1、深挖“三明醫改”到地心 , “三明模式”從未如此清晰 三明網 2016-05-18 16:29:22 閱讀 (334) 評論 (0)聲明：本文由入駐搜狐公眾平臺的作者撰寫，除搜狐官方賬號外，觀點僅代表作者本人，不代表搜狐立場。舉報2015 年 5 月份關于醫改的38 號文件中“三醫聯動、騰籠換鳥”的各項配套措施，無一不是來自三明模式的做法；2015 年 6 月份發布的關于招標的70 號文件中最核心的是“先限價、再帶量議價”的做法；今年 3 月 5 日，國務院總理李克強在作政府工作報告時表示，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，而三醫聯動正是三明模式的核心框架；今年3 月份以來在醫改試點地區推行的

2、“兩票制”； 2016年 4 月 26 日，國務院辦公廳正式印發深化醫藥衛生體制改革2016 年重點工作任務， 要求總結完善福建三明改革經驗，并在安徽、福建等綜合醫改試點省份推廣。自此， 三明模式正式以被寫入官方文件的形式開始向全國推廣。近日，國務院醫改領導小組正式發文，醫改試點城市增加到11個省。三明模式的影響力越來越大，三明模式再也不能回避。一、三明醫改的核心三醫聯動、騰籠換鳥1、我國醫改的痛點是什么？本輪醫改最初就是本著解決百姓“看病難、看病貴”的問題出發，然而雖然之前圍繞“藥品招標”、 “取消藥品加成”等問題進行了一系列的工作，然后根本問題還是沒有解決，原因有二：醫院的逐利性與醫生的逐

3、利性。導致患者治療過程中醫療行為扭曲，出現多開藥、開貴藥、開大處方、多做檢查等過度醫療行為發生。醫院的逐利性來自于醫院職能定位不清晰，之前財政采取的是定額補助或者定向補助的方式，之后由醫院自負盈虧，這種半企業運營的方式必然會導致醫院有逐利的沖動，我醫院要維持運營、蓋大樓、買設備、發工資，錢從哪來？另外，醫院的工資總額和醫藥的總收入是掛鉤的，創收的總額越高，院長和醫生的工資越高，甚至于部分醫院會給科室下達創收指標，導致醫院從上到下就有了創收的沖動！還有之前大家一直在說的 “以藥養醫”，醫院允許買藥加成15%，這創收的渠道不僅穩定，而且有保障，導致醫院傾向于多賣藥、賣貴藥。醫生的逐利性上面也提到了

4、，我的提成獎金全都和創收掛鉤，這是由醫院的逐利性的向下傳導；還有一點更重要的，就是所謂的灰色收入，醫生能夠通過處方獲得來自藥品、器械的回扣，這是脫離醫院收入的，全部裝到自己口袋里。2、 “三明模式”如何直擊痛點！針對醫院的逐利性，三明醫改首先明確的就是政府辦醫職責，承擔醫院的基本建設、購置大型設備的職責等，醫院不再為自身發展而逐利，恢復其治病的本職，回歸到救死護傷的醫學本質。其次，對院長實行年薪考核制，院長的年薪由財政全額支付，讓院長代表政府對醫院進行精細化管理。具體做法是，按照醫院等級，三甲、三乙、二甲、二乙院長年薪分別為35 萬元、 30 萬元、 25 萬元、 20 萬元，年薪由基本年薪和

5、年度績效年薪構成。對院長的考評體系分為6 大類 40 項指標。一旦院長考評成績不佳，不僅影響其自身年薪收入，還會影響到上面提到的醫院工資總額。同時，由于醫療行為的專業性過高和信息的不對稱，對于哪個藥品有回扣、哪些醫生拿回扣院長是最清楚的，所以對院長實行一系列考評指標機制，將院長從醫院這個利益群體中分離出來，代表政府來對醫院、醫生進行精細化專業化的管理，對到醫療行為的具體環節進行精準控費!針對醫生的逐利性，三明醫改實施的是：醫生的收入、獎金不在與藥品和耗材等收入掛鉤，并且大幅度提高醫生的陽光收入（此處還未涉及醫生拿回扣等問題，具體內容請看“三醫聯動之醫藥”部分） 。那么提高了醫生的待遇水平的錢出

6、自哪里？就是提高醫療服務的價格。又但是，提高了醫療服務價格對于醫保的支付壓力不就又增加了嗎，要知道三明醫改的起點就是醫保的嚴重入不敷出啊。怎么辦？兩個辦法：1、降低藥價；2、擠壓藥品流通環節的水分。通過這兩個辦法，降低醫保對于藥品的支出，從而確保用于提高醫療服務費用的醫保資金支持。通過以上內容不難看出，三明醫改最核心的邏輯 “騰籠換鳥”， 涉及到的 “醫藥、醫療、醫保”三醫聯動環環相扣！二、三醫聯動的具體實施1、三醫聯動之醫療大幅提高醫療服務價格眾所周知，之前醫院的有效收入主要來自三部分：藥品（器械）加成收入、檢測項目收入、醫療服務收入及政策性財政補助。湖北省價格成本調查隊曾對省內53 家醫院

