呼吸突發肌無力、呼吸 突發毒性癥狀、突發毒性癥狀、 肌麻痹肌麻痹 體征再現體征再現 神經肌電神經肌電 有改變有改變 無變化無變化 阿托品治療阿托品治療 無效或只起輔助作用無效或只起輔助作用 有效有效 恢復日期恢復日期 2-30 天天 1-6 天天 病病 因因 復能劑不足、阿托品過量復能劑不足、阿托品過量 洗消不徹底、抗毒藥不足洗消不徹底、抗毒藥不足 中間綜合征（中間綜合征（IMS）與有機磷致遲發）與有機磷致遲發多神經病（多神經病（OPIDP） 項項 目目 I M S OPIDP 發病日期發病日期 中毒后中毒后 27 天天 中毒后中毒后 23 周后周后 受累部位受累部位 肢體肌

12、肉肢體肌肉 近端遠端近端遠端 遠端近端遠端近端 頸部肌肉頸部肌肉 + 顱顱 神神 經經 + 呼呼 吸吸 肌肌 + 肌肌 電電 圖圖 對電刺激進行性遞減對電刺激進行性遞減 失神經電位失神經電位 恢恢 復復 期期 30 天天 12 周周 農藥品種農藥品種 樂果、倍硫磷、樂果、倍硫磷、DDVP 美曲磷酯、甲胺磷美曲磷酯、甲胺磷 第第 五五 節節有機磷農藥中毒的診斷和鑒別診斷有機磷農藥中毒的診斷和鑒別診斷一、診斷的重要依據一、診斷的重要依據1 接觸史：注意認真分析病人服毒意圖；接觸史：注意認真分析病人服毒意圖；2 典型中毒癥狀、體征典型中毒癥狀、體征1）瞳孔縮小瞳孔縮小； 2）大汗流涎大汗流涎； 3）

13、肌顫肌顫；4）消化道癥狀；）消化道癥狀； 5）呼吸困難；）呼吸困難； 6）神志改變；）神志改變； 前三項中，有二項同時存在，再加上后三項中前三項中，有二項同時存在，再加上后三項中 何一項，參考接觸史，診斷基本確立。何一項，參考接觸史，診斷基本確立。3 專項化驗；全血專項化驗；全血AChE測定。測定。 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 （一）需要鑒別的疾病：夏季的急性胃腸（一）需要鑒別的疾病：夏季的急性胃腸炎、食物中毒、傷風感冒、菊酯類農藥中毒、炎、食物中毒、傷風感冒、菊酯類農藥中毒、氨基甲酸酯類中毒、殺蟲脒中毒等。氨基甲酸酯類中毒、殺蟲脒中毒等。 （二）診斷依據（二）診斷依據 要牢牢掌握要牢牢掌握 1

14、 有機磷農藥中毒三大特征有機磷農藥中毒三大特征 瞳孔縮小、大汗流涎、肌顫瞳孔縮小、大汗流涎、肌顫 2 AChE活力抑制。活力抑制。第第 三三 章章 目前國內在急性有機農藥中目前國內在急性有機農藥中（AOPPAOPP）的救治中存在）的救治中存在 問題和產生原因問題和產生原因第第 一一 節節AOPPAOPP救治中，忽視復能劑，片面強調救治中，忽視復能劑，片面強調阿托品使用的現象，仍然存在阿托品使用的現象，仍然存在。一、臨床概況一、臨床概況二、復能劑與抗膽堿能藥的抗毒機理及其臨床意二、復能劑與抗膽堿能藥的抗毒機理及其臨床意（一）復能劑（一）復能劑 常見復能劑：常見復能劑： 1、氯、氯 磷磷 定（定（

15、PAM Cl） 2、甲磺磷定（、甲磺磷定（P2S，PAM甲磺酸鹽甲磺酸鹽） 3、碘解磷定（、碘解磷定（PAM I） 4、 雙雙 復復 磷（磷（LH6，DMO4） 5、 雙雙 解解 磷（磷（TMB4） 常見肟類復能劑性能比較常見肟類復能劑性能比較藥藥 品品 氯磷定氯磷定 碘解磷定碘解磷定 雙復磷雙復磷 雙解磷雙解磷 分分 子子 量量 172.6 264.1 359.2 446.2 含含 肟肟 量量 79.5 51.9 80.0 64.0 *毒毒 性性 11611 17959 12910 726.7 水溶解度水溶解度(%) 50 5 25 33 給藥方法給藥方法 Im. iv iv Im iv I

