1、2017年2月15日 人感染人感染H7N9禽流感是由甲型禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜合征吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚），甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。鍵。 我國部分省市人感染我國部分

2、省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分布，相互之禽流感病例呈散發分布，相互之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特征沒有變化，分離到的間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。病毒株遺傳學特征和既往流行類似。一、病原學一、病原學 流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血。依據其外膜血凝素（凝素（H）和神經氨酸酶（）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為）蛋白抗原性不同，目前可分為18個個

3、H亞型（亞型（H1H18）和）和11個個N亞型（亞型（N1N11）。禽流感病毒屬甲）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為等，近些年主要為H7N9禽流感病禽流感病毒。毒。一、病原學一、病原學 H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源的基因來源于于H7N3，編碼，編碼NA的基因來源于的基因來源于H7N

4、9，其，其6個內部基因來自個內部基因來自于兩個不同源的于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發現，增加了人感染的機會。且難以發現，增加了人感染的機會。一、病原學一、病原學 禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至6530分鐘或分鐘或1002分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。年以上。二、流行病學二、流行病

5、學 （一）傳染源。為攜帶（一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病，前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病，尚無持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發尚無持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發生。生。二、流行病學二、流行病學二、流行病學二、流行病學 （三）高危人群。在發病前（三）高危人群。在發病前10天內接觸過禽天內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。三、發病機制和病理三、發病機制和病理 人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸-2,6

6、型受體（人流感型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸受體）和唾液酸-2,6型受體。型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾禽流感病毒可以同時結合唾液酸液酸-2,3型受體和唾液酸型受體和唾液酸-2,6型受體，但型受體，但H7血凝素與唾液酸血凝素與唾液酸-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續3周以上。周以上。三、發

7、病機制和病理三、發病機制和病理 H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白如干擾素誘導蛋白10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白）、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素白細胞介素6和和8（IL-6,IL-8）等，導致全身炎癥反應，可）等，導致全身炎癥反應，可出現出現ARDS、休克及、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。四、臨床表現四、臨床表現潛伏期多為潛伏期多為7天以內，也可長達天以內，也可長達10天。天。

8、四、臨床表現四、臨床表現（一）癥狀、體征。（一）癥狀、體征。 肺炎為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴肺炎為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速，有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病多在發病37天出現重癥肺炎，體溫大多持續在天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39以上，出現以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和、膿毒性休克和MODS。 少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥狀。少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染

9、癥狀。四、臨床表現四、臨床表現（二）實驗室檢查。（二）實驗室檢查。 1.血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。淋巴細胞、血小板減少。 2.血生化檢查。多有血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。肌紅蛋白可升高。四、臨床表現四、臨床表現（二）實驗室檢查。（二）實驗室檢查。3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分病原學及相關檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物

10、、支氣管肺泡灌洗液）送檢，泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。留取后應及時送檢。四、臨床表現四、臨床表現 （二）實驗室檢查。（二）實驗室檢查。 3.病原學及相關檢測。病原學及相關檢測。 （1）核酸檢測：對可疑人感染）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。 （2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼

11、吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。 （3）病毒分離：從患者呼吸道標本中分離）病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。 （4）血清學檢測：動態檢測急性期和恢復期雙份血清）血清學檢測：動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流禽流感病毒特異性抗體水平呈感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。倍或以上升高。四、臨床表現四、臨床表現（三）胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現（三）胸部影像

12、學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生生ARDS時，病變分布廣泛。時，病變分布廣泛。四、臨床表現四、臨床表現（四）預后。人感染（四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發癥等。發癥等。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷。（一）診斷。1.流行病學史。發病前流行病學史。發病前10天內，有接觸禽類及其分天

13、內，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。禽流感病例有密切接觸史。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷。（一）診斷。 2.診斷標準。診斷標準。 （1）疑似病例）疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現，尚無符合上述流行病學史和臨床表現，尚無病原學檢測結果。病原學檢測結果。 （2）確診病例）確診病例:有上述臨床表現和病原學檢測陽性。有上述臨床表現和病原學檢測陽性。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷。（一）診斷。 2.診斷標準。診斷標準。 （3）重癥病例：符合下列）重癥病例：符

14、合下列1項主要標準或項主要標準或3項次要標準者可診斷項次要標準者可診斷為重癥病例。為重癥病例。 需要氣管插管行機械通氣治療；需要氣管插管行機械通氣治療； 膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷。（一）診斷。 2.診斷標準。診斷標準。 （3）重癥病例：）重癥病例： 呼吸頻率30次分； 氧合指數250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）； 多肺葉浸潤； 意識障礙和（或）定向障礙； 血尿素氮7.14 mmol/L； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復蘇。 五、診斷與鑒別診斷五、診斷

