1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦悄壳巴{人類健康、最常見的 后天性心臟病；在中國，其發病率自 20 世紀 80 年代以來呈明顯上升趨勢。20 世紀 30 年代，人們就嘗試用外科手術方法來治療冠心病，但效果不明顯。自 1966 年 Kolessov 用乳內動脈，其后 Favaloro 等用大隱靜脈，跨過嚴重狹窄的冠狀動脈病變部位，將其吻合到管腔尚好的遠端冠狀動脈上，即冠狀動脈旁路移植術（ CABG ，或稱冠狀動脈搭橋術）取得成功以來，冠狀動脈外科取得了重大進展。40 多年的臨床實踐證明，冠狀動脈旁路移植術能有效地緩解患者心絞痛，改善心肌供血，避免心肌梗塞的發生，提高生活質量和延長壽命，并且手

2、術并發癥和死亡率都很低，是一種公認安全有效的治療方法。1974 年，郭加強教授完成了中國第一例冠狀動脈旁路移植術。近年來，隨著外科手術條件的改善和手術技術的提高， 以及麻醉和體外循環技術的改進，冠狀動脈搭橋術已成為常見的心臟外科手術，也是患者愿意接受的一種常規心臟外科手術。在我國每年完成的各類心臟外科手術中，冠狀動脈旁路移植術的病例數已經上升至第一位，同時，還有更多的病人接受了經皮腔內冠狀動脈成形術（ PTCA ）和支架植入術。由于我國各地醫院發展不均衡，條件和技術水平各異，致使冠狀動脈外科以及其它相關技術的應用和發展受到不同程度的限制和影響， 制訂符合我國國情的技術指南非常必要， 國家科技攻

3、關計劃的實施為這一舉措奠定了基礎。第一節 冠狀動脈旁路移植術的適應癥、禁忌癥和危險因素一、手術適應癥1. 藥物治療不能緩解或頻發的心絞痛患者。2. 冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴重三支病變的患者。 這些患者如不及時手術可能發生猝死，每年死亡率在10%15%。左主干狹窄50%以上的患者 4 年生存率為 60% ，手術治療可使其提高到 90% ，而且心功能得到明顯改善。前降支或回旋支近端狹窄 >50% 者應予手術。冠狀動脈旁路移植術對伴有嚴重右冠狀動脈病變、 狹窄程度在75% 以上、 心功能不全的患者更有好處。對有12支病變，狹窄嚴重或在重要位置不能進行介入治療的患者，即使心絞痛癥狀不明顯

4、，但如合并左心功能不全、射血分數（ EF ） <50% ，也應手術治療。3. 介入性治療（ PTCA 和支架）失敗或CABG 術后發生再狹窄的患者。4. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴重關閉不全的患者，應急診手術或在全身情況穩定后再手術。5. 室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術。 陳舊性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在電生理檢查后可考慮行心內膜切除術；由于陳舊心梗范圍大，引起心臟擴大，心功能不全，即使未形成明確室壁瘤，也可在搭橋同時行左室成形術。6. 陳舊性較大面積心梗但無心絞痛癥狀或左心功能不全、 EF<40% 的患者， 應行心肌核素和超

5、聲心動圖檢查， 通過心肌存活試驗判定是否需要手術。如有較多的存活心肌，手術后心功能有望得到改善，也應手術治療。7. 不穩定型或變異型心絞痛，冠狀動脈三支病變明確， 經積極內科治療癥狀不能緩解，伴心電圖缺血改變或心肌酶學變化，提示心肌缺血未能改善或心內膜下心肌梗死的患者， 應行急診手術。 心肌梗塞發生6 小時內亦應爭取手術。二、手術禁忌癥和危險因素冠狀動脈彌漫性病變，且以遠端冠狀動脈損傷為主，陳舊性大面積心肌梗塞，同位素及超聲心動圖檢查無存活心肌，手術對改善心功能幫助不大。心臟擴大顯著、心胸比 >0.75、射血分數<20%、左室舒張末徑>70mm 、重度肺動脈高壓、右心衰竭或嚴

6、重肝、腎功能不全的患者，應為手術禁忌。冠狀動脈旁路移植術的相關危險因素比較復雜，很大程度上決定于手術技術水平、圍手術期處理是否合適以及手術適應癥的掌握是否妥當。根據課題組數據庫資料，年齡>70 歲、體重 >90kg 、女性（特別是身高<160cm ）、陳舊心?；蚍磸托墓?、 射血分數 <20% 、 心臟擴大 （左室舒張末徑>70mm ） 、手術時間（包括體外循環和升主動脈阻斷時間）長、肺動脈高壓、術前血流動力學不穩定、急診手術或再手術、大量輸血、血管病變廣泛、遠端血管條件差、術前呼吸及腎功能受損、合并高血壓或糖尿病、外科醫師及有關人員經驗不夠，均可能使手術死亡率增高

7、。第二節 冠狀動脈旁路移植術麻醉和體外循環處理原則一、冠狀動脈旁路移植術麻醉處理原則冠狀動脈旁路移植術麻醉及圍術期血流動力學管理的原則為：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠心病病人的冠狀動脈儲備能力低，氧耗增加時難以保證有足夠血流量而發生心肌缺血， 因此欲維持心肌氧的供需平衡，必須做到：1 . 降低心肌耗氧量通過降低心肌收縮力、心室壁張力、心率等因素降低心肌氧耗。圍術期維持穩定的心率在6080次/分，可避免加重心肌缺血。動脈血壓對心肌氧的供、耗平衡起雙重作用。血壓升高增加氧耗，但同時也增加冠脈的灌注壓力，從而增加心肌的血供。術中、術后血壓的波動對心肌氧的供、耗平衡極為不利，圍術期應維持

8、血壓穩定，維持 110/60130/80mmHg （參考基礎血壓）。心肌收縮力對確保心排血量至關重要，但對術前無心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，適度地抑制心肌的收縮力則明顯有利于維持心肌氧的供、需平衡。2 避免減少對心肌供血和供氧心肌的氧供取決于冠狀動脈的血流量及氧含量，冠狀動脈的血流量取決于冠狀動脈灌注壓及心室舒張時間。冠心病病人由于冠狀動脈狹窄或堵塞，其自動調節壓力范圍的下限大幅上揚，故圍術期的血壓應維持在略高水平（ 130/80mmHg ），尤其對合并高血壓者更應如此。由于冠脈灌注主要發生在舒張期， 故舒張期時間的長短是決定心肌血流量的另一決定性因素。 因此，圍術期避免心率增快不僅可降低