16、m.iv 透過血腦屏障透過血腦屏障 不易不易 不易不易 部分部分 不易不易 復能能力復能能力 + + + + 阿托品作用阿托品作用 + + + + 副作用副作用 + + + +(肝毒肝毒) * 小鼠小鼠 LD50(mgkg-1)ip 由上面示意圖聯想到由上面示意圖聯想到3個問題個問題 1、復能劑治本，一旦中毒酶復活，積聚、復能劑治本，一旦中毒酶復活，積聚ACh被水解，被水解，中毒癥狀、體征就會全消失。中毒癥狀、體征就會全消失。 2、復能劑用量要足、復能劑用量要足 因為復能中毒酶過程，是一個分因為復能中毒酶過程，是一個分子復能劑，對一個分子中毒酶的反應。子復能劑，對一個分子中毒酶的反應。 3、復

17、能劑用的要早、復能劑用的要早 要用在中毒酶要用在中毒酶“老化老化”之前，之前，“老化老化”后，中毒酶就不能復能了。后，中毒酶就不能復能了。（二）抗膽堿能藥：（二）抗膽堿能藥： 1 類型： 東莨菪堿、苯甲托品、開馬君東莨菪堿、苯甲托品、開馬君 中樞型中樞型 鹽酸苯環壬酯、鹽酸戊乙喹寧鹽酸苯環壬酯、鹽酸戊乙喹寧 阿托品、山莨菪堿阿托品、山莨菪堿 外周型外周型 樟柳堿、天仙子樟柳堿、天仙子 抗抗 膽膽 堿堿 能能 藥藥 由上面示意圖可以聯想：由上面示意圖可以聯想： 1、阿托品作用機理是與積聚、阿托品作用機理是與積聚ACh競爭競爭M受受體使中癥狀消失，是治體使中癥狀消失，是治“標標”藥。藥。 2、AC

18、hE不恢復活力，積聚不恢復活力，積聚ACh不會減少，不會減少，對對M-受體的過度激動就存在，阿托品用量一旦受體的過度激動就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒癥狀再現不足，就引起中毒癥狀再現。 3、阿托品撤不下來、阿托品撤不下來易阿托品中毒。易阿托品中毒。（三）阿托品過量中毒的危害（三）阿托品過量中毒的危害 1、低滲血癥注入過多不等滲液。、低滲血癥注入過多不等滲液。 2、影響治愈率：、影響治愈率：AOPP死亡中，有死亡中，有20-60%死于阿托品過量中毒。死于阿托品過量中毒。 3、阿托品過量中毒表現與、阿托品過量中毒表現與AOPP反跳區分不反跳區分不開。開。 4、導致外周呼吸肌麻痹、導致外周呼

19、吸肌麻痹(RMP)。 三、造成忽視復能劑、片面強調阿三、造成忽視復能劑、片面強調阿托品使用的原因：托品使用的原因： 1、碘解磷定（、碘解磷定（PAM. I）溶解度小，只能靜脈）溶解度小，只能靜脈給藥，給藥， 不適急救，促成濫用阿托品。不適急救，促成濫用阿托品。 2、阿托品宣傳過多，影響治療原則。、阿托品宣傳過多，影響治療原則。 3、醫療制度管理不合理，束縛救治進展。、醫療制度管理不合理，束縛救治進展。第第 二二 節節 不能很好地區別阿托品過量中毒不能很好地區別阿托品過量中毒與有機磷農藥與有機磷農藥 中毒毒性再現中毒毒性再現 一、臨一、臨 床床 概概 況況 二、有關阿托品化指征二、有關阿托品化指

