1、護理文書講課幻燈概述n2002年8月衛生部頒發了病歷書寫規范（試行），這是我國最高行政部門首次專門就病歷書寫問題制定的行政法規。n山西省衛生廳繼醫院文書規范一書之后，組織專家經過反復征求意見、討論和修改， 于2003年11月制定了病歷書寫規范一書。2010年，衛生部對2002年印發的病歷書寫基本規范（試行）進行了修訂和完善，制定了病歷書寫基本規范。山西省衛生廳根據國家衛生部的兩個通知要求，在參考衛生部設計的表格式護理文書的基礎上結合本地區醫療機構的實際情況和專科特點，在衛生部病歷書寫基本規范的要求下組織專家經過反復征求意見、討論和修改， 于2010年11月制定了病歷書歷書寫規范一書。概述減輕臨

2、床護士書寫護理文書的負擔減輕臨床護士書寫護理文書的負擔護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務密切護患關系，提高護理質量密切護患關系，提高護理質量目目的的護理文書記錄的重要性n是確定患者健康狀況的重要客觀依據是確定患者健康狀況的重要客觀依據n科研教學的原始資料科研教學的原始資料n結算收費的依據結算收費的依據n是處理和解決醫療糾紛裁決鑒定部門用以判定責任的法律證據護理文書講課幻燈是處理和解決醫療糾紛裁決鑒定部門用以判定責任的法律證據護理文書講課幻燈1.ppt#8. 1.ppt#8. 幻燈片幻燈片 8 8n是社區范圍內人群的健康狀況和發病率評估的重要依據

3、是社區范圍內人群的健康狀況和發病率評估的重要依據中華人民共和國侵權責任法中華人民共和國侵權責任法n共十二章n第七章 醫療損害責任 以單獨章節單獨章節的形式規定了醫療損害責任，是我國首次我國首次以法律的形式規定醫療損害責任。共十一條第五十八條第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定推定醫療機構有過錯有過錯： （一）違反違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定； （二）隱匿或者拒絕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造偽造、篡改篡改或者銷毀銷毀病歷資料。護理文書護理文書是指根據衛生部相關文件規定，由護士記錄患者住院期間病情變及各項護理活動是指根據衛生部相關文件規定，由護士

4、記錄患者住院期間病情變及各項護理活動等內容的文字資料。等內容的文字資料。體溫單體溫單醫囑單醫囑單手術清點記錄手術清點記錄護護理理文文書書護理文書包括病重（病危）患者病重（病危）患者護理記錄護理記錄護理文書均可護理文書均可采用表格式采用表格式護理文書內容及要求 護理文書是病歷資料的組成部分 各項護理文書記錄應使用藍黑墨水、碳素墨水藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。 內容內容要求要求客觀、真實、準確、及時、客觀、真實、準確、及時、規范規范 與其他病歷資料有機結合，與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。相互統一，避免重復和矛盾。護理文書書寫規范書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄

5、清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名;每頁修改次數不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病危患者護理記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘。三測單記錄應保存一周，記錄應與體溫單一致無差錯。一、體溫單內容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。內內 容容 楣欄楣欄 一般項目欄一般項目欄 體溫、脈搏繪制欄體溫、脈搏繪制欄 特殊項目欄特殊項目欄內容（一）楣欄 ：姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、入院日期、住院病歷號（

6、或病案號）、 ：填寫齊全、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。體溫單體溫單內容內容要求要求內容（二）一般項目欄 日期、住院日數、手術/分娩后日數、時間體溫單體溫單內容內容一般項目欄記錄的示范一般項目欄記錄的示范體溫單體溫單日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數住院日數1234567手術后日數手術后日數住院日期每頁第一日住院日期每頁第一日及跨年度第一日填寫及跨年度第一日填寫年年- -月月- -日日跨月的第跨月的第1 1日需填寫月日需填寫月- -日日手術后日數手術后日數 自手術次日開始計數，連續寫自手術次日開始計數，連

7、續寫1414天，若在天，若在1414天內進行第二次手術，則將第一次手術天數作為分母，第二次天內進行第二次手術，則將第一次手術天數作為分母，第二次手術天數作為分子填寫。手術天數作為分子填寫。日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數住院日數1234567手術后日數手術后日數 1 1/2 2/3 3/4 4/5姓名X性別 女年齡48病室110 科別 普外床號 2入院日期：2010.03.26病歷號：136688新增加內容筆色筆色例：1/3/5體溫、脈搏描記區及呼吸記錄區4042 之間記錄患者入院、轉入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目（三）體溫、脈搏繪制欄體溫單體溫單1 1

