1、三甲評審內審員培訓贛州市第三人民醫院 等級辦 胡群英主要內容主要內容一、內審員概述一、內審員概述二、如何熟讀標準二、如何熟讀標準三、三、追蹤方法學在評審中的應用追蹤方法學在評審中的應用四、四、PDCAPDCA在質量持續改進中的應用在質量持續改進中的應用五、質量管理的常用方法與工具五、質量管理的常用方法與工具內審員的定義 CG/T19011-2003質量和環境管理體系審核指南3.8條款給出了審核員的定義：有能力實施審核的人員。 通常在內部審核情況下，單位可根據需要確定內審員資格，進行適當培訓、評價和確認，賦予內審員一定職責，并執行審核任務。一、內審員概述內審員至少具備的素質內審員的基本能力內審員

2、的職責1234二、如何熟讀標準？三級精神病醫院評審標準（2011年版）8第一章至第六章章節條款分布8章章節節 條條款款核心條款核心條款第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性62931+13第二章第二章 醫院服務醫院服務836413 第三章第三章 患者安全患者安全925263第四章第四章 醫療質量安全管理醫療質量安全管理與持續改進與持續改進2013525812第五章第五章 護理管理與質量持護理管理與質量持續改進續改進531623第六章第六章 醫院管理醫院管理11611086合計合計59317526+1309標準條款評價結果9ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監督結果有機制且能有

3、效執行僅有機制或規章或流程，未執行PDCAPDCPDP或無10第一章至第六章通過的要求10項目項目類別類別 第一章至第六章 標準條款 核心條款核心條款 30條條C級級B級級A級級C級級B級級A級級甲等甲等90%90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等乙等 80% 50% 10%100% 60% 10%評審結論：甲等、乙等、評審結論：甲等、乙等、不合格不合格病人為病人為中心中心質量 績效管理 服務安全 以醫院評審為抓手持續推進醫院質量不斷持續改進以醫院評審為抓手持續推進醫院質量不斷持續改進要 點 一切依據評審標準 “質量 安全 服務 管理 效率”為核心 多維度檢查 手段多樣化 制度建

4、設是基礎，落實是關鍵 質量管理工具的應用 重流程優化及部門協調三、追蹤方法學在評審中的應用追蹤方法學介紹追蹤方法學介紹 2010年衛生部醫管司啟動追蹤方法學課題組進行專項理論研究與試點評估 以以“患者為中心患者為中心”的的理理念，用念，用患者的視角，實際了解醫院的患者的視角，實際了解醫院的服務品質服務品質 評價者追蹤醫院患者的治療、護理、服務經歷，或者考察醫院的治療、護理、服務系統，評估醫療機構對患者安全和質量操作標準的遵從性 追蹤方法學檢查方法調查訪談科主任及醫生護士長護士患者及家屬u醫院優質護理工作開展情況？u對護理工作滿意程度？u優質護理服務給科室帶來的變化？uu病床總數、護士人數、護士

5、資質情況？u科室工作計劃u護士排班情況、績效考核實施、培訓落實等u護士長如何進行科室質控？uu崗位職責、工作流程、護理核心制度等u分管患者情況u崗位培訓實施、績效考核等u發生針刺傷怎么辦？u火災等應急程序。u 滿意度u 就診感受u 醫院陪護情況u 追蹤方法學檢查方法追蹤方法學檢查方法實地訪視實地訪視 建筑布局、環境設施與設備、各級各類人員工作流程與狀態等 患者分級護理標準落實情況 如何保護患者隱私 護士發藥流程 查看護士排班表，了解彈性排班的情況，如何做好合理化分工 儀器設備：維修記錄、運行記錄 檢查治療室：備用藥、麻精藥、搶救藥、冰箱用藥等追蹤方法檢查方法追蹤方法檢查方法查閱資料查閱資料工作

6、記錄院科兩級PDCA工具使用授權準入管理質量檢測指標和數據的應用支持質量改進成效數據和相關文字資料追蹤方法檢查方法追蹤方法檢查方法查閱資料查閱資料護理部五年工作規劃、發展綱要、工作計劃，如何落實？護理部護士人力資源的配置，護士調配方案、名單、人數等。護理部各級人員職責？如何開展優質護理服務？培訓、考核、實施？如何進行護士分層次使用？護理部每年對全院護士的培訓與考核：護理核心制度、安全制度、護理技術操作等。護理繼續教育開展情況。追蹤方法檢查方法追蹤方法檢查方法查閱資料查閱資料不良事件管理：抽查病人的原始資料（評估表、壓瘡護理記錄、護理部登記記錄及護理記錄、科室全年匯總表等）。護理部不良事件的總結