20、征： 1、阿托品化表現：瞳孔擴大、皮干、口、阿托品化表現：瞳孔擴大、皮干、口干，顏面潮紅、肺干，顏面潮紅、肺啰啰音消失、心率增快等。音消失、心率增快等。 2、判斷注意：、判斷注意： 不可求全不可求全 區分適量和過量區分適量和過量 不是所有指標，都一成不變不是所有指標，都一成不變3、始終變化不大的指標、始終變化不大的指標 口干、皮干；口干、皮干； Bp、P、T偏高偏高4、易變化的指標、易變化的指標 瞳孔大小；瞳孔大小； 面紅；面紅； 肺肺啰啰音音 阿托品過量中毒與反跳鑒別阿托品過量中毒與反跳鑒別 阿托品中毒阿托品中毒 反反 跳跳 洗洗 胃胃 徹徹 底底 不不 徹徹 底底 用用 藥藥 史史 長時間

21、大量用阿托品史長時間大量用阿托品史 “阿”用量不足“阿”用量不足 復能劑足或不足復能劑足或不足; 復能劑不足復能劑不足 體體 征征 皮干、口干皮干、口干 大汗、流涎大汗、流涎 Bp、P、T 偏高偏高 Bp、P、T 偏低偏低 無肌顫無肌顫 可有肌顫可有肌顫 ACh 活動活動 正常或不正常正常或不正常 不正常不正常 時時 間間 中毒后中毒后 2-7 天天 多在多在 3 天內天內 參考鑒別點同時，考慮如下問題：參考鑒別點同時，考慮如下問題： 1 要對能否發生要對能否發生“反跳反跳”進行估計，估計時，進行估計，估計時，要依據：中毒程度、途徑、中毒量、清洗皮要依據：中毒程度、途徑、中毒量、清洗皮(胃胃)

22、情況、情況、抗毒用藥史及中毒后時間等。抗毒用藥史及中毒后時間等。 2 對發生阿托品中毒可能性的估計，除考慮以對發生阿托品中毒可能性的估計，除考慮以上情況，特別要注意用藥史。上情況，特別要注意用藥史。 四、產生原因四、產生原因 1. 片面強調阿托品片面強調阿托品 2. 對阿托品化易變化指標認識不足對阿托品化易變化指標認識不足 3. 對阿托品過量毒副作用有忽視，例如心衰可對阿托品過量毒副作用有忽視，例如心衰可致肺濕致肺濕啰啰音音，低血壓致面色改變，低血壓致面色改變 4. 對農藥代謝了解不足，特別是一般排出時間對農藥代謝了解不足，特別是一般排出時間 5. 客觀原因：不合理的醫療管理客觀原因：不合理的

23、醫療管理第第 三三 節節 對所謂對所謂A A“第二死亡高峰第二死亡高峰”本本質質認識不足，處理不利認識不足，處理不利 一、臨床概況一、臨床概況“第二死亡高峰第二死亡高峰”多數為多數為“中間綜合征中間綜合征” 二、二、Aopp的的“中間綜合征中間綜合征”臨床表現（詳見第一臨床表現（詳見第一章）章）主要特征：主要特征： 急性膽堿能中毒表現消失、急性膽堿能中毒表現消失、 神志清醒、阿托品化狀態神志清醒、阿托品化狀態 多組肌群無力。多組肌群無力。 *突然呼吸困難突然呼吸困難停止停止 AChE活力大多數低下活力大多數低下 三、三、AOPP 呼吸衰竭形成原因呼吸衰竭形成原因 中樞性中樞性 呼吸中樞受抑制、

24、無呼吸沖動傳呼吸中樞受抑制、無呼吸沖動傳到到 導到外周呼吸肌導到外周呼吸肌 外周性外周性 1 外周呼吸肌麻痹外周呼吸肌麻痹 2 氣道阻塞：支氣管平滑肌收縮氣道阻塞：支氣管平滑肌收縮 支氣管分泌物增多支氣管分泌物增多 有有 機機 磷磷 呼呼 衰衰 四、產生對四、產生對AOPP“第二死亡高峰第二死亡高峰”處理不利原因處理不利原因 1、對、對AOPP的的“中間綜合征中間綜合征”認識不足認識不足 2、對、對IMS產生原因和對策不清楚產生原因和對策不清楚第第 四四 節節 氯磷定替代碘解磷已成事在必行氯磷定替代碘解磷已成事在必行一、臨床概況一、臨床概況 我國我國1968年始用年始用PAMI，但它只能靜脈給