9、心肌的氧耗， 而且對確保心肌的血流灌注也至關重要。心肌的氧供不僅取決于心肌的血流量，而且與動脈血液的氧含量密切相關，因此，在維持足夠血容量的同時，必須注意血紅蛋白的含量。即使無心肌缺血的老年患者對失血的耐受性也較差 ,此時應維持血色素 >10g/dl 。3 重視麻醉前用藥及麻醉誘導一般情況下，病人服用的鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑在術前不應停用，并應根據術前心絞痛的性質、控制程度以及心率、血壓的變化來調整這兩類藥物的劑量。麻醉誘導要緩慢，并備齊急救用藥如苯腎上腺素等，血壓一旦降低應積極處理。4 保持麻醉維持過程中的循環穩定血壓和心率不應隨著手術刺激的強弱而上下波動。任何正性肌力藥物均增加心

10、肌耗氧，應用正性肌力藥物的指征為：肺毛細血管楔壓（PCWP） >16mmHg ， 平均動脈壓（MAP） <70mmHg 或收縮壓 <90mmHg ，心排量（CO） <2.0 L/min或心臟指數（CI） <1.2 L/min/m2,靜脈血氧飽和度（ SvO2 ） < 65 。正性肌力藥物可選用多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素等。5 麻醉的維持在保證足夠麻醉深度的同時，應維持相對平穩的血壓和較慢的心率。維持適當容量，以避免左室舒張末壓升高，血管活性藥物如苯腎上腺素的使用可增加外周阻力，保持血壓穩定，聯合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧的供、需平衡。硝酸甘油不僅有效

11、地降低肺動脈壓和 PCWP ， 增加到一定劑量時還可降低血壓，其安全性和副作用均優于硝普鈉，但使用過程中必須注意硝酸甘油易發生耐受性，而且隨著病員年齡的增加，效力也逐漸減弱。硝普鈉應慎重使用。B阻滯劑對冠心病病人有作用。超短效、具有選擇性 ”受體阻滯作用的艾司洛爾 （esmolol） ，即使在心功能中度下降時亦安全有效。美托洛爾（metprolol）也是選擇性（3 1受體阻滯劑，但消除半衰期為3.7h ,明顯長于艾司洛爾，使用時須注意蓄積作用。鈣通道阻滯劑可擴張冠狀動脈，防止冠脈痙攣，增加冠脈血流，改善心肌缺血，以地爾硫卓為首選，因其在擴張冠狀動脈的同時，對心肌收縮力的抑制作用不明顯，并可減慢

12、房室傳導，降低心率。6 非體外循環手術的麻醉： 非體外循環下行CABG 手術數量逐年增多，有很多有利因素。術中麻醉配合非常重要，特別在術者搬動心臟、改變體位時要密切注視患者心率、 血壓和心電圖的變化， 根據不同情況做出相應處理。二、體外循環管理原則1 動脈灌注體外循環并行開始，應防止動脈壓波動較大。要控制靜脈血流，不使心臟過空，防止心肌過早室顫。動脈灌注流量應根據動脈灌注壓(平均壓在6080mmHg )、體溫及動靜脈血氧飽和度而調整，一般維持在 1.8-2.6L/m2/min 。冠心病患者多為中老年人，高血壓、糖尿病常見，血管彈性差，腦血流自主調節功能低，而且往往伴有周圍動脈病變，頸動脈狹窄約

13、占 5.6 % ，這類患者體外循環后易發生神經系統損害，因此體外循環中需維持灌注壓在70mmHg 以上。低血壓的處理：首先維持足夠的灌注流量，保證重要器官的灌注；如考慮有過敏因素，應及時抗過敏處理，若無回升，可適當使用阿拉明或苯腎上腺素等血管收縮藥，增加血管張力。體外循環的中、晚期平均動脈壓逐漸升高，主要原因有：麻醉變淺，應激反應增強，外周血管阻力增加；體內兒茶酚胺分泌增多；氧分壓過高或二氧化碳分壓過低。高血壓的危害在于：外周血管阻力增加導致微循環灌注不足，組織器官缺氧，酸性代謝產物增加，同時心臟后負荷增加，加重心肌做功與氧耗，應該加深麻醉或加用血管活性藥。高血壓的處理：首先加深麻醉，減少應激

14、反應，配合使用鎮靜、降壓藥物，或適當輔以血管擴張劑。切勿以減少灌注流量來降低血壓，注意維持靜脈血氧飽和度>65% 。 注意開放心肌循環前用藥過多， 開放后易出現低血壓。復蘇后注意動脈壓的穩定性,避免大幅波動 ,有利于維持移植血管橋的通暢與心肌灌注。2 溫度 如手術時間較長， 應注意手術室內溫度的變化， 可用變溫毯保溫，防止病人體溫下降誘發室顫。體外循環過程中可維持鼻咽溫 34 左右。3 心肌保護和器官灌注術前患者心肌多處于嚴重的缺血狀態， 與其他心臟病相比更不能耐受缺血缺氧，特別是在合并有嚴重瓣膜損壞、心臟明顯擴大或急性心肌梗塞后的急癥手術，心臟功能較差，因此術中心肌保護十分重要，可影響

15、術后復蘇的成敗與心功能恢復。心肌保護的具體措施為： (1)手術中維持滿意的灌注壓，保證冠狀動脈血流足夠。 (2) 阻斷期間降低心肌溫度，減少心肌氧耗。 (3) 防止心臟過度膨脹，以免損傷心肌。 (4) 心肌阻斷后， 灌注停跳液對心肌保護有重要作用。 由于冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞，常規經升主動脈根部順行灌注時，停跳液分布可能不均勻，影響心肌保護效果；經冠狀靜脈竇逆行灌注方法和經血管橋灌注氧合血停跳液可及時為缺血區心肌提供氧及能量物質，沖洗組織代謝產物，對嚴重缺血心肌可能起到積極的保護作用。但大量臨床實踐表明，冠狀動脈逆灌注的心肌保護方法并非十分必要。第三節 ? 冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路移植術