7、分析、改進措施。護理質控人員的分工、職責。護理質控管理體系、方式、內容、標準及重點。對檢查出的問題，如何體現PDCA循環，并查看具體實例。查看護理部對護士績效考核資料。追蹤方法學個案追蹤應用 選擇患者：MECT患者，急危重患者，轉院、轉科治療患者；特殊檢查用藥及治療過程復雜的患者；待出院患者。 選擇起點：門診、急診、病房。 選擇關注內容：（1）患者就醫體驗（2）護理職責落實情況（3）安全目標、核心制度/流程、的執行情況（4）質量持續改進情況（5）設備維護、使用和保養執行情況（6）護理人力資源情況追蹤方法學個案追蹤應用 追蹤方法：住院采取現場訪視、訪談、查閱病歷等形式。 基本步驟：1、選病人:住

8、院患者一覽表/問護士；病房查看病人狀況。2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當班護士、醫師、護士長；陪護、工人等相關人員。 3、查閱病歷、資料等。 具體做法：1、看：環境、病人；2、問：病人/家屬、當班護士、醫師、護士長；陪護、工人等相關人員。 3、追蹤： （1）不同部門/科室醫療護理服務及協調情況； （2）優先關注的內容是否落實。追蹤方法學個案追蹤應用（例） 患者信息： 女性，85歲，一級護理，退休老師，因膀胱癌轉住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及腦梗塞病史。2/7因心前區不適、活動后心慌、氣促在急診科留觀2天。4/7入住心內科。18/7出現血尿轉泌尿外科。 此前先后在兩家醫院住院治療,也在本院

9、的腦內科、內分泌科及心內科治療。訪談時術后4天。追蹤聽到病人的原話 1、急診住了2天，環境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無衣服換。 2、往來人員多有點睡不著。護士巡視多時在走廊巡，不過房間門都打開。 3、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。第二次B超，2點半送到，4點半做完。憋尿憋得很辛苦，差點忍不住。 4、CT室太冷了，叫護士關掉，護士說機器的空調不能調，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。 5、工人2天拖一次地，床頭柜有時未抹。 6、中央空調有黑色東西飄出來。 7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒

10、人告訴我，護士太忙了。 8、手術當天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺還是痛。追蹤聽到病人的原話 9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來，第二天打針的地方就紅腫了。我問護士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護士說：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。 10、我上次跌倒是因為心慌、腿軟，這次跌倒是因為低血糖、低鉀，晚上又服安眠藥，當時我認為可以上洗手間就去的，沒想到又摔了。 11、術后護士給我換藥時，只是把男家屬趕出去，沒有屏風遮擋。雖然全是女病人，但敞開了還是很尷尬。 12、管床護士具體不記得，都很熱情，態度很好。 13、這兩天我感覺有點不舒服，有時夜間會出現胸悶，入睡不好，坐起來會好些。

11、14我有糖尿病，這兩天大便不好，護士告訴我可以吃火龍果，醫生告訴我不能吃。 15、輸液泵的滴數不準確，我們使用的輸液泵已換了第三臺了，還是說不準。從病人原話和檢查者看到的現象進行問題歸類 一、就診環境管理問題 1、急診住了2天，環境太差。 2、工人兩天拖地一次，往來人員多有點睡不著 二、檢查流程管理1、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。 2、 CT室太冷了，叫護士關掉，護士說機器的空調不能調，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。 三、患者安全問題1、病歷低鉀危急值處理后無記錄。 2、無健康教育（防跌倒）記錄 四、

12、責任整體護理問題 護士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒人告訴我 五、規范的護理服務問題有時打針的水很少，一針打下去很疼，問護士說“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你們用多少水溶有沒有規范？ 六、隱私問題換藥無屏風 七、護理設備問題 輸液泵的滴數不準確，我們已經換了第三臺了，還是說不準。將主要問題分類追蹤調查急診科1、環境管理2、優質護理 護士長1、環境管理2、優質護理落實3、防跌倒4、設備保養5、患者隱私制度 總務部1、配送人員管理2、工人管理檢查科室1、環境管理2、流程管理 責任護士1、護理職責落實2、配藥、導尿術3、危急值報告制度4、防跌倒5、患者隱私制度 清潔