25、，但它只能靜脈給藥，急救時不方便；影響救治；國外早已淘汰。藥，急救時不方便；影響救治；國外早已淘汰。二、用氯磷定替代碘解磷定理由二、用氯磷定替代碘解磷定理由1. 碘解磷定使用不便，促使了阿托品的濫用。碘解磷定使用不便，促使了阿托品的濫用。2. 氯磷定優于碘解磷定：氯磷定優于碘解磷定： 1）效價好；）效價好； 2）可肌注，使用方便；）可肌注，使用方便； 3）毒副作用小）毒副作用小3. 目前國外早已不用碘磷定。目前國外早已不用碘磷定。第第 四四 章章 急救治療與對策急救治療與對策 第第 一一 節節 急性有機磷農藥中毒（急性有機磷農藥中毒（AOPPAOPP） 急急 救救 原原 則則一、一經確診，立即

26、給足抗毒藥一、一經確診，立即給足抗毒藥 二、防止毒物再繼二、防止毒物再繼 、脫離現場、脫離現場 、徹底洗消（皮膚、胃）、徹底洗消（皮膚、胃） 三、維持呼吸循環三、維持呼吸循環 四、支持療法四、支持療法 第第 二二 節節對對AOPPAOPP救治所存問題的對策救治所存問題的對策 一、一、AOPPAOPP所致外周呼吸肌麻痹治療方案所致外周呼吸肌麻痹治療方案 1、有效攜氧人工通氣、有效攜氧人工通氣 凡出現嚴重紫紺、凡出現嚴重紫紺、呼吸達呼吸達30-35次次/分，有輔助肌參與呼吸運動，呼分，有輔助肌參與呼吸運動，呼吸運動不協調，甚至伴有淺昏迷等項中吸運動不協調，甚至伴有淺昏迷等項中1-2項，應項，應立即

27、給予氣管插管，采用各種人工通氣方式，維立即給予氣管插管，采用各種人工通氣方式，維持呼吸直至自主呼吸出現并能維持。注意保持氣持呼吸直至自主呼吸出現并能維持。注意保持氣道通暢。道通暢。 2 2、給予突擊量氯磷定（、給予突擊量氯磷定（PAMPAMClCl） 從人工通氣始給予從人工通氣始給予PAM. Cl。給。給PAM.Cl的的第一個第一個24小時給小時給10克左右，并按以下順序給予：克左右，并按以下順序給予： 1克克/次，次，im或或iv（慢（慢8-10分中注完），分中注完），q1h3，接著，接著q2 h3，以后以后q4 h，直到直到24 h。24h后，后，q4 h2-3天，為一個療程，以后按病情天

28、，為一個療程，以后按病情而定，打與不打。而定，打與不打。 3 3、RMPRMP期間阿托品用法期間阿托品用法 必要時給必要時給13毫克毫克im或或iv。以對癥治療為目的，。以對癥治療為目的，例如出現多汗、氣管分泌物增多；在無心衰前提下，例如出現多汗、氣管分泌物增多；在無心衰前提下，心率、血壓分別低于心率、血壓分別低于80次次/分和分和110/70 mmHg等，可等，可以臨時給少量阿托品，必要時還可重復。以臨時給少量阿托品，必要時還可重復。 4 4、肝太樂等保肝、護肝藥的應用、肝太樂等保肝、護肝藥的應用 肝太樂肝太樂0.5克克/次次 靜點靜點2次次/日日5 5、輔助療輔助療法法 Vitc 2 gV

29、itc 2 g靜點靜點2 2次次/ /日；速尿日；速尿20-40 mg/20-40 mg/次，次，q6-q6-12h im12h im或或iviv；昏迷者，甘露醇；昏迷者，甘露醇200 mg/200 mg/次，靜點，次，靜點，2-32-3次次/ /日；必要時給地塞米松日；必要時給地塞米松10 mg/10 mg/次次 ，q6 hq6 h靜點；適靜點；適當的能量合劑、納絡酮等。當的能量合劑、納絡酮等。 對重度中毒者，早期可以給對重度中毒者，早期可以給200-400 ml200-400 ml全血。全血。注意事項：注意事項： 1 1、需在人工通氣下，給予突擊量、需在人工通氣下，給予突擊量PAM PAM