16、為冠心病手術治療的主要方法，在體外循環下的CABG 手術有利于培訓年輕的外科醫師。 隨著麻醉和手術技術的改進、 先進 器械和設備的應用，微創冠狀動脈搭橋術所占的比例會逐漸增加。一、搭橋血管的選擇1. 乳內動脈 ? 乳內動脈的廣泛應用使CABG 遠期效果明顯改善。左乳內動脈吻合前降支， l 年通暢率達95.7% ， 10 年通暢率在90% 以上，明顯優于大隱靜脈，已被全世界所公認。左乳內動脈或右乳內動脈吻合在對角支或回旋支上的效果均略差。如用右乳內動脈，應有足夠長度才可能吻合到后降支上，如與右冠狀動脈主干吻合，則此血管偏細。用右乳內動脈時應注意如從心臟表面吻合到左冠狀動脈上，可能引起再手術損傷，

17、因此作為游離血管橋(Free graft)可能更好。游離乳內動脈橋血管l年通暢率可達90%以上， 5%10% 的血管橋晚期可能發生狹窄，但這種狹窄可能并不發展為完全堵塞。乳內動脈做橋的缺點是壁薄、 腔細、質脆、易痙攣、分支多、易出血、長度有限，需要較高的吻合技術，對初學者來說最好有在體外循環下用靜脈行 CABG 的經驗和基礎才容易掌握。乳內動脈之所以通暢率高，可能與其內皮功能及所分泌的某些因子、前列腺素有關。乳內動脈搭橋能否成功除了動脈本身有無硬化、狹窄以及口徑大小等情況外，更主要決定于手術技術。如果吻合不好、 不通暢、 扭曲、 長度不夠或剝離過程中造成損傷， 形成夾層、腔內血栓等，均可產生致

18、命的并發癥，此種情況是導致患者死亡的很重要的原因。特別是做 “游離血管橋”時，主動脈近端的吻合口要格外小心，不能成角或出現狹窄，吻合應一次成功，避免吻合口出血。不論遠端還是近端，在出血后修補過程中均可能導致管腔的不通暢，有時不得不再次手術。如術中有可疑情況，術后患者發生嚴重低心排，不論心電圖和心肌酶譜有無明顯變化，都應積極到手術室開胸探查，必要時重新吻合。2. 靜脈 ? 大隱靜脈是最常用和易于取材的血管， 口徑較大， 長度一般均夠用。大隱靜脈由于內膜損傷、過分牽拉和其它原因易出現內膜增厚和血管硬化， 一年內可能發生靜脈吻合口近端狹窄、 血栓形成， 10 年通暢率在50%左右 ,長期效果不如乳內

19、動脈。 靜脈橋最常用的是小腿的大隱靜脈， 其次為大腿的大隱靜脈；另外，需要時特別是二次手術，小隱靜脈和上肢頭靜脈亦可使用。如將靜脈橋吻合在前降支，其通暢率會高于吻合到小的冠狀動脈和疤痕區內的靶血管。 小隱靜脈的通暢率與大隱靜脈相似， 上肢靜脈通暢率最低。3. 橈動脈 ? 橈動脈在 20 世紀 70 年代由 Carpentier 首先應用于臨床，后來因為易痙攣等因素而被逐漸放棄。 1989 年以來，有些醫師認識到此種痙攣可用鈣離子拮抗劑等控制，且遠期通暢率高，一年通暢率為 90% ， 5 年通暢率為 84% ， 因此橈動脈又引起心外科醫師的重視， 越來越多地被用來代替大隱靜脈。當患者年齡不高（

20、<50 歲）時，常選用橈動脈行完全動脈化的CABG 。一般多用左側橈動脈，并發癥少，但有極少數患者術后感到拇指小范圍麻木，可能與取動脈時損傷相應神經分支有關。4. 胃網膜動脈及腹壁下動脈? 由于其更易痙攣等原因臨床應用較少， 中期和遠期通暢率不明確。二、冠狀動脈搭橋的外科技術冠狀動脈外科技術的核心是選擇和找到正確的靶血管并在病變遠端合適位置上做好遠端吻合， 高質量的血管吻合是保證近期和遠期通暢率的最重要 條件。1. 冠狀動脈的遠端吻合： 探查冠狀動脈， 標記病變位置或游離病變遠端，決定吻合的冠狀動脈分支及其位置十分重要。切開心外膜及脂肪，游離冠狀動脈時注意避免損傷伴行靜脈。應在冠狀動脈病

21、變遠端進行吻合，管腔內徑要大于 1.5mm ，一般不在小于 1mm 內徑處做吻合。右冠狀動脈分叉處常有病變，應吻合在后降支上，除非遠端太細，一般不吻合到主干上。冠狀動脈切口長35mm ，至少達動脈內徑的一倍，和靜脈直徑一樣長。如右冠狀動脈主干有病變則應吻合在主干上，即右冠狀動脈左室后支與后降支分叉前任何需要的位置。切開冠狀動脈前壁，不要損傷后壁，沿縱軸用角度剪剪開開口兩端，直到切口大小合適，切口邊緣要盡量整齊。將大隱靜脈近端剪成相應大小斜形開口，用 7-0 Prolene 線連續外翻縫合。 縫合不可過稀， 以免產生荷包線效應而使吻合口縮小， 特別是腳尖（ toe ）處，其關鍵縫線的位置要精確。

22、縫合一般可從腳跟（ heel ）開始，止于腳跟（ hee1 ），但在吻合右冠狀動脈時可先從腳尖（toe ）開始，以便吻合得更好。吻合要仔細、嚴密、無出血，吻合口要通暢。打結前應注意橋的排氣，檢查吻合口是否漏血，橋的長短及吻合口角度是否合適。如需行序貫吻合，應先吻合完遠端，再切開要吻合的冠狀動脈前壁和靜脈，根據不同的位置選擇側側吻合或對角吻合。一般搭橋的順序是先做心臟背側，即左側邊緣支，再做右冠狀動脈，最后做前降支。如果先做前降支，再做其它吻合，可能會損傷前降支；但如果用非體外循環，則可能先解決左室缺血區域，即做完前降支，再做邊緣支或 右冠狀動脈。“沖橋吻合：可選用自然形成的“電靜脈，或用兩段靜