8、、40404242之間的記錄：之間的記錄： 紅色紅色筆筆頂格頂格縱向縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。 時間的記錄均用時間的記錄均用阿拉伯數字阿拉伯數字按按2424小時制小時制， 填寫填寫時時分，分， 手術時間手術時間 不寫具體時間不寫具體時間 轉入時間轉入時間 “轉入轉入時時分分”（轉入科室填寫）（轉入科室填寫） 死亡時間死亡時間 “死亡死亡時時分分”體溫單體溫單新標準4042之間記錄的示范體溫單體溫單手術指的是手術指的是離開病室去手術的時間離開病室去手術的時間 2 2、體溫測量數量、體溫測量數量 （1 1）一般病人：每日測一次體溫

9、；測量時間為每日）一般病人：每日測一次體溫；測量時間為每日 下午下午3 3時時 （2 2）新入院、手術后病人：每日測四次體溫連測三天；）新入院、手術后病人：每日測四次體溫連測三天； （3 3）手術病人術前一日：每日測四次體溫；）手術病人術前一日：每日測四次體溫； （4 4）39 39 以上者：每四小時測一次體溫；以上者：每四小時測一次體溫； （5 5）37.5 37.5 以上者：每日測四次體溫。以上者：每日測四次體溫。 體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次 數一般同體溫測量次數。特殊情況遵醫囑執行。數一般同體溫測量次數。特殊情況遵醫囑執行

10、。體溫單體溫單新標準 3 3、 體溫、脈搏、呼吸繪制：體溫、脈搏、呼吸繪制： （1 1）體溫）體溫 口溫口溫 用藍色用藍色“”表示表示 腋溫腋溫 用藍叉用藍叉“”表示表示 肛溫肛溫 用藍圈用藍圈 “”表示表示 體溫不升體溫不升 體溫描記欄體溫描記欄3535以下寫以下寫“T T不升不升” 病人臨時外出檢查等病人臨時外出檢查等2 2小時內，一律補測。小時內，一律補測。 體溫之間用藍線連接體溫之間用藍線連接 體溫單體溫單 物理降溫物理降溫3030分鐘后測量的體溫以紅圈分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅虛線與降溫表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅虛線與降溫前溫

11、度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）前溫度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連） 體溫單體溫單 （2 2）脈搏）脈搏 脈率脈率 用用“”表示表示 心率心率 用用“”表示表示 脈搏與體溫重疊時用脈搏與體溫重疊時用“ ”表示表示 相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。 記錄脈搏短絀時，心率與脈搏各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿記錄脈搏短絀時，心率與脈搏各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿 體溫單體溫單體溫、脈搏繪制欄記錄范例體溫單體溫單新標準（3 3）呼吸）呼吸體溫單體溫單使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區相應時間欄內以 表示。R呼吸繪制欄記錄范例體溫單

12、體溫單新標準4 4、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內，如每日記錄呼吸、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內，如每日記錄呼吸2 2次以上，應在相應的次以上，應在相應的欄目內上下交錯記錄，第一次呼吸應記錄在上方。欄目內上下交錯記錄，第一次呼吸應記錄在上方。 （四）特殊項目欄（四）特殊項目欄 血壓、出入量、小便、大便次數、體重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄血壓、出入量、小便、大便次數、體重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄體溫單體溫單記錄頻次記錄頻次新入院患者應當日和每周測一次新入院患者應當日和每周測一次并記錄并記錄若為下肢血壓應標注若為下肢血壓應標注血壓

13、血壓記錄方式記錄方式收縮壓收縮壓/ /舒張壓舒張壓如：如：130/80130/80體溫單體溫單特殊情況按醫囑測量并記錄特殊情況按醫囑測量并記錄5 5、小便、小便(1)(1)記錄前一日記錄前一日2424小時的小便次數或小便量，小時的小便次數或小便量，填入相應日期內。填入相應日期內。(2)(2)不足不足2424小時尿量的記錄方式為小時數：尿小時尿量的記錄方式為小時數：尿量，量，8h:60;8h:60;(3)(3)尿失禁和留置尿管用尿失禁和留置尿管用“* *”表示。表示。6 6、出入量：、出入量：(1)(1)記錄記錄2424小時出、入總量，填入前一日欄內。小時出、入總量，填入前一日欄內。(2)(2)

14、不足不足2424小時者按實際時數記錄。記錄方式：小時數：入量小時者按實際時數記錄。記錄方式：小時數：入量; ;小時數：出量，小時數：出量， 如：入量如：入量 18h18h：25002500； 出量出量 18h18h：15001500。7、大便次數：記錄患者前24小時的大便次數 無大便 “0” 灌腸 “E”(分子記錄大便次數) 1/E 灌腸后大便一次 3/2E 灌腸兩次后大便3次 1 2/E 灌腸前自解大便一次，灌 后大便2次 大便失禁或人工肛門 “*”體溫單體溫單記錄頻次記錄頻次新入院當日測量一次并記新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫囑每周測量錄，無特殊醫囑每周測量一次并記錄。一次并記錄。體重

