1、外科完整病歷范文內(nèi)科完整病歷范文入院病歷姓名辛志強(qiáng) 工作單位 職業(yè)性別男住址上海市鳳陽路716號(hào)年齡60歲 入院日期2008-3-11, 10:00婚否已婚 病史采取日期2008-3-11, 10:00籍貫山東平原縣 病史記錄日期2008-3-11, 10:00民族漢病情陳述者本人主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。現(xiàn)病史患者于1972年至1976年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感 四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮 腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸 悶、心悸，休息片刻即能緩解。1

2、986年后快步行走200m,即感心悸、氣急;同時(shí)易 患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困 難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以 后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù) 性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫 明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400,500ml,服利尿劑效果亦 差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、 心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房 顫”，此后長期

3、服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕 時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、 氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自 覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。過去史平時(shí)體質(zhì)較差，易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30 年。系統(tǒng)回顧:無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿 涕，無牙痛史。呼吸系：1974年起經(jīng)常咳嗽，咯口色泡沫樣痰，每日30,50ml,冬季加重，偶 發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無胸痛、咯血史。循環(huán)系:除前述病史外,1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高,20.0,21. 3

4、/13. 3,16. OkPa, 間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。消化系:無慢性腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系;無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系:無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系:無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系:無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。中毒及藥物過敬史:無。個(gè)人史出生于原籍。1932年入伍，經(jīng)常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東 北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1936年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40 年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。

5、喜飲酒，每日100ml,近2年已少 飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健 康，無類似病史。體格檢查一般情況體溫37.8?,脈搏92?/min，呼吸24/min,血壓17. 3/9. 3kPa,發(fā)育 正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚 無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。眼部:眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕

6、度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng) 良好。耳部:耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部:無鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻 竇無壓痛。口腔：口唇輕度發(fā)綃、無皰疹，7?6中越。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅， 苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴 濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，屮狀腺不腫 大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓 無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90。，胸璧無靜脈曲張及壓痛。 雙側(cè)乳頭

7、對(duì)稱。肺臟 視診:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診:兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診:呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。聽診:呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞 胸膜摩擦音。心臟:視診:心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無隆起。觸診:心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部 并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。叩診:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離 中線9cm。右(cm)肋間左(cm)2?63?74?124?13聽診:心率120?/min,心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱

8、不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳 導(dǎo)的全收縮期粗糙?級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期?級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第 二聽診區(qū)聞及?級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性朵音向胸骨下端 傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和?級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣 時(shí)不增強(qiáng)。P2二A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。腹部 視診:腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕 動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長6cm斜形手術(shù)疤痕。觸診:腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm, 劍突下13cm,質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm,質(zhì)中、邊鈍， 膽囊、腎未觸及

9、。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。叩診:上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線笫5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹 部有移動(dòng)性濁音。聽診:腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊 有水腫，但無充血、皴裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰舐部有凹陷性浮腫。四 肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn) 動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。撓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱 反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格

10、征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像:紅細(xì)胞4X 1012/L, Ifn.紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5X109/L,中性81%, 淋巴17%,單核2%。X線:胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光 整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖:快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性，60歲，起病緩慢，病惜進(jìn)行性加重，病程較長，起病前有反復(fù)發(fā) 熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣 急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30, 50ml左 右。體檢發(fā)現(xiàn)T37. 8?,心尖部有舒張期震顫

11、，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期 雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5X109/L,中性81%,胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi) 淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。最后診斷(2008-3-12)初步診斷同右1（風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能?級(jí)2（心源性肝硬化3（慢性支氣管炎，感染加重4 （舗病7?6病程記錄2008-3-11病人于上午10時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心 律不齊，心率120?/min,經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去

12、 乙酰毛花貳丙0.4mg及咲喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時(shí)后排尿200ml,心率 100?/min,自覺癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點(diǎn):起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長。起病前有反復(fù)發(fā)熱、 咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮 腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣笫二聽診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期 震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全， 充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā) 生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬 化。病人心衰癥狀加重，

13、通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì) 紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、 咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長期應(yīng)用地高辛 0. 2omg/d,仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐;心電圖除心房纖顫外， 無其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計(jì)劃1（查血沉、抗0及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2（超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位喬鈔! X線攝片，肝、脾超聲檢查。3（治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感染;慎用洋地黃，慎防過量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休 息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。馬英/陳長

14、春2008-3-12今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜 病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽 限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維 持量0. 25mg/d,但患者心衰時(shí)間長，心肌悄況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合 用時(shí)，應(yīng)密切注意觀察，警惕洋地黃過量。上述意見均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率 70, 80/min,浮腫減輕。（部分病程記錄從略）2008-3-27階段小結(jié)病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣

15、管炎感染加重入 院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周，LI前無咳嗽、咯痰、發(fā) 熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢:兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率 72?/min，腰舐部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院 后超聲心動(dòng)圖檢查提示:左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改 變，主動(dòng)脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9ymol/L(1.4mg),znTT14U, Y -GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L, HBsAg陰 性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果，支持上述診斷.今后應(yīng)繼 續(xù)臥床

16、休息，嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿 量。馬英/陳長春2008-3-31交班記錄患者男性，60歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支 氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥， 尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療2周，還 應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查:雙肺底 細(xì)濕羅音消失，心率72?/min，腰舐部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。 腹圍山入院時(shí)83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉 鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主

17、，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患 病，病人情緒低落，思想悲觀，應(yīng)注意安慰及生活照顧。馬英/陳長春2008-4-1接班記錄患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入 院。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾 正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格:鞏膜 輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震 顫，心律絕對(duì)不齊，心率72?/min,心尖區(qū)及全收縮期?級(jí)吹風(fēng)樣雜音及舒張期?雜音，主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期？ 級(jí)噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音，P2無分裂、亢進(jìn)。腹部平坦，未觸及包塊， 無

18、壓痛，肝肋下10cm,劍突下13cm,質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無結(jié)節(jié)，無壓 痛。脾肋下2cm,質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng)性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰紙 部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0. 25mg/d維持，輔以利尿劑，注意臥床休息、限 制鈉鹽。有低蛋口癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀情緒，對(duì)治療喪失信 心，須耐心解釋，給予安慰。周光偉/吳亞程2008-4-15出院記錄患者辛志剛，男性，60歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加 重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白 細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支