30、 Cl Cl，用時可靈活，用時可靈活掌握，但開始時，一定達到突擊量。掌握，但開始時，一定達到突擊量。 2 2、PAM PAM Cl Cl給予后不能立即阻止給予后不能立即阻止RMPRMP形成和發展。形成和發展。 3 3、依據國情，目前采用北京四環藥廠的、依據國情，目前采用北京四環藥廠的PAM PAM Cl Cl水針劑水針劑（500 mg/2 ml500 mg/2 ml）為好；（北京舒泰神藥業有限公司，更穩定，為好；（北京舒泰神藥業有限公司，更穩定，更濃縮，更濃縮，1g/2 ml1g/2 ml的粉針劑的粉針劑PAM PAM Cl Cl，即將上市，即將上市）；如一時無）；如一時無PAM PAM Cl

31、 Cl，可暫用，可暫用PAM.IPAM.I替代（替代（PAM PAM I I：PAM PAM Cl=1.5 Cl=1.5：1 1）二、方案創新點和初步臨床觀察二、方案創新點和初步臨床觀察（一）創新點（一）創新點 1 1、首次將肟類復能劑的直接對抗、首次將肟類復能劑的直接對抗RMPRMP作用系統用在作用系統用在臨床上，打破臨床上，打破AOPPAOPP呼衰時，禁用復能劑的傳統提法呼衰時，禁用復能劑的傳統提法 2 2、制定明確的措施方案，重用了、制定明確的措施方案，重用了PAM PAM Cl Cl，肝太樂、，肝太樂、 突破了國內外單一機械通氣治療方案突破了國內外單一機械通氣治療方案（二）療效（二）療

32、效 據本單位和協作單位發表的文獻統計據本單位和協作單位發表的文獻統計 AoppAopp所致外周所致外周RMPRMP的的死亡率由死亡率由34.1%34.1%（n=293n=293），），下降下降到到16.1% 16.1% （n=230n=230），），P0.01P0.01 典型病例：孫典型病例：孫，男，河北，男，河北縣人，縣人，19961996年年7 7月月3131日日3:303:30，酒后口服久效磷約，酒后口服久效磷約100100毫升，半小時后于本鄉衛生院洗胃、毫升，半小時后于本鄉衛生院洗胃、當時面色蒼白、肌顫、雙肺濕當時面色蒼白、肌顫、雙肺濕啰音啰音、昏迷。經阿托品（共約、昏迷。經阿托品（共

33、約800mg800mg）PAM PAM I I（5 5克克）搶救，出現過燥動，譫語。）搶救，出現過燥動，譫語。1010小時后，小時后，清醒、但主訴胸悶、氣短。中毒后清醒、但主訴胸悶、氣短。中毒后2020小時，胸悶加重，故轉本小時，胸悶加重，故轉本院。查：神清、瞳孔院。查：神清、瞳孔7 mm7 mm、Bp130/80 mmHgBp130/80 mmHg、P94P94次次/ /分，分，R31R31次次/ /分，面稍紅、皮干、雙肺清。全血分，面稍紅、皮干、雙肺清。全血AChEAChE活力。經維持阿托活力。經維持阿托品治療，吸氧等，不見好轉，并品治療，吸氧等，不見好轉，并3131小時后，呼吸停止。立即

34、給小時后，呼吸停止。立即給予人工通氣，上突擊予人工通氣，上突擊PAM PAM Cl Cl療法。上述措施療法。上述措施1212小時后出現自主小時后出現自主呼吸；呼吸；3737小時后拔管、觀察小時后拔管、觀察2 2天天AChEAChE活力穩定在活力穩定在60-70%60-70%，于第八，于第八天全愈出院。天全愈出院。三、對外周三、對外周RMP的確認的確認四、四、PAMPAMClCl治療治療AOPPAOPP致外周致外周RMPRMP依據依據 肟類復能劑有直接對抗肟類復能劑有直接對抗AOPPAOPP致外周致外周RMPRMP作用作用 1 1、支持實驗：、支持實驗：1 1）Grob(1958)Grob(19