15、體重特殊情況特殊情況如因各種原因不能測量者如因各種原因不能測量者，在體重欄內可填上，在體重欄內可填上“平平車或臥床車或臥床”體溫單體溫單n8 8、身高（、身高（cm)cm) 新入院患者當日應測量身高并記錄。新入院患者當日應測量身高并記錄。n9 9、藥物過敏：、藥物過敏： 用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+ +”表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物。表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物。n1010、特殊治療、特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫師填寫。如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫師填寫。體溫單體溫單空格欄：可作為需觀察增加內

16、容和項目，記錄皮膚情況、管路情況、活動能力等。空格欄：可作為需觀察增加內容和項目，記錄皮膚情況、管路情況、活動能力等。體溫單體溫單（五）頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫（六）使用HIS系統的醫院，可在系統中建立可 供行政項，在相應空格欄中予以體現二、醫囑單書寫及處理要求二、醫囑單書寫及處理要求醫醫囑囑單單長期醫囑單長期醫囑單臨時醫囑單臨時醫囑單（一）長期醫囑單 1、楣欄、楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）。患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）。2 2、內容：醫囑開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼、內容：醫囑

17、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼 。 護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。13、長期醫囑單新標準3 3、長期醫囑內容、長期醫囑內容n疾病護理常規疾病護理常規n護理級別護理級別n飲食飲食n重病或病危（一般疾病則不寫）重病或病危（一般疾病則不寫）n各種特殊體位各種特殊體位n特殊處理：如記出入量、霧化吸入特殊處理：如記出入量、霧化吸入n常用口服藥常用口服藥n注射用藥注射用藥1.1.靜脈點滴用藥靜脈點滴用藥（二）（二）臨時醫囑單臨時醫囑單 1、 楣欄

18、楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）；患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）； 2 2、內容：下達醫囑的日期、時間、臨時醫內容：下達醫囑的日期、時間、臨時醫 囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護 士簽名、頁碼。士簽名、頁碼。 執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。3 3、臨時醫囑的內容為臨時處理的醫療措施，包括各種檢查和治療、處置臨時醫囑的內容為臨時處理的醫療措施，包括各種檢查和治療、處置等等新標準醫囑單書寫要求醫囑單書寫要求1、醫囑內容及開始、停止時間應當由醫師書醫囑內

19、容及開始、停止時間應當由醫師書 寫。醫囑內容：寫。醫囑內容：(1)(1)準確、清楚準確、清楚(2)(2)每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下 達時間達時間(3)(3)采用采用2424小時制應當具體到分鐘小時制應當具體到分鐘2 2、靜脈輸入多種藥物時，應合理分步開出醫、靜脈輸入多種藥物時，應合理分步開出醫 囑，護士嚴格按醫囑分步執行。囑，護士嚴格按醫囑分步執行。3 3、醫囑不得涂改。臨時醫囑需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注、醫囑不得涂改。臨時醫囑需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消取消”字樣，醫生簽全名，并通知護士。字樣，醫生簽全名，并通知護士。4 4、

20、長期備用醫囑（、長期備用醫囑（PRNPRN醫囑）應醫囑）應(1)(1)寫在長期醫囑欄內寫在長期醫囑欄內(2)(2)執行前需查看上一次醫囑執行時間執行前需查看上一次醫囑執行時間 (3)(3)每執行一次均應在臨時醫囑欄內做記錄，并每執行一次均應在臨時醫囑欄內做記錄，并 注明執行時間。注明執行時間。5 5、臨時醫囑有效時間在、臨時醫囑有效時間在2424小時內。指定執行的臨時醫囑應嚴格在指定時間內執行。小時內。指定執行的臨時醫囑應嚴格在指定時間內執行。 即刻醫囑執行時間不超過即刻醫囑執行時間不超過1515分鐘。分鐘。 臨時備用醫囑（臨時備用醫囑（SOSSOS醫囑）僅在醫囑）僅在1212小時內有效，過期

21、尚未執行則失效。小時內有效，過期尚未執行則失效。n每項臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并簽名。每項臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并簽名。6 6、重整醫囑時，由醫生進行，應在原醫囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫、重整醫囑時，由醫生進行，應在原醫囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫囑重整醫囑”和日期、和日期、時間、整理人。時間、整理人。 另取一張醫囑單，在第一行格內寫另取一張醫囑單，在第一行格內寫“重整醫囑重整醫囑”，并在日期和時間欄內注明當時重整醫囑的日期和，并在日期和時間欄內注明當時重整醫囑的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫囑按序抄于以下，但不得改動原醫囑日期、時間