23、脈將其呈吻合在一起，僅一個近端吻合口。在做“佛吻合時應先做遠端，兩條橋遠端吻合后，再吻合近端。如用兩條靜脈，也應先吻合遠端，再將其中一條靜脈橋吻合在升主動脈上，另外一條靜脈近端吻合在前一靜脈橋上?！胺饦蚺c序貫橋通暢率可能相似。2. 乳內動脈的吻合：將乳內動脈遠端切斷，檢查流量和壓力及分支是否出血， 用哈巴狗鉗阻斷近端， 游離遠端乳內動脈至合適的口徑， 選準方向， 縱行剪開。一般將左乳內動脈與前降支吻合，故應先游離前降支病變遠端。吻合可用 7-0 Prolene 線，也可用 8-0 Prolene 線，先縫合吻合口的近端(heel),再縫遠端(toe)?？p完最后一針，減低灌注流量和壓力，開放哈巴

24、狗鉗，打結檢查是否出血。如做序貫吻合，可先吻合對角支，再做前降支。小切口手術時也可做“破吻合。3. 冠狀動脈的近端吻合：上側壁鉗后，選好近端吻合口的位置，注意動脈有無鈣化，切開外膜，先用尖刀切開適當的開口( 34mm 長)，再用4.04.8mm 打孔器打孔。 將靜脈長度量好， 近端角度剪合適， 用哈巴狗鉗阻斷靜脈橋，以防回血影響術野。用 5-0 或 6-0 Prolene 線連續縫合，可先將靜脈近端懸起， 縫完吻合口對側 45 針后， 將靜脈縫線提緊， 使靜脈置入吻合口上繼續縫合?？上茸鲇覀?，再做左側。完成后，減流量，升主動脈排氣后再打結，去除側壁鉗。用注射器和 26 號針頭在靜脈橋上排氣，開

25、放橋上的哈巴狗鉗。如果主動脈已鈣化，近端只能做一個吻合口，可將靜脈橋近端吻合在另一靜脈橋的根部，即橋上搭橋。如果根部鈣化嚴重，無法吻合，可考慮吻合在無名動脈上。如無名動脈亦有病變，則應用人工血管更換升主動脈，并將靜脈吻合在人工血管上。上述操作也可在完全阻斷升主動脈下完成。如在完全阻斷下做近端吻合，靜脈近端可能不需放哈巴狗鉗，但開放升主動脈前應充分排氣。也可使用無需阻斷升主動脈的近端吻合器。三、常規體外循環下 CABG 和非體外循環手術技術的選擇常規體外循環下行CABG ，術野清晰，操作精確，吻合口通暢率高，是大多數外科醫生常用的手術技術，尤其適用于血管條件較差、病變廣泛彌漫的患者。隨著體外循環

26、技術的改進，常規手術的短期和遠期療效均得到一致認可，特別是吻合口的遠期通暢率，可能更優于非體外循環心臟跳動下的CABG 手術。CABG 技術改進體現在減少手術的創傷和并發癥，主要是縮小切口和減少使用體外循環。 20 世紀 90 年代后期，非體外循環心臟跳動下的 CABG( off-pump CABG )在歐美一些心臟中心得到推廣，并推動了相關產業的開發和研究，出現了許多輔助性器械，如局部穩定器用于穩定目標血管，配合其它方法，可以保持術野清楚、心臟局部相對穩定，為外科醫師精確吻合提供了保證，不僅手術操作得以簡化，而且手術療效也有明顯的提高。近10年來，非體外循環CABG 已成為冠心病外科治療領域

27、的一項新進展，國內外均有大量的文獻報道。非體外循環心臟跳動下的 CABG 可以免除體外循環對患者的不利影響，如代謝紊亂、體內血管活性物質的激活和釋放、心肌頓抑、對肺功能和腎功能處于邊緣狀態患者的打擊、出血和血栓形成等并發癥；同時，還能縮短氣管內插管、 術后監護和住院時間， 節省醫療費用。 但是要掌握好手術適應癥，對于那些心臟顯著擴大、心律失常、冠狀動脈管腔小、管壁硬化嚴重或同時要做其它心臟手術的患者，宜在體外循環下手術。選擇非體外循環心臟跳動下的 CABG 患者病變大多局限于前降支、 對角支或右冠狀動脈，也可以為多支病變。手術要求麻醉平穩，常使用鈣離子拮抗劑和伊受體阻斷劑。這些患者移植的旁路血

28、管數大多少于常規體外循環下 的 CABG ， 在充分恢復心肌供血和吻合口遠期通暢率方面可能不如體外循環下手術。無論在體外循環下還是非體外循環下行CABG ，術中麻醉和體外循環要平穩， 維持好血壓和心率。 術前有腎功能不全者尤其要維持血壓在較高水平。停體外循環和心臟復跳后，要密切觀察血流動力學變化和心電圖改變，必要時采用左心輔助措施，如及早使用主動脈內球囊反搏等。由于非體外循環心臟跳動下的 CABG 應用時間尚短，與常規體外循環下的 CABG 的長期療效比較有待繼續觀察隨訪。非體外循環心臟跳動下的 CABG 也可以根據患者的具體情況選用其它切口，如正中小切口和左前胸小切口。四、冠狀動脈再次搭橋冠

29、狀動脈搭橋術后狹窄而引起各種類型心絞痛，內科保守治療無效，影響工作和生活，用靜脈材料搭橋于左前降支，因狹窄引起大面積心肌缺血，經同位素檢查證實有存活心肌，并且至少有一條靶血管直徑>1.5mm 可供搭橋者，可考慮行冠狀動脈再次搭橋術。左室功能不全不是手術禁忌，但左室EF<25% 將增加手術的危險性。如冠狀動脈較大分支發生了新的嚴重病變，可能導致大面積心肌缺血者，也應考慮手術治療。一般靜脈橋的 10 年再狹窄發生率為 50% 左右， 嚴重者需要再手術治療。再手術危險性明顯高于第一次手術， 因此在第一次手術后應盡可能減少再狹窄因素。由于患者多為高齡，同時合并其它疾病，如外周動脈硬化或狹窄