13、工1、工作職責2、怎樣抹臺、拖地問問題題質量安全追蹤方法學應用的意義四、PDCA在質量持續改進中的應用F-發現問題發現問題 O-成立改進小組成立改進小組 C-明確現行流程和規范明確現行流程和規范 U-出現問題的根本原因分析出現問題的根本原因分析 S-選擇可改進的流程選擇可改進的流程 “F”階段 發現問題Find a process to improve 選擇有待改進的問題 高風險、高頻率、易出問題 確定CQI是解決該問題的最佳途徑 定義問題的范疇“F”階段 發現問題Find a process to improve 領導層指定的重要領域 XX年醫院改進目標：降低門診病人均次費用 內/外部顧客的

14、抱怨 “CT預約排隊時間太長了！” 不良事件或近似錯誤 嚴重不良事件“F”階段 發現問題Find a process to improve 監控指標的不良趨勢 某病區某年滿意度調查的趨勢圖 899091929394959697989912345678滿意度“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process 確定CQI小組組長 從醫院的不同層面恰當地選擇小組成員 必要時確定一位協調員指導小組工作 CQI小組成員達成一致的改進目標 610人“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process CQ

15、I小組是臨時性組織“C” 階段 明確現行流程和規范；查找最新知識和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 畫出流程圖 識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環境等信息 找出關鍵質量特性（KQC, Key Quality Characteristics） 建立流程監控指標并收集數據例：縮短發藥時間前臺獲取領藥單窗口核對電腦確認與電腦記錄是否一致發藥是否 任何流程上的改變，都要進入 循環，以評價改進的效果且防止負效應的出現。低效的流程低效的流程 改進措改進措施施多余的環節 消除不清晰的環節 明確步驟錯序 重排沒有價值的步驟 最小化效率不高

16、的材料設備、 工作分配或環境 改變“C” 階段 “U” 階段 問題的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數據 深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距“S”階段 選擇流程改進的方案Select the process improvement 運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案 分析后確定最佳改進方案 對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少 與醫院宗旨相一致與醫院宗旨相一致 一些措施可能需要獲得批準后才能執行“P”階段 計劃階段Plan the i

17、mprovement and continued data collection 制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確： 誰在什么時間內完成哪些任務 實施過程如何控制 實施多長時間 在改進過程的哪些環節實施測量 數據如何收集“D”階段 實施階段Do the improvement, data collection, and analysis 實施改進措施 收集數據“C”階段 檢查階段Check and study the results 檢驗數據收集是否充分準確 比較預期目標與實際結果的差別 得出結論 保持對流程的改變 放棄改變 進一步研究后定論“A”階段 處理階段Act to hold t

18、he gain and to continue to improve process五、質量管理的常用方法與工具工具一 頭腦風暴法 采用會議的方式，利用集體的思考，引導每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發靈感，在自己頭腦中掀起風暴，毫無顧忌、暢所欲言地發表獨立見解的一種創造性思考的方法。頭腦風暴法的應用 準備階段 準備會場，安排時間 確定會議組織者，明確會議議題和目的 準備必要用具 引發和產生創造思維的階段 平等 依次發言 相互補充，但不能批駁 鼓勵奔放無羈的創意 記錄、重復 整理階段 評價、論證、歸納工具二 檢查表 是一種在數據收集階段，用來記錄具體事件頻率的表格。 2014年意

19、外拔管數據收集表年意外拔管數據收集表月份月份胃管胃管氣管插氣管插管管引流管引流管其它其它總計總計1月104052月215173月207094月305085月20417統計欄記錄欄是一種分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。魚骨圖使用的注意事項集思廣益一張因果圖只解決一個質量問題原因細分，直到能采取措施為止工具三 魚骨圖2021-12-102021-12-102021-12-10藥房日光燈長期照藥房日光燈長期照射，導致視疲勞射，導致視疲勞無自動排藥無自動排藥機醫院管理系醫院管理系統不完善統不完善藥房發藥清單與醫囑單不符醫囑生成出差錯調劑流調劑流程欠規程欠規范范無獎罰制度無獎罰制度核對制度執核對制度執行不到位行不到位常用藥品存在常用藥品存在一品多規情況一品多規情況藥品顏色、形藥品顏色、形狀相似狀相似易混淆藥品易混淆藥品藥名相似護士護士藥劑人員藥劑人員多規藥品標簽不醒目藥品調劑出錯原因分析藥品調劑出錯原因分析 藥品調劑制度藥品調劑制度未真正落實未真正落實藥品藥品其它其它制度制度人員人員藥房面積小，整理藥房面積小，整理藥品花費時間多藥品花費時間多醫生醫生責任心不強人員不足排藥高峰期在中排藥高峰期在中午午12-2點，藥劑點，藥劑人員易犯困人員易犯困警示標簽未及時更新護士3點下班，催促藥房發藥不能