22、和內容。時間。將紅線以上有效的長期醫囑按序抄于以下，但不得改動原醫囑日期、時間和內容。7 7、分娩或手術后應在原長期醫囑下劃一紅線，表示以前醫囑全部停止。、分娩或手術后應在原長期醫囑下劃一紅線，表示以前醫囑全部停止。 患者轉科、出院或死亡時應在臨時醫囑欄內注明轉科、出院、死亡時間，并用紅筆在長期醫囑下劃一橫患者轉科、出院或死亡時應在臨時醫囑欄內注明轉科、出院、死亡時間，并用紅筆在長期醫囑下劃一橫線。線。8 8、一般情況下，護士不執行口頭醫囑，若因搶救危重患者要執行口頭醫囑時，護士應當復述醫囑內容，在得、一般情況下，護士不執行口頭醫囑，若因搶救危重患者要執行口頭醫囑時，護士應當復述醫囑內容，在得

23、到醫生認可后方可執行，搶救結束后醫師應當即刻據實補記醫囑（不得超過到醫生認可后方可執行，搶救結束后醫師應當即刻據實補記醫囑（不得超過6 6小時）。小時）。三病重（病危）患者護理記錄三病重（病危）患者護理記錄（一）（一） 是指護士根據醫囑和病情對病重、是指護士根據醫囑和病情對病重、（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者適用于所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者根據相應專科的護理特點設計并書寫，根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則以簡化、實用為原則危重護理記錄單的書寫（

24、二）危重護理記錄單的書寫（二）n書寫要求：書寫要求： 日間和夜間均用藍黑筆記錄日間和夜間均用藍黑筆記錄 楣攔內容要填寫齊全楣攔內容要填寫齊全 詳細記錄出入量。詳細記錄出入量。 入量：每餐食物含水量、飲水、靜脈輸液量入量：每餐食物含水量、飲水、靜脈輸液量 出量：尿量、嘔吐量、大便、引流液的量出量：尿量、嘔吐量、大便、引流液的量危重護理記錄單的書寫（三）n體溫無特殊變化每日至少測量四次體溫無特殊變化每日至少測量四次n病情欄內應客觀記錄患者的病情觀察情況，治療、護理措施及效果病情欄內應客觀記錄患者的病情觀察情況，治療、護理措施及效果n記錄時間要具體到小時、分鐘記錄時間要具體到小時、分鐘n總結時以實入

25、量為準，未輸完的液體寫在小結或總結實際入量之后以（總結時以實入量為準，未輸完的液體寫在小結或總結實際入量之后以（XXXmlXXXml）”表示表示。例:2500(150)危重護理記錄單的書寫（四）n下午下午7 7時應小結日間的出入量，在項目欄中填寫時應小結日間的出入量，在項目欄中填寫“X X小時小結小時小結”并藍筆雙線標示。并藍筆雙線標示。n次晨次晨7 7時應總結全天的出入量，在項目欄中填寫時應總結全天的出入量，在項目欄中填寫“X X小時小結小時小結”并紅筆雙線標示。并紅筆雙線標示。n如患者于當日如患者于當日1111時出院或死亡，則以紅筆雙線進行時出院或死亡，則以紅筆雙線進行4 4小時的出入量總

26、結。小時的出入量總結。 內容1 1、 楣欄楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時間、護患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時間、護士簽名、頁碼等。士簽名、頁碼等。 內容2、填寫內容n記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出入記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器監測指標、病情變化、護理措施、主要醫囑執行情況及效果、護士簽名、頁碼等。液量及各種儀器監測指標、病情變化、護理措施、主要醫囑執

27、行情況及效果、護士簽名、頁碼等。要求1 1、根據醫囑要求及相應專科疾病護理特點；、根據醫囑要求及相應專科疾病護理特點； 密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、 生命體征、給予的治療、護理措施、和效果；生命體征、給予的治療、護理措施、和效果； 記錄時間采用記錄時間采用2424小時制，具體到分鐘。小時制，具體到分鐘。2 2、意識、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。要求3 3、吸氧、吸氧 單位：升單位：升/ /分（分（L/min)L/min) 記錄吸氧方式：記錄吸氧方式： 如：鼻導管、面罩、鼻塞等。如：鼻導管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相應欄內填入數值，不需要填寫數值單位注意：直接在相應欄內填入數值，不需要填寫數值單位。 要求4 4、皮膚情況、皮膚情況 皮膚正常者：皮膚正常者： “” 出現異常情況者：出現異常情況者： “”（如壓瘡、出血點、破損、水腫等）（如壓瘡、出血點、破損、水腫等） 在病情觀察欄內具體描述異常情況。在病情觀察欄內具體描述異常情況。要求5 5、管路護理、管路護理 根據患者置管情況填寫相應置管名稱，如靜脈置管、導尿管、引流管等。根