30、、心功能不全、 搭橋材料少等， 手術死亡率在7%11% 左右。 同時左乳內動脈或靜脈橋本身在手術中可能發生出血， 其壁上硬化斑快脫落將會導致圍術期心肌梗死，一般發生率為 6%左右。心包粘連會使手術更加困難、耗時。因此，決定再次冠狀動脈搭橋術時應慎重。可根據病情選擇左乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈、小隱靜脈或上肢靜脈作為搭橋材料。再次冠狀動脈搭橋術可選用原正中切口，在體外循環下進行，應充分游離心臟，但可能損傷乳內動脈橋。也可選擇左側開胸切口，以避免損傷乳內動脈， 并可在非體外循環下完成手術， 將血管橋近端吻合口吻合到降主動脈。再次冠狀動脈搭橋的手術效果與患者年齡以及是否體弱多病有關，如年齡>7

31、0 歲，手術成功率為 90%左右；如果<50 歲，手術成功率可達95% 。一般平均手術死亡率在7%左右。 5 年生存率為 76% ， 10 年為 55%。遠期結果亦因患者年齡大、 病情重、 體質差而不如第一次手術效果好。 急診手術、高齡、左室射血分數低、女性、高血壓、糖尿病、腦卒中為危險因素。第四節 心肌梗塞并發癥的處理一、左室室壁瘤左室室壁瘤是心肌梗死后常見的并發癥，發生率為 3.8%20% ， 50%發生在急性心梗48 小時之內。最近隨著冠心病介入治療技術的發展、冠狀動脈旁路移植技術的普及與提高、 急診溶栓治療和 PTCA 在各心臟中心的廣泛應用，室壁瘤的發生率已明顯下降。左室室壁瘤

32、切除最早由 Likoff 和 Bailey于 1955 年完成。 當時他們經左胸部切口， 上側壁鉗鉗夾室壁瘤后予以切除。1958 年 Cooley 首先在體外循環下行線形法切除室壁瘤， 再用三明治法閉合心室切口，此法一直沿用至今。 1977 年 Daggeff 等介紹了用滌綸材料修補心室的概念， 可避免左室幾何形態的改變。 Jatene 等用滌綸布重建左室和切除室壁瘤，保留了左室近似正常的幾何形態，大部分患者療效更好。 1989年 Dor 提出用心室內環形成形法，同年Cooley 報告了用滌綸片重建左室和切除左室室壁瘤的方法?！臼中g指征】室壁瘤小，左室舒張末壓不高，無附壁血栓，無心律失常，不須

33、手術處理。如室壁瘤大，影響心功能或合并冠心病，應手術治療，如患者室壁瘤巨大， EF<20% ，冠狀動脈病變廣泛或三支病變，血管條件不適合旁路移植，則可考慮心臟移植術。假性室壁瘤易于破裂（20%45%）、出 血和致死，更應積極手術?！臼中g方式選擇】1 室壁瘤的切除切開室壁瘤，探查其范圍。如有血栓，予以徹底清除；如室壁瘤直徑24cm ，可在切除室壁瘤后直接閉合心臟切口，即所謂 “三明治 ”法或 “線狀切除 ”；如室壁瘤<2cm ，心腔內沒有血栓，可不予切開心室，在心外直接折疊縫合。 “線狀切除 ”可能使心肌纖維束在縱向或橫向發生改變，從而影響心室幾何形態，不利于心功能恢復，因而該法不適

34、于較大的室壁瘤。基于此種認識， Jatene 提出了 “左室成形 ”的概念。在切除直徑>4cm 的室壁瘤時，于室壁切除之后，先用 2-0 Prolene 線做一荷包縫合，將心室正常心肌恢復到原來位置，即 Dor 在 1985 年用過的方法，再用滌綸布內襯自體心包，剪成與心室缺口一樣的大小和形狀，沿正常心肌與瘤壁交界用 4-0Prolene 線連續縫合，然后用殘余瘤壁加 Teflon 片縫閉心臟切口。瘤壁延及室間隔時，要用 4-0 Prolene 線適當折疊，但要注意不能影響左室形態。室壁瘤位于后壁者較少見，但亦可發生，此時術中要注意乳頭肌的位置和二尖瓣的情況，多需心室補片成形。2 陳舊性

35、大面積心肌梗死的處理? 即使陳舊性大面積心梗，也可以在梗死區切開左室，根據存活心肌數量予以適當切除和閉合心室切口。3 假性室壁瘤的切除? 切開瘤壁，清除血栓，切除瘤壁后用上述方法修補心臟切口。處理室壁瘤之后，再在可能旁路移植的冠狀動脈分支上重建冠狀動脈血運。心肌是否充分血管化是影響手術療效的最重要因素之一。原則上能重建冠狀動脈血運者，盡量行旁路移植術，有利于患者術后恢復，一般前降支經常因室壁瘤累及而無法進行旁路移植術?！臼中g療效】手術死亡率4%10%,主要與患者病情、手術技術和術后監護情況有關。左室補片成形死亡率低于線性切除術，術后射血分數有明顯恢復。同時行冠脈旁路移植術者更好， 5 年生存率

36、為 88% ，而沒有旁路移植 者 為 65% 。 室 壁 瘤 患 者 手 術 死 亡 的 主 要 危 險 因 素 包 括 ： 肺 動 脈壓 >45mmHg 、年齡 >60 歲、有多次心梗病史但已無心絞痛癥狀、 CI<2.0L/min/m2 、心功能不全。國內大組臨床報道不多，早期阜外醫院曾有125例手術治療的報道。 近年來， 采用左室成形技術治療較大室壁瘤被廣泛接受，手術療效也有明顯改善。二、室間隔破裂的外科治療1956 年 Cooley 成功地修補了第一例急性心肌梗死室間隔破裂后 9 周的患者， 1966 年 Allen 報告了一組心室間隔破裂后 111 天患者的手術結果，