35、58)用電生理實驗證明了此用電生理實驗證明了此點，但是，機理不清；點，但是，機理不清；2 2）俄羅斯一位作者：外周作用的復）俄羅斯一位作者：外周作用的復能劑對有機磷能劑對有機磷RMPRMP預防有特別重要意義，也能改善肌無力；預防有特別重要意義，也能改善肌無力；3 3）Karallidde(1989)Karallidde(1989)：對：對IMSIMS，應用，應用PAPA類藥。類藥。1 1克克/ /次，次，TidTid直到直到“脫機脫機”；4 4）Besser(1995)Besser(1995)用測肌電觀察到，中用測肌電觀察到，中毒毒1212小時，給雙復磷，神經肌肉傳遞明顯改善，而血小時，給雙復

36、磷，神經肌肉傳遞明顯改善，而血AChEAChE活力無改善，表明有直接作用。活力無改善，表明有直接作用。5 5）王漢斌，邱澤武）王漢斌，邱澤武（1999-20001999-2000）：在離體和整體實驗都證實了肟類藥直接作）：在離體和整體實驗都證實了肟類藥直接作用。用。 2 2、肟類復能劑對、肟類復能劑對AOPPAOPP致致RMPRMP直接對抗機理：直接對抗機理： 1）Avaliere(1998)發現，發現，PAM Cl可以減少有機磷農可以減少有機磷農藥引起的膈肌纖維壞死，即對膈肌起到了直接保護作用，藥引起的膈肌纖維壞死，即對膈肌起到了直接保護作用，(目前本實驗室基本證實了此結果目前本實驗室基本證

37、實了此結果)； 2）關里（）關里（2003）在大鼠離體膈肌標本上，證實了：）在大鼠離體膈肌標本上，證實了：肟類藥，可減少箭毒對膈肌收縮的抑制，并有很好的量效肟類藥，可減少箭毒對膈肌收縮的抑制，并有很好的量效關系，表明肟類藥可以直接作用肌肉關系，表明肟類藥可以直接作用肌肉N-AChR； 3）Pannbacker RG等（等（2003）研究發現）研究發現PAM Cl l在在突觸間隙有擬突觸間隙有擬AChEAChE樣作用，本實驗室也重復出了此結果。樣作用，本實驗室也重復出了此結果。五、AOPP 所致外周性 RMP 機理和預防 1.OP+AChE ACh 積聚 N-AChR 脫敏 過度頻繁激動 N-A

38、ChR RMP 突觸后持續去極化 2. OP 農藥本身 農藥有機溶劑(苯、甲苯) 3.大量長時間使用阿托品： 膈肌阻斷 RMP 預防：盡早、足量使用復能劑、并給予一定量維持；應用保肝護肝藥。合理應用阿托品 OPAChE 對膈肌損傷對膈肌損傷 RMP 六、六、突擊量突擊量PAM.ClPAM.Cl的有效性和安全性的有效性和安全性 1、文獻資料：、文獻資料： 1）Sundwall(1961)：貓血藥濃度：貓血藥濃度4 mg/L為為最小有效血濃最小有效血濃度，并延用到人度，并延用到人； 2）H0llad(1972)：PAM.Cl 500 mg. im 5 min可達可達4 mg/L； 3）Voivod

39、ic(1994)：PAM.Cl 1克克/次次 im是安全的，并可是安全的，并可間間 隔隔1-2h重復；還有認為重復；還有認為PAM.Cl 1-2克克iv 500 mg/min 血清、血清、RBC的的ChE不受影響；不受影響； 4）PAM.Cl日最大量日最大量12克克 2、評估：、評估：方案一日總注射量、一次用量間隔時間，達血方案一日總注射量、一次用量間隔時間，達血濃度符合文獻、安全、有效。濃度符合文獻、安全、有效。七、方案使用時機七、方案使用時機 、 用在膽堿能危象期(ACC)所發生的呼衰 ACC 呼衰 中樞抑制 外周 RMP N-R 脫敏 持續去極化 呼吸肌損傷 ACh 積聚 保護 ? 中毒

