1、動 火 安 全 作 業 證申請單位申請人作業證編號動火作業級別動火地點動火方式動火時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分動火作業負責人 動火人動火分析時間 年 月 日 時年 月 日 時年 月 日 時分析點名稱分析數據分析人涉及到其他特殊作業危害辨識序號安全措施確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到動火條件。2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊。3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。4罐區內動火點同一圍堰內和防火間距內的油罐不同時進行脫水作業。5高處作業已采取防火花飛濺措施。6動火點周圍易燃物已清除

2、。7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設備搭接。8乙炔氣瓶（直立放置）氧氣瓶與火源間的距離大于10米。9現場配備水帶( )根,滅火器( )個,鐵鍬( )把,石棉布( )塊。10其他安全措施： 編制人：生產單位負責人監火人動火初審人實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部門意見簽字： 年 月 日 時 分動火審批人意見 簽字： 年 月 日 時 分動火前，崗位當班班長驗票 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分動 土 安 全 作 業 證申請單位申請人作業證編號 監護人作業時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業地點作業單位涉及的其

3、他特殊作業作業范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附簡圖）： 簽字： 年 月 日 時 分危害辨識序號 安 全 措 施確認人1作業人員作業前已進行了安全教育2作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業方案圖劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業單位交待并派人監護；作業時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A

4、.梯子；B.修坡道11道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀13現場夜間有充足照明：A.36V24V12V防水型燈B. 36V24V12V防爆型燈14作業人員已佩戴防護器具15動土范圍無障礙物，并已在總圖上做標記16其他安全措施： 編制人：實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分作業單位意見簽字： 年 月 日 時 分有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分有 限 空 間 安 全 作 業 證申請單位申請人作業證編號受限

5、空間所屬單位受限空間名稱作業內容受限空間內原有介質名稱作業時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業單位負責人監護人作業人涉及的其他特殊作業危害辨識 分析分析項目有毒有害介質可燃氣氧含量時間部位分析人分析標準分析數據序號安全措施確認人1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩帶空氣呼吸器，但受限空間缺氧時，嚴禁用通氧的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌的設備應切斷電源，“禁止合閘”標志牌，設專人監護6檢查受限空間內部，具備

6、作業條件，清罐時應用防爆工具7檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量9作業人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等10作業監護措施：消防器材（ ）、安全繩（ ）、氣體防護設備（ ）11其他安全措施 編制人：實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分高 處 安 全 作 業 證申請單位申請人 作業證編號作業時間自 年月日時分至月日時分作業地點作業內容作業高度作業類別作業單位監護人作業人涉及的其他特殊作業危害辨識：序號安

7、全措施確認人1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴合格的安全帽4作業人員佩戴安全帶，安全帶要高掛低用5作業人員攜帶有工具袋及安全繩6作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩 B.空氣呼吸器7現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定8垂直分層作業中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固12采光不足、夜間作業有充足的照明、安裝臨時燈、防爆燈1330米以上高處作業配備通訊、聯絡工具14其他安全措施： 編制人：實施安全教育人生產單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分作業單

8、位負責人意見簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分吊 裝 安 全 作 業 證吊裝地點吊裝工具名稱作業證編號吊裝人員及特殊工種作業證號監護人吊裝指揮及特殊工種作業證號起吊重物質量（t）作業時間自 年 月 日 時 分始 至 年 月 日 時 分吊裝內容危害辨識序號安全措施確認人1吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構：吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業條件特殊，已編制吊裝作業方案，且經作業主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經理/總工程師批準）2指派專人監

9、護、并監守崗位，非專業人員禁止入內3作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品4已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號5已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不允許進入作業現場6現場夜間有充足照明；36V24V12V防水型燈；36V24V12V防爆型燈7室外作業遇到（大雪、暴雨、大霧、六級以上大風），已停止作業8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩纜風繩鏈條吊鉤等各種機具、保證安全可靠9明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號統一指揮10將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查審核并批準11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全

10、措施，并經過現場指揮人員批準13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝14懸吊重物下方站人、同行和工作不準吊裝。棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝15超負荷或重物質量不明，不準吊裝。夜間作業采用足夠的照明16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝17安全裝置失靈，不準吊裝。作業過程中應先用低高度、短行程試吊18用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進行吊裝作業，遵守操作規程19作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員。作業完成后現場雜物已清理20作業人員已佩戴防護器具。吊裝作業人員持有法定的有效的證件21地下通訊電（光）纜局域網絡電（光）纜

11、排水溝蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護設施已落實22起吊物的質量（t）已確認，在吊裝機械的承重范圍23在吊裝高度的管線，電纜橋架已做好防護措施24作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置25人員出入口和撤離安全措施已落實：A指示牌B指示燈26在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄火器27其他安全措施： 編制人：實施安全教育人生產單位安全部門負責人（簽字）生產單位負責人（簽字）作業單位安全部門負責人（簽字）作業單位負責人（簽字）審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分盲 板 抽 堵 安 全 作 業 證申請單位申請人作業證編號設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業人監

12、護人材質規格編號堵抽堵抽堵抽生產單位作業指揮作業單位負責人涉及的其他特殊作業盲板位置圖及編號 編制人： 年 月 日序號安全措施確認人1在有毒介質的管道設備上作業時，盡可能降低系統壓力，作業點應為常壓2在有毒介質的管道、設備上作業時，作業人員穿戴適合的防護用具3易燃易爆場所，作業人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業時使用防爆燈具和防爆工具。4易燃易爆場所，距作業起點30m內無其他動火作業5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業時，作業人員已采取防止酸堿灼傷的措施。6介質溫度較高，可能造成燙傷的情況下，作業人員已采取防燙措施。7同一管道上不同時進行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業。8其他安全措施 編制人：實施安

13、全教育人生產車間（分廠）意見 簽字： 年 月 日 作業單位意見 簽字： 年 月 日 審批單位意見 簽字： 年 月 日 盲板抽堵作業單位確認情況 簽字： 年 月 日 生產車間（分廠）確認情況 簽字： 年 月 日 臨 時 用 電 作 業 許 可 證申請單位申請人 作業證編號作業時間自 年 月 日 時 分始 至 年 月 日 時 分止作業地點電源接入點工作電源用電設備及功率作業人電工證號危害辨識序號安全措施確認人1安裝臨時線的人員持有電工作業操作證。2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求。3臨時用電的單相和混用線路采用五線制。4臨時用電線路架空高度在裝置區內不低于2.5米，道

14、路不低于5米。5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹上或腳手架上架設。6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”“安全標志”，電纜埋深大于 0.7米。7現場臨時用配電盤、箱要有防雨設施。8臨時用電設施裝有漏電保護器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護”。9用電設備、線路容量、負荷符合要求。10其他安全措施：編制人：實施安全教育人作業單位意見簽字： 年 月 日 時 分配送電單位意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分斷 路 安 全 作 業 證申請單位申請人作業證編號作業單位作業單位負責人涉及相關單位（部門）斷路原因斷路時間自 年 月 日 時 分始 至 年 月 日 時 分斷路地段示意圖及相關說明： 簽字： 年 月 日 時 分危害辨識序號安全措施確