37、以后手術成功率不斷提高。本病發病率占心肌梗死的 1%2% ，男多于女，同冠心病一樣，多發生在40 歲以上的患者。心肌梗死后心室間隔破裂患者多為第一次心梗。有作者報告19 例患者單支病變占 64% 。破裂大部分（ 60% ）發生在前間隔，下壁梗死導致后間隔破裂的占少數（ 20%40% ）。心室間隔破裂有兩種類型，即可能為單一破裂，也可能為多發破裂（ 5%11% ）。破裂的形態以不規則常見，從1 毫米到數厘米大小不等；破裂邊緣參差不齊，周圍心肌多為壞死組織，常合并室壁瘤或左室游離壁破裂。多數破裂發生在心梗后 18 天，也可能在兩周內。破裂發生后能生存的人很少， 50%患者在 1 周內死亡， 70%

38、在 2 周內死亡，87%在6周內死亡，90%死于8周內。1年存活率為5%7%,與心肌梗塞范圍和室間隔破裂大小有關。室間隔破裂的范圍和大小直接影響到心內分流量的多少和血流動力學的穩定。心內分流和心肌梗死可引起肺動脈高壓、右室后負荷增加、肺淤血、肺水腫和心源性休克。如破裂小，分流量少，預后好；反之，預后差。后間隔心肌破裂可能還會導致二尖瓣關閉不全?！臼中g指征】患者一旦發生急性室間隔破裂，經主動脈內氣囊反搏（ IABP ） 和內科治療血液動力學仍不穩定， 可考慮急診手術， 但手術危險性大。大面積心梗并發心源性休克一般不考慮手術。如經 IABP 和內科治療病 情穩定， 可在 2 周后手術， 6 周后手

39、術效果可能更好。 如患者病情延誤治療， 發生了多器官功能衰竭，手術可能是唯一使其生存的機會?！臼中g技術】手術原則是經心肌梗死處切開顯露破裂的室間隔，修剪壞死心肌，用雙頭針加墊片褥式間斷縫合，直接閉合破裂或用滌綸布補片修補 室間隔破裂?？p合時應避免心肌切割，室間隔補片不能太小，以減少張力，防止撕脫或殘余漏。由于室間隔破裂位置和大小不同，手術方法也不一樣。1 心尖部間隔破裂? 經心梗處切開心臟，切除壞死心肌，顯露心尖部左室、右室、室間隔，在切口兩側和室間隔兩側各加一滌綸布條，用 3-0 Prolene 線間斷褥式縫合，打結后再于切口表面加 Teflon 條直接連續縫合。2 前間隔破裂? 經心肌梗死

40、處切開左室，顯露病變，如室間隔破裂較小， 可沿缺損后緣用雙頭針加墊片褥式縫入， 向右室游離壁穿出， 閉合缺損，再用兩條 Teflon 片置于切口兩側，行 “三明治 ”法閉合心室切口，全部間斷加連續縫合。但多數前間隔破裂較大，直接縫合張力過高，可能會撕裂，因此需用滌綸布修補，方法是沿破裂邊緣全部用5X12或6X14雙頭針加墊片間斷褥式縫合， 在破裂后緣從右室面進針， 于左室面出針， 前緣從心外膜進針， 于心內膜出針，再穿滌綸片，縫線打結，用 “三明治 ”法閉合心室切口。3 室間隔后下方破裂? 這種情況如用前壁直接縫合的方法，一般都不能成功，手術死亡率很高，主要原因為心肌張力過高，易于撕裂，因此應

41、該經心肌梗死區切開，顯露室間隔破裂，切除梗死心肌，仔細探查。如發現乳頭肌斷裂（發生率達80% ），應行二尖瓣替換術，最好通過左房或房間隔切口換瓣，以免損傷心肌。心肌破損后緣用雙頭針加墊片間斷褥式縫合補片。剪適當大小滌綸布補片，將縫線穿過補片，修補完成后，心臟切口另用滌綸布修補，沿補片邊緣全部間斷褥式縫合，這樣可以保持心室正常形態。4 心肌梗死局部曠置術? 用戊二醛保存的牛心包片覆蓋在心內膜上，將破裂和梗死心肌與左室腔隔開，沿補片邊緣用 4-0 Prolene 線連續縫合,補片要大于破裂邊緣2mm ，縫合從下緣開始，再縫上緣，要避免縫線切割或撕裂心肌， 用 “三明治”法閉合心室切口。 有作者報告

42、用該方法治療52 例病人，死亡率19% 。此種手術可減少心肌損傷，恢復左室正常幾何形態，療效較好。5 同期行冠狀動旁路移植術? 如缺血心肌范圍內的冠狀動脈有狹窄存在，應盡可能行旁路移植術。【手術療效】心肌梗死室間隔破裂修補術后住院死亡率10%25%,心室前間隔破裂死亡率略低，在 15%左右，后間隔破裂為24%。術后510 年生存率為48%72% , 90%患者心功能可恢復到I級。死亡原因多為下后 壁心肌梗死、心功能不全或心源性休克， 20% 可發生殘余分流。國內此病文 獻較少，大多為個別病例報道，阜外醫院曾報道16 例手術經驗。第五節 冠狀動脈旁路移植術的療效一、早期療效1. 手術死亡率：目前

43、，在西方發達國家，冠狀動脈旁路移植術死亡率降到 2% 以下。近期住院死亡率不僅受到病例選擇、醫院條件、手術時間、手術技術的影響， 而且與高齡、 女性、 既往 CABG 、 急診手術、 左心功能不全、左主干病變、 冠心病嚴重程度等因素有關。 盡管我國患者就醫和手術時間晚、病程長、病情重、血管條件差的病例多，但是如能提高手術技術，可獲得同發達國家相近的療效。如 1999 年前阜外心血管病醫院總結1110例手術早期結果，早期死亡率0.81% ，已達到國際先進水平。2. 心絞痛緩解：冠狀動脈旁路移植術可有效地緩解心絞痛，療效肯定，已被全世界所公認。90%95% 的患者心絞痛完全緩解，5%10%的患者癥