15、與鑒別診斷 （一）診斷。（一）診斷。3.易發展為重癥的危險因素易發展為重癥的危險因素 （1）年齡）年齡65歲。歲。 （2）合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾）合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。等。 （3）發病后持續高熱（）發病后持續高熱（T39）。）。 （4）淋巴細胞計數持續降低。）淋巴細胞計數持續降低。 （5）CRP、LDH及及CK持續增高。持續增高。 （6）胸部影像學提示肺炎快速進展。）胸部影像學提示肺炎快速進展。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一

16、）診斷。（一）診斷。 3.易發展為重癥的危險因素易發展為重癥的危險因素 （二）鑒別診斷。（二）鑒別診斷。 主要依靠病原學鑒別診斷。主要依靠病原學鑒別診斷。六、治療六、治療 （一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。療。 （二）對癥治療。根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經（二）對癥治療。根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。給予止咳祛痰藥物

17、。六、治療六、治療 （三）抗病毒治療。對懷疑人感染（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。用抗流感病毒藥物。 1.抗病毒藥物使用原則。抗病毒藥物使用原則。 （1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。 （2）抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。）抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。 2.抗病毒藥物。抗病毒藥物。六、治療六、治療 （三）抗病毒治療。（三）抗病毒治療。 2.抗病毒藥物。抗病毒藥物。 （1）神經氨酸酶抑制劑：）神經氨酸酶抑制劑： 奧司他韋（奧司他韋（Oseltamivi

18、r）：成人劑量每次）：成人劑量每次75mg，每日，每日2次，療程次，療程57天，天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥（宜選擇兒童劑型）。據體重給藥（宜選擇兒童劑型）。 帕拉米韋（帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每日1次，常規療程次，常規療程57天，可根據臨床需要調整。天，可根據臨床需要調整。 扎那米韋（扎那米韋（Zanamivir）：

19、適用于）：適用于7歲以上人群。每日歲以上人群。每日2次，間隔次，間隔12小時；小時；每次每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發癥的患者。（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發癥的患者。六、治療六、治療 （三）抗病毒治療。（三）抗病毒治療。2.抗病毒藥物。抗病毒藥物。 （2）離子通道）離子通道M2阻滯劑：目前監測資料顯示所有阻滯劑：目前監測資料顯示所有H7N9禽禽流感病毒對金剛烷胺（流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。）耐藥，不建議使用。 六、治療六、治療 （四）中醫藥辨證論治。（四）中醫藥辨證論治。 1.熱毒犯

20、肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。 癥狀：發熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關節疼痛。舌紅癥狀：發熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。苔薄，脈數滑。 治法：清熱解毒，宣肺止咳。治法：清熱解毒，宣肺止咳。 參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。 金銀花金銀花30g、連翹、連翹15g、炒杏仁、炒杏仁15g、生石膏、生石膏30g 知母知母10g、桑白皮、桑白皮15g、全瓜蔞、全瓜蔞30g、青蒿、青蒿15g 黃芩黃芩15g、麻黃、麻黃6g、生甘草、生

21、甘草6g 水煎服，每日水煎服，每日12劑，每劑，每46小時口服一次。小時口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。六、治療六、治療 （四）中醫藥辨證論治。（四）中醫藥辨證論治。 1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。 中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液

22、、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。血必凈注射液、參麥注射液。六、治療六、治療（四）中醫藥辨證論治。（四）中醫藥辨證論治。 2.熱毒壅肺，內閉外脫證（臨床表現高熱、熱毒壅肺，內閉外脫證（臨床表現高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。、膿毒性休克等患者）。 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。 治法：解毒瀉肺，益氣固脫。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。 參考處方和劑量：

23、宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。 生大黃生大黃10g、全瓜蔞、全瓜蔞30g、炒葶藶子、炒葶藶子30g、人參、人參15g 生石膏生石膏30g、梔子、梔子10g、虎杖、虎杖15g、制附子、制附子10g 山萸肉山萸肉15g 水煎服，每日水煎服，每日12劑，每劑，每46小時口服或鼻飼一次。小時口服或鼻飼一次。 加減：加減： 高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；蠣； 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜

24、炎平注射液、熱中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。毒寧注射液。六、治療六、治療 （四）中醫藥辨證論治。（四）中醫藥辨證論治。 3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，宜盡早以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，宜盡早中醫治療。中醫治療。六、治療六、治療 （五）加強支持治療，維持內環境穩定，防治繼發（五）加強支持治療，維持內環境穩定，防治繼發感染。一旦出現繼發感染征象或存在感染的高危因感染。一旦出現繼發感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。素，應合理選擇抗菌藥物治療。六、治療六、治療 （六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治正低氧血癥、防治MODS和繼發感染、維持水電解和繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持氧及其他相應呼吸支