7、進行調查，醫療服務價格平均只有成本的41.7%，三明醫改前三甲醫院的主任醫師的診察費每人次才 7 元，田老師理個發每次還得30 塊錢呢，所以醫院不可能靠低廉的醫療服務價格維持運轉，所以滋生了“醫藥養醫”的情況。2013 年 2 月，三明市對市、縣全部公立醫院取消藥品加成實施零差率改革，由此引發的就是原本的醫院收入結構少了一塊。怎么辦呢，提高醫療服務項目收費價格（ 2013 年 2月份開始，三明市按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則已調整了 5次。 其中公立醫院調整4 次共計調整4794 項， 其中調高3696 項， 占 77%， 調低 1098 項，占 23%（調低的主要是檢查

8、費用） ，由此能夠平移彌補85%87%， 10%由財政補助，剩余3%5%就通過醫院加強成本管理自行消化了。2015 年，全市22 家公立醫院醫務性收入為15.3 億，其中除去工資支出8.95 億，剩下的運營經費6.35 億，要知道2011 年這 22家公立醫院的總收入為6.74 億，里面還包括了藥品加成的收入，其它兩項數據分別是2.94 億和 3.8 億。2、三醫聯動之醫藥擠壓藥品中間環節水分，改革藥品采購機制雖然 2013 年三明市的縣級以上公立醫院就取消了藥品加成，但是這只是改變了“以藥養醫院”的情況， 對于 “以藥養醫生”的情況沒有絲毫動搖。所以簡單的取消藥品加成，實際上對于中間其它環節

9、的利益鏈沒有任何影響，醫生同樣能夠通過處方拿回扣，醫療行為仍然是扭曲的，同樣存在多開藥、開回扣高、藥價高的藥，因此，必須對中間這些利益環節進行阻斷。首先，三明市藥品配送嚴格執行兩票制，減少流通環節的層層加價，雖然有些藥廠會從低開轉高開出廠價模式和提高費用率的方式變相保留原有模式，但這樣做的成本和難度將大幅提高（營改增，你懂的）。同時， 由衛生局藥采辦負責藥品招標，實施限價采購機制。2013 年 9 月 30 日以后，省級采購中標價作為限價，企業報價不得高于省級采購中標價。在此基礎上實施最重要的兩個原則，即“一品兩規”和“ 最低價中標”， 迫使企業在報價時大幅降低報價。三明地區的招標實際上是做到

10、了招采合一、量價掛鉤，因為同一品種只有一個國產品種中標，中標者即獲得了整個三明的市場，因此，很多企業會通過大幅降價來換取整個三明地區的銷量。同時，還允許醫院自行采購低于中標價10%以上的藥品和耗材，結余規醫院，從而進一步調動了醫院主動壓價的積極性，值得注意的是，這里的二次議價和其他地區的二次議價是有很大不同的，區別就在于通過招標限制，這里藥品中標價的水分已經被大幅擠壓了。從三明市藥品限價采購開始，有69 種藥品采購價比省級招標價低50%以上，其中最大降幅達到96.9%。如奧美拉哇，40mg10支裝的凍干粉針，福建省中標價為256元/盒，三明限價采購后每盒價格7.8 元 /盒，大家想一下7.8

11、一盒的奧美拉唑凍干粉針，你還說什么醫生回扣、代理商抽成這些，企業考慮的只有是否中標和量價平衡的問題。有些人會說放棄三明市場，維護其他地方價格，但是5 月 11 日發布的文件來看，試點城市增加到11 個省，兩票制全國推廣是趨勢（12 日衛計委公布第四批醫改城市名單，新增100 個，至此， 醫改試點城市達200 個） ， 中標價格再全國聯動，三明模式： “順我者生、 逆我者亡！”此外，三明市還將福建八標中標目錄（三明片區）中輔助性、營養性、懷疑有高回扣的 129 個藥品品規列為三明市第一批重點跟蹤監控品規（廠家）目錄。凡采購使用該目錄中品規藥品的醫療機構，必須執行采購備案制（院長審批、開具處方醫生

12、登記、采購數量等登記等）進行報備，同時報送衛生局藥品采購辦。實施這一措施后，2012 年 5 月份全市藥品總費用下降1673 萬元，同比下降超過20%。通過以上政策實施，及醫生醫療處方行為的規范化，三明市22 家公立醫院的藥品總收入從 2011 年 7.9 億元下降到2015 年的 6.08 億元， 這說明以上措施很好的解決了醫生亂開藥的情況，并且擠出了藥價虛高中的水分，有效降低了藥品的費用支出。與此同時，三明市醫院收入結構優化了，降低藥占比，提高醫務性收入，控制總體收入的增長，不僅沒有給醫保造成負擔，反而減輕了其壓力。3、 三醫聯動之醫保保銜接，大幅提高的診查費納入醫保報銷雖然醫院醫療服務項目費用提高、藥品價格下降，只是保證了醫院收支平衡和醫保資金運行平衡，對于患者來說，不能增加患者自付金額的負擔，所以醫保必須對大幅提高的醫療服務項目和門診診查費同步提高報銷金額，才能保證患者在醫療、醫藥聯動以后，患者的看病就醫負擔不增加，這就需要醫保與上述醫療、醫藥一起聯動“保銜接”。三明市的做法就是在原有醫保范圍內的醫療項目在價格大幅提高以后繼續予以報銷，這樣患者才能真切感受到綜上所述所有措施帶來的實惠綜上所述，三明