44、狀明顯減輕或減少用藥。癥狀緩解與否的相關因素為：手術技術、是否完全血管化、 冠狀動脈移植血管有無再狹窄、 患者病變范圍以及血管遠端條件等。二、遠期療效1. 遠期生存率： 不同研究組的報告大致相似， l 個月生存率為 94%99% ， l 年為 95%98% ， 5 年為 80%94% ， 10 年為 64%82% ， 15 年以上為60%66% 。這不僅與患者手術年齡、病情輕重、術后自我保護意識增強與否有關， 還受患者本身血管病變以及冠狀動脈移植血管是否發生再狹窄等因素的影響。手術6 年后死亡率逐漸增加，患者多死于心臟原因，其它原因死亡者約占 25% 。2. 癥狀緩解：冠狀動脈搭橋術后，患者心

45、絞痛癥狀緩解，心功能改善，生活質量提高； 一年后， 除年老、 體弱者外， 大部分患者均可恢復工作能力。手術后 3 個月和 4 年是心絞痛可能復發的兩個時期，遠期心絞痛緩解率為90% 左右。3. 再手術：靜脈橋狹窄或阻塞5%10% 發生于一年內。吻合錯誤、血管損傷、 血流量低、 病變進展都會引起血管狹窄， 靜脈瓣對此可能亦有影響；靜脈橋長度不夠或過長，導致血管扭曲、內皮損傷，引起血栓形成，這些情況都需要再手術治療。 根據不同的報告， 97% 的患者 5 年內免于再手術， 90%和 65% 的患者分別在10 年和 15 年內免于再手術。乳內動脈的使用使再手術率有所下降，但年輕患者再手術率增加。 8

46、9% 的患者再手術后可望緩解癥狀， 10 年生存率為 65% 左右。再手術危險性是第一次手術的兩倍，冠狀動脈左主干受累、三支以上血管狹窄和左室功能不全是最重要的危險因素。4. 再梗死：除了發生圍術期心梗，有作者報告96% 的患者術后 5 年和64% 的患者術后 10 年不會發生再梗死。5. 左室功能： 65% 的患者術后左室功能明顯改善， 缺血心肌得到血液供應，頓抑和冬眠心肌功能恢復，節段心肌收縮能力增強，左室舒張功能在手術后改善更快。一年后，這些療效會更明顯。但是如果再血管化不完全或吻合口不通暢，將會影響心功能恢復。第六節 冠狀動脈旁路移植術合并瓣膜手術一、冠心病合并缺血性二尖瓣關閉不全心肌

47、缺血導致二尖瓣關閉不全并不少見，發生率占冠心病的 20% 左右，常需手術治療，但手術成功率較其它原因所致的關閉不全為低，原因是手術結果不僅受瓣膜的影響，更受心肌功能的影響。嚴重的心肌缺血可使乳頭肌在不同水平斷裂。大約一半病人急性心肌梗死后 14 天內發生乳頭肌斷裂，導致急性二尖瓣關閉不全，其中 1/3 完全斷裂， 2/3 不完全斷裂；后乳頭肌斷裂多見，占 75% ，前乳頭肌斷裂占 25% ，大部分下壁心肌梗死患者為后乳頭肌斷裂。部分患者合并心內膜下心肌梗死、室間隔破裂或心室游離壁破裂。二尖瓣關閉不全可發生在前交界或后交界處，并逐漸加重；左室及瓣環繼發性擴大將會引起中心性關閉不全，與室壁運動異常

48、有關。雖然腱索不受心肌缺血的影響，但心室壁缺血、室壁運動異常使乳頭肌牽拉方向改變，也可導致二尖瓣關閉不全。乳頭肌完全斷裂引起急性二尖瓣關閉不全是急性心肌梗死的嚴重并發癥，如不手術，住院存活率為 25% 左右。如乳頭肌為不完全斷裂，發病24小時內存活率為 70% ， 1 個月以上為 50% ?！臼中g指征】冠心病合并輕到中度二尖瓣關閉不全可僅做CABG 手術，待心臟供血改善后，二尖瓣反流有望減輕或消失；中到重度關閉不全合并肺水腫或心力衰竭者，應手術治療；心肌梗死后乳頭肌斷裂導致急性左心衰竭更應手術治療。在手術中根據病變情況決定瓣膜成形還是替換術，有時成形術可能會有一定困難，如無把握，考慮到手術安全

49、，應行瓣膜替換手術，并盡量保留二尖瓣下裝置?！臼中g技術】先行冠狀動脈搭橋的遠端吻合，再行瓣膜成形或替換術。如無瓣葉脫垂、關閉不全，僅以瓣環擴大為主，應先環縮前、后交界，必要時使用 “人工環 ” ；也可將二尖瓣后瓣腱索轉移至前葉，或行 “雙孔法 ”恢復二尖瓣功能。如無法成形，則不要猶豫，立即切除二尖瓣前葉，保留后葉，以相應大小的人工瓣替換。由于瓣葉組織多數較薄，以沿瓣環采用間斷褥式縫合的方法較為安全， 可避免瓣周漏。 在合并左室室壁瘤時， 須先切除室壁瘤，然后行二尖瓣成形或替換術。【手術效果】術后早期死亡率為9.3%15%,慢性二尖瓣關閉不全死亡率為 10% 左右， 5 年生存率 CABG+ 二

50、尖瓣成形為 70% ， CABG+ 二尖瓣置換為60%65%。術后二尖瓣成形或瓣膜替換并不影響手術近、遠期療效， 而術前使用IABP是高危因素，大部分患者心功能可恢復到III級。二、冠心病合并風濕性心臟病風濕性心臟病合并冠心病時，患者多以風濕性心臟病求醫。由于病史較長，患者常出現勞累后心慌、氣短、胸悶、憋氣等癥狀，體檢可發現明顯的心臟雜音， 借助超聲心動圖、 胸部 X 線檢查， 如為器質性瓣膜病很容易診斷。若患者有心絞痛癥狀，年齡大于 40 歲，應懷疑并存冠心病。風濕性心臟病患者在合并冠心病的情況下，由于心肌缺血，心功能不全較重。無論心肌缺血或心肌梗死，都容易引起乳頭肌缺血，功能不全，明顯影響

