1、親子關(guān)系聲明嬰兒姓名性別是母親姓名與父親姓名 親生母親姓名出生 年 月國(guó)籍民族母親有效身份證件類別身份證件號(hào)碼現(xiàn)居住地聯(lián)系電話父親姓名出生年 月國(guó)籍民族父親有效身份證件類別身份證件號(hào)碼現(xiàn)居住地聯(lián)系電話:嬰兒出生時(shí)間：年月日時(shí)出生地點(diǎn)：省縣鄉(xiāng)村由（接生人員）接生，與嬰兒關(guān)系因 原因，未在醫(yī)院出生。出生時(shí)嬰兒狀況1、好2、一般3、差以上情況若不屬實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。母親簽名 日期父親簽名 日期（或監(jiān)護(hù)人簽名 日期）證明人簽名 日期證明人與嬰兒關(guān)系2辦理出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書委托人姓名（新生兒母親）： 有效身份證件類型： 有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話：受委托人姓名：性別：有效身份證件類型： 有效身份證

2、件號(hào)碼： 聯(lián)系電話：委托人于 年 月 日在 （新生兒出生地點(diǎn)）分娩。 特授權(quán)委托（受委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的出 生醫(yī)學(xué)證明。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人 均予以承認(rèn)。委托期限從一年 月 日起至一年 月 日止。委托人簽字： 受委托人簽字： 年 月日年 月日安龍縣出生醫(yī)學(xué)證明換發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)新生兒姓名新生兒性別新生兒母親信息姓名有效身份證件類型有效身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話申請(qǐng)換發(fā)原因原證正、副頁(yè)交回情況止頁(yè)口止頁(yè)和副頁(yè)口領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料換發(fā)后出生醫(yī)學(xué)證明存 根、原證的正頁(yè)或正副頁(yè)及相 關(guān)材料粘貼處1 .新生兒父母的書面申請(qǐng)（）2 .原簽發(fā)機(jī)

3、構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件（）3 .新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件（）4 .領(lǐng)證人的與效身份證件原件和復(fù)印件（）5 .其他領(lǐng)證 人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提父，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)，并 承擔(dān) 相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年 月日原證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)原因新生兒姓名新生兒性別新生兒母親信息姓名有效身份證件類型有效身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話辦理戶口登記情況口已辦理戶口登記未辦理戶口登記領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料出生醫(yī)學(xué)證明存根粘 貼處1 .新生兒父母的書面申請(qǐng)（）2 .原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件（）3 .新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件（）4

4、.領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復(fù)印件（）5 .新生兒父母戶口登記簿原件和復(fù)印件（）6 .其他領(lǐng)證 人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提父，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)，并 承擔(dān) 相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年 月日6安龍縣出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表分 娩 信 息產(chǎn)婦姓名住院病歷號(hào)接生單位新生兒性別出生日期年 月日 時(shí) 分出生地省市縣（區(qū)） 鄉(xiāng)出生孕周周出生情況平產(chǎn)難產(chǎn)剖宮產(chǎn)新篩情況未采已采健康狀況良好一般差體重克（g）身 長(zhǎng)公分（cm）以上內(nèi)容由接生人員填與，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)。接生人員簽字：填表日期：年月日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息出生醫(yī)學(xué)證明存根粘貼處新生兒姓名母 親 信 息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話父 親 信 息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話家庭住址領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填與，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相 應(yīng)法 律責(zé)任。出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不 J應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日領(lǐng)證人聯(lián)系電話：注:1填寫出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表時(shí)，需提供新生兒父母有效身份證件原