40、酶 復能 阿托品 PAMCl 2.用在中間（肌無力）綜合征期所發生的用在中間（肌無力）綜合征期所發生的 RMP IMS 期外周期外周 RMP N-R 離子孔道離子孔道 N-R 持續性去極化持續性去極化 呼吸肌損傷呼吸肌損傷 阻阻 斷斷 脫敏脫敏 ACh 積聚積聚 阿托品過量阿托品過量 ? 保護保護 中毒酶中毒酶(老化老化) 必要時給少量 PAMCl 八、結語八、結語 由于由于AOPP救治不當及新農藥品種的出現，近年救治不當及新農藥品種的出現，近年外周外周RMP病人有所增加，死亡率很高。目前國內外病人有所增加，死亡率很高。目前國內外仍以單一人工通氣為了主要救治措施，耗時費力。仍以單一人工通氣為了

41、主要救治措施，耗時費力。經研究和依據國情，啟用經研究和依據國情，啟用PAM.Cl對肌麻痹的直接對對肌麻痹的直接對抗作用，配合阿托品的合理使用等措施，擬定了治抗作用，配合阿托品的合理使用等措施，擬定了治療療AOPP所致所致RMP方案。經過方案。經過3年多全國臨床試行，年多全國臨床試行，得到了臨床上認可，故已納入衛生部第二輪面向基得到了臨床上認可，故已納入衛生部第二輪面向基層推廣的層推廣的“十年百項十年百項”計劃，望全國同仁們一起攜計劃，望全國同仁們一起攜手辦好此事。手辦好此事。第第 三三 節節 阿托品過量中毒的治療 一、概況：確認阿托品中毒后，在處理一、概況：確認阿托品中毒后，在處理時存在如下問

42、題：時存在如下問題： 1、對已形成阿托品依賴的病人，不敢減量；、對已形成阿托品依賴的病人，不敢減量； 2、停下阿托品怕、停下阿托品怕“反跳反跳”。二、二、阿托品過量中毒治療措施阿托品過量中毒治療措施 1 1、停止阿托品長期醫囑，改為必要時、停止阿托品長期醫囑，改為必要時1-3 1-3 mg.iMmg.iM或或iViV； 2 2、PAMPAMClCl：1 1克克/ /次次im q2 him q2 h3 3，以后，以后q6hq6h直到直到24h24h；第二日；第二日q6hq6h2 2天，以后視情況而定。此措施天，以后視情況而定。此措施對對AChEAChE活力低下者，尤為重要；活力低下者，尤為重要；

43、 3 3、加強輸液，促進排泄、加強輸液，促進排泄 4 4、燥動嚴重者，給、燥動嚴重者，給 5-10 mg5-10 mg安定安定iMiM即可。即可。注意事項注意事項 不用擬膽堿藥（毛果蕓香堿）或可逆性不用擬膽堿藥（毛果蕓香堿）或可逆性ChEChE抑制劑（毒扁豆堿、新斯的明等）。因為抑制劑（毒扁豆堿、新斯的明等）。因為AOPPAOPP后后M M受體處于對激動劑敏感狀態。受體處于對激動劑敏感狀態。 第第 四四 節節急性有機磷農藥中毒現代急救急性有機磷農藥中毒現代急救一、院前急救一、院前急救 1、停止農藥繼續進入體內；、停止農藥繼續進入體內； 2、診斷一經確定，立即給足抗毒藥急救、診斷一經確定，立即給

44、足抗毒藥急救iM； 3、維持呼吸循環；、維持呼吸循環； 4、要有記錄：含病情變化、措施，用藥種類：、要有記錄：含病情變化、措施，用藥種類：劑量，特別是是否已用過安定類藥。劑量，特別是是否已用過安定類藥。二、二、院后救治院后救治（一）診斷或重新鑒定是否（一）診斷或重新鑒定是否AOPPAOPP及程度及程度 1、對未經院前急救者，進行首次診斷；、對未經院前急救者，進行首次診斷； 2、對已經院前急救者，要了解：中毒史、初始、對已經院前急救者，要了解：中毒史、初始癥癥 狀、體征、中毒程度、用藥史和病情改變、重新狀、體征、中毒程度、用藥史和病情改變、重新復核診斷；復核診斷； 3、綜合判斷確診后，立即首次用