51、瓣膜功能，以二尖瓣更為突出。如合并心肌梗死，乳頭肌延長或斷裂可導致急性或慢性二尖瓣關閉不全、心腔擴大，心臟舒張及收縮功能下降。【手術指征】瓣膜病合并冠心病多應同期手術治療。如冠狀動脈狹窄較輕（ <40% ），或狹窄存在于較小又不重要的對角支和邊緣支，瓣膜手術時可不必處理冠狀動脈；如冠心病較重，二尖瓣關閉不全較輕，旁路移植手術時可不必處理二尖瓣?！臼中g技術】體外循環下心臟完全停跳后，先行冠狀動脈遠端吻合，再行瓣膜手術，待瓣膜手術完成，心腔內充分排氣、開放循環后，再于升主動脈吻合靜脈橋的近端。在使用乳內動脈與左前降支搭橋的情況下，可在瓣膜手術完成后再吻合乳內動脈遠端。三、冠心病合并瓣膜退行性

52、變本病常以瓣膜病變為主，在就醫或手術前發現合并冠心病，也可由于冠心病就診時體檢發現有瓣膜病，無論哪種情況，均應同期手術治療。老年性瓣膜退行性變主要表現為主動脈瓣鈣化、狹窄、關閉不全，部分患者有先天性主動脈二瓣化畸形基礎，左室代償性肥厚、擴張或纖維化，心功能不全。二尖瓣退行性變性主要導致關閉不全，因瓣葉薄弱，反流沖擊部可能增厚，腱索延長或斷裂，二尖瓣環擴大，乳頭肌細長，特別以二尖瓣后葉腱索斷裂、二尖瓣脫垂最常見。慢性二尖瓣關閉不全也可導致左室擴大和心功能不全， 在合并冠心病、 心肌缺血的情況下， 心功能不全會進行性加重?！臼中g指征】診斷一旦明確，如心功能及全身狀態允許，即應積極手術治療?！臼中g技

53、術】老年性主動脈瓣退行性變多需行主動脈瓣替換術。二尖瓣病變常做成形術， 如為后乳頭肌腱索斷裂， 可矩形切除瓣葉， 加用人工瓣環，也可采用雙頭針加墊片間斷縫合的方法。手術要確切解除病變，充分實現心肌再血管化，才能保證治療成功?！臼中g療效】由于多數情況為擇期手術，不論是主動脈瓣還是二尖瓣退行性變，同時行CABG 時，其手術療效均好于缺血性瓣膜病同期行CABG ，與冠心病合并風濕性心臟瓣膜病手術相似。第七節 冠狀動脈旁路移植術嚴重并發癥的預防和處理頸動脈狹窄患病率為 2.8%11.8% ，年齡越大，患病率越高，常合并冠狀動脈左主干病變。頸動脈狹窄的患者不一定有癥狀，如未能及時發現，CABG 術后容易

54、發生腦缺血或腦梗塞等意外。頸動脈狹窄一般發生在頸內、外動脈分叉處，病變可向近、遠端發展，但大多數在分叉處2cm 范圍內?；颊叱谛牟“Y狀外，可能有腦卒中病史或家族史，以及頭暈、眼前發黑等癥狀， 體檢可聞及頸部收縮期雜音， 經顱彩色多普勒超聲、 頸部 CT 或 MRI 、頸動脈造影均可作出明確診斷?！臼中g指征】 頸動脈狹窄 >70% 、有相應的臨床癥狀，應手術治療。如合并嚴重的冠心病，如左主干病變、多支冠狀動脈病變、不穩定型心絞痛，需同期手術。如頸動脈雙側病變，可先做較重的一側或供應優勢腦半球的一側，心臟手術后再做另一側?！臼中g技術】 全身麻醉，除常規監測血壓、心率、 PCWP 和 CO

55、外，還要監測腦電圖。頸動脈內膜剝脫與CABG 同期手術時，先取靜脈，在取靜脈的同時暴露頸動脈。將患者頭頸部側向手術的對側，以利于顯露，沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚，切斷頸闊肌，游離胸鎖乳突肌，暴露、游離頸總動脈近端至肩胛舌骨肌水平，遠端達二腹肌以遠，注意避免損傷沿頸外動脈下行的舌下神經。結扎、切斷面靜脈，顯露頸動脈分叉，盡量向頭側游離至頸外動脈、甲狀腺上動脈、枕動脈，切斷或阻斷胸鎖乳突肌外側的動、靜脈分支，使舌下神經抬高，更容易暴露頸外動脈遠端。從頸動脈分叉起始部向頸外動脈遠端游離套帶子，游離頸內動脈遠端套帶子。頸總動脈的后側和頸內靜脈之間有迷走神經經過，損傷迷走神經可導致喉返神經麻痹和氣管阻塞，

56、術中要注意；同時要保護好與頸總動脈伴行的頸內靜脈。依次阻斷頸外動脈遠端、頸內動脈遠端、頸總動脈近端，切開頸內動脈，從分叉開始延長切口超過動脈硬化斑塊的遠端，如有回血，可臨時置入一條分流管道。從動脈中層與外膜之間找到解剖平面，剝離硬化內膜并延長切口至頸外動脈，將硬化的動脈內膜盡量徹底剝出，動脈內膜近端剝離至頸總動脈并予橫斷，遠端至正常的頸內動脈。 開放頸外動脈和甲狀腺上動脈， 讓回血沖出動脈硬化斑塊，但必須阻斷頸內動脈遠端，用肝素鹽水沖洗動脈切口。清除或縫合不規則的硬化斑塊殘端， 以防阻塞遠端頸內動脈。 內膜剝脫完成后， 如果管腔足夠大，可以直接縫合，也可用大小合適的靜脈片以 5-0 Prolene 線連續縫合，修補動脈切口，以保持血管通暢和預防再狹窄。如分期手術，可中和肝素；如同期行體外循環心臟手術，可繼續進行，待CABG 完畢后再使用魚精蛋白中和肝素。先縫合頸部切口