1、急性心肌梗死急診pci后心電圖st段恢復的研究山東省蒙陰縣人民醫院急診科摘要：目的 分析影響急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療（pci）后心電 圖st段恢復的相關因素。方法 患者行急診pci術后lh和術前患者的18導聯 心電圖（ecg）,測量并比較急診pci前后梗死相關導聯最大st段抬高幅度。按 抬高的st段下降幅度分為：a組，st段下降≥50%； b組，st段下降<50%。 分析患者相關臨床資料與st段下降之間的關系。結果2組患者性別、年齡未 見明顯差異；在糖尿病、梗死前心絞痛、梗死部位、killips心功能分級、q波計 數、發病至急診時間方面有顯著差異；而在急

2、診至球囊開通時間以及梗死血管直 徑方面無顯箸差異。結論 急性心肌梗死經急診pci術后心電圖st段恢復程度 與糖尿病、梗死前心絞痛、梗死部位、killips心功能分級、q波計數、發病至急 診時間等有關，它們可能是影響st段恢復的因素。關鍵詞:急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；心電圖；st段目前，對于st段抬高的急性心肌梗死（stemi）患者行經皮冠狀 動脈介入治療（pci）已經成為ste-mi的首選干預方式1,而由于臨床情況不 同，患者pci再灌注后出現心血管事件（心源性死亡、心肌梗死、再次血運重建、 心絞痛、嚴重心衰）有很大差別2。近期幾項研究結果一致認為，再灌注治療 后st段變化可以用于評

3、價心肌灌注效果；而梗死相關動脈（ira）再通后，冠狀 動脈血流雖恢復timi3級，但st段不一定回降≥50%o我們考慮有其他因素影 響了 st段的恢復，因此對急診pci后可能影響心電圖st段恢復的因素進行分析。1資料和方法1.1臨床資料1.1.1入選對象。選擇2003年5月一2005年4月在南京市鼓樓醫院心 臟中心接受急診pci治療的初發stemi患者，全部經球囊擴張（ptca） +支架植 入治療獲得timi3級血流的58例患者作為研究對象。其中男37例，女21例， 年齡4187歲；前（間）壁32例，下（后或合并右室）壁26例。stemi診斷 標準和pci入選標準：按中華醫學會心

4、血管病學分會編寫的ami診斷和治療指 南標準3。1.1.2治療方案。術前嚼服阿司匹林300mg, 口服氯毗格雷300mg, pci術前應用普通肝素700010000u；按常規方法對ira行ptca及支架植入術； 所有患者術后均靜脈輸注普通肝素24h,維持凝血活酶吋間（act）在200s以上， 口服阿司匹林100300mg,氯毗格雷75噸，每天1次，并給予低分子肝素皮下 注射35天。1.1.3 pci方法。經股動脈徑路應用judkins方法常規進行冠狀動脈造影 （cag）；根據cag及心電圖（ecg）檢查結果，確定ira,然后干預ira,所有患者均未干預非ira,行預擴張支架植入術或直接植入支架

5、術。killips分級iii iv級者常規插入經皮主動脈內球囊反搏（iabp）導管行主動脈內球囊反搏，部分 下壁心肌梗死患者行右股靜脈插入臨時起搏電極連接臨時起搏器備用。pci近期 臨床成功標準采用中華醫學會心血管病學分會的經皮冠狀動脈介入治療指南4中標準。1.1.4 ecg的判斷 記錄患者手術前及pci術后lh的18導聯ecg, st 段以j點后60ms為起點，分別測定pci前后各梗死相關導聯最大st段高度。1.2研究方法。st段測量后，患者按抬高的st段下降幅度分為2組: a組，st段下降≥50%； b組，st段下降&t;50%。同吋記錄與該次梗死相關的 q波數量和k

6、illips心功能分級。整理2組患者的相關臨床資料，分析其與st段 下降之間的關系。1.3統計學處理 計量資料用x±s表示，組間比較按數據性 質分別采用χ 2檢驗和t檢驗，p<005為有顯著性差異。2結果。資料分析結果見表lo表1影響st段恢復的相關因素(略)2組患者性別、年齡方面比較差異無統計學意義(p>0.05)o在梗死 前心絞痛、糖尿病、q波計數、killips心功能分級、梗死部位、發病至急診i寸間 方面2組比較差異有統計學意義(p<0.05),它們明顯影響stemi的st段冋落， 是可能影響st段恢復的因素

7、。在急診至球囊開通吋間以及梗死血管直徑方面2 組比較差異無統計學意義(p&gt；0.05)3討論急性心肌梗死(ami)急診pci能及吋、有效地開通ira,挽救瀕死心肌，支架植入明顯縮短ira開通吋間、增加開通率及timi血流3級5。ecg抬高的 st段恢復預示堵塞的冠狀動脈已通暢，心肌微血管已再灌注，pci成功后st段 未恢復能推測在梗死區微血管損傷6。而冠狀動脈粥樣斑塊中的脂質碎片、基 質成分及內皮細胞、炎細胞、血小板及白細胞黏附聚集均可造成微血管損傷7, 使st段恢復緩慢甚至不恢復。本組資料顯示，ira成功開通后多數ami患者抬高的st段迅速冋降, 而部分患者冋降不明顯。快速的st

8、段冋落是心肌產生有效的灌流、缺血損傷減 少的標志，相反，持續的st段抬高提示心肌不可逆損傷8。而ira開通時間 明顯影響st段冋落，其中患者發病至急診吋間又起著重要的作用，進一步強調 了盡早治療的重要性。另外，梗死前反復發作心絞痛者st段冋降快，這可能與 血運重建前側支循環的建立和類似缺血預適應的效應有關9。而糖尿病患者 st段恢復程度小，是由于高血糖促進血小板依賴的微血栓形成，尤其是在冠心 病患者的微循環中；對于糖尿病患者，心肌微循環最顯著的變化就是毛細血管數 量減少，基底膜環狀增厚、纖維化，導致心肌內氧的彌散功能下降，能量代謝障 礙，心肌對缺血缺氧易損傷性增加，影響心肌微循環灌注，削弱了再

9、灌注治療的 效應10。而q波計數、killips心功能分級以及梗死部位與st段恢復程度也顯 示明顯相關性，q波計數反映心肌梗死面積，killips心功能分級主要反映心肌細 胞收縮功能障礙程度，均表示心肌細胞壞死后，缺血缺氧導致心肌細胞營養性再 灌注水平和損傷程度，而梗死部位在前(間)壁者，會更多地影響室壁運動以及 心肌收縮和舒張功能，產生局部損傷電流，st段恢復慢。通過pci手術前后可能影響st段恢復因素的分析，為積極處理臨床各 種心血管事件和病情觀察提供了依據。對st段冋降<50%者，應予高度重視并 積極干預相關因素，指導臨床治療，以盡可能地挽救缺血心肌。參考文獻：1 楊躍進急

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