45、藥或重復用藥。、綜合判斷確診后，立即首次用藥或重復用藥。（二）清洗皮膚（二）清洗皮膚和胃中殘留農藥和胃中殘留農藥 1、脫去污染的全部衣服（含內衣）清洗全身、脫去污染的全部衣服（含內衣）清洗全身 2、洗胃、洗胃 注意如下：注意如下： 1）對清醒者先探吐）對清醒者先探吐 2）昏迷）昏迷 較深、呼吸不好、暫不洗胃，一旦呼吸穩定較深、呼吸不好、暫不洗胃，一旦呼吸穩定就立即洗就立即洗 3）一般溫清水或活性炭水即可）一般溫清水或活性炭水即可 4）注意出入量，每次注）注意出入量，每次注300-400毫升為宜，總量毫升為宜，總量2- 3萬毫升萬毫升 5）重者：可保留）重者：可保留24 h胃管胃管（三）抗毒療法

46、（三）抗毒療法 1、抗毒藥應用原則：、抗毒藥應用原則： 1）盡早盡早、足量足量給予首量給予首量； 2）以復能劑為主以復能劑為主，阿托品抗膽堿藥為輔阿托品抗膽堿藥為輔，急救時兼，急救時兼用；用； 3）病人清醒后病人清醒后，不用復方不用復方，用單藥重復治療；，用單藥重復治療； 4）根據病情重復根據病情重復：阿托品類藥，要在觀察中給藥，：阿托品類藥，要在觀察中給藥， 不下長期醫囑；復能劑可維持用藥，保持一段時間不下長期醫囑；復能劑可維持用藥，保持一段時間 的血藥濃度；的血藥濃度； 5）全血）全血AChE活力活力穩定在穩定在50-60%可試停阿托品觀察。可試停阿托品觀察。阿托品伍用阿托品伍用PAMPA

47、MCICI用量用法用量用法中毒中毒程度程度阿托品阿托品 (mg)PAM CI (g)首量首量重復重復維持量維持量*首量首量重復重復間隔時間間隔時間*輕輕2-4首量首量0.5-1.00.5-11.0Q1h1q4h2d中中5-10首量首量1.0-2.01.0-21.0Q1h2q4h3d重重10-20首量首量2.0-3.02.0-31.0Q1h3q4h3d注：注：1）*維持阿托品化維持阿托品化24-48h，不定時間給藥；，不定時間給藥；2）*表中間隔時間是用在表中間隔時間是用在口服中毒，經皮中毒者，視肌顫、口服中毒，經皮中毒者，視肌顫、AChE活力定；活力定；3）低限制量適應于經皮）低限制量適應于經

48、皮中毒，高限量適于口服中毒者；中毒，高限量適于口服中毒者；4）iM或或iV（8-10分鐘推定）。分鐘推定）。阿托品伍用阿托品伍用PAM PAM Cl Cl兒童用量兒童用量 阿托品阿托品(mg/kg) PAMC（mg/kg） 首量首量 0.1 20-40 重復量重復量* 0.05 （間隔（間隔 10-3 分）分） 10-20 （間隔間隔1-2h） 維持量維持量 0.02-0.05 （臨時給）（臨時給） 參考參考 Furtodo：eMedicice Journal 2001, 2(9). *重復到阿托品化，再維持重復到阿托品化，再維持 （四）維持呼吸、循環（四）維持呼吸、循環（五）綜合治療（五）綜合治療 特別提及如下幾點：特別提及如下幾點： 1、注意保肝、針對農藥中溶劑苯、甲苯等建、注意保肝、針對農藥中溶劑苯、甲苯等建議在議在AOPP救治中，常規給予肝太樂等藥救治中，常規給予肝太樂等藥 2、維生素、維生素B1可延緩可延緩PAM. Cl由腎排出由腎排出 3、服毒量大者，救治初期，可以輸入、服毒量大者，救治初期，可以輸入400 ml新鮮血，目的在于讓血中新鮮血，目的在于讓血中ChE與血中游離農藥結合，與血中游離農藥結合，阻止農藥到靶部位去危