1、2021-11-261腹外疝腹外疝Abdominal External Hernia重醫二院 血管腹壁外科陳以寬2021-11-262 腹外疝：由腹腔內的臟器或組織連同壁腹膜,經腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出而致。腹內疝：由腹腔內的臟器或組織進入腹腔內的間隙囊內而形成.2021-11-264 Groin： Inguinal：Indirect， Direct，Combined Femoral Anterior Umbilical，Spigelian， Linea alba Artificial fistula-induced, Incisional Pelvic： Obturator，Sciati

2、c，Perineal Posterior： Lumbar：Superior triangle Inferior triangle Diaphramatic2021-11-2652021-11-266 上腰三角(Grynfeltt三角，Grynfeltt-Lesgaft氏三角 ) ：位于第12肋與豎脊肌的夾角內，在下腰三角的上前方。內界是豎脊肌外緣，上界為三角的底邊鶒，由第12肋和下后鋸肌的下緣組成，外界為腹內斜肌后緣。 下腰三角(Petit三角)：下界為髂嵴，外界為腹外斜肌后緣，內界為背闊肌的前緣 。三角的底面為腹內斜肌，表面有淺筋膜。此三角因缺少足夠的肌肉層次，而成為腹后壁鶒的一個薄弱區之一

3、。 2021-11-267 臀疝(Sciatic hernia )：坐骨孔疝。經產婦女為主,男性少有發生 。坐骨大小孔區出現壓痛，臀溝部(即臀下皮皺折處)有腫物，手術切除疝囊和閉合骶骨坐骨孔是惟一有效的治療。 半月線疝(spigelian hernia)：也稱側腹壁疝，腹直肌鞘的前后層在腹直肌外側緣處匯合，形成半月狀、凸向外側的弧形腱性結構即半月線 。腹壁強度降低腹壁強度降低 某些組織穿過腹壁的部位：精索、圓韌帶、股血管、臍血管 腹白線發育不全 切口愈合不良、感染、腹壁神經損傷、老年、肥胖及久病腹內壓力增高腹內壓力增高 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困難 其他：舉重、妊娠、嬰兒啼哭、腹水 病因疝囊

4、: 疝囊頸（疝環、疝門），疝門的部位通常作為疝命名依據疝囊體 疝內容物: 小腸（多）， 大網膜（次之），盲腸、橫結腸、闌尾、乙狀結腸及膀胱（最少） 疝外被蓋reducible hernia:容易回納 irreducible hernia:不能或不能完全回納。 滑動疝:疝內容物產生的下墜力將疝囊頸上方的腹膜間位器官，盲腸、乙狀結腸、膀胱推向疝囊壁。盲腸或乙狀結腸成為疝囊的一部分。多見右側，左：右=1：6，手術時易損傷。incarcerated hernia:疝環較小，腹內壓突然增高，疝內容物強行擴張疝囊 strangulated hernia：嵌頓不及時解除，腸壁及系膜受壓加重，動脈血流減少，完

5、全阻斷 嵌頓和絞窄性疝是一個病例過程的兩個階段。Ritcher疝：部分對系膜緣腸管。Littre疝：小腸憩室（Meckel憩室）。前兩者常發生不全性腸梗阻。滑動性疝：Maydl疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸袢進入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內的腸袢血運可以正常，但腹腔內的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。Amyand疝：疝內容物為闌尾，闌尾常伴有感染、膿腫出現而影響修補。2021-11-2612腹股溝區腹股溝區: 腹股溝韌帶 腹直肌外側緣 髂前上棘連線 腹股溝斜疝腹股溝斜疝（Indirect inguinal hernia）：疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環突出，

6、向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環，可進入陰囊。 腹股溝直疝腹股溝直疝（direct inguinal hernia）：疝囊經過腹壁下動脈內側的直疝三角區直接由后向前突出，不經過內環，也不進入陰囊。（1）皮膚、皮下組織和淺筋膜（2）腹外斜肌：腹外斜肌腱膜，腹股溝韌帶，腔隙韌帶(陷窩韌帶, Gimbernat ligament),恥骨梳韌帶(Cooper ligament),淺環(皮下環,外環),髂腹下神經,髂腹股溝神經（3）腹內斜機和腹橫肌：腹股溝鐮（聯合腱）（4）腹橫筋膜：髂恥束(Thomson韌帶),深環(內環 腹環),凹間韌帶(interfoveolar ligamen

7、t)（5）腹膜外脂肪（6）壁層腹膜，Retzius間隙(恥骨膀胱間隙),Bogros間隙 以內環為起點，腹股溝管的走向:由外向內 、由上向下、 由深向淺斜行。前壁：前壁：皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，但外側1/3部分有腹內斜肌覆蓋。后壁：后壁：腹橫筋膜和腹膜，其內側1/3有腹股溝鐮。上壁：上壁：腹內斜機腹橫筋膜的弓狀下緣。下壁：下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。 精索或子宮圓韌帶先天性解剖異常：先天性解剖異常：鞘突不閉鎖或閉鎖不全，就成為先天性斜疝的疝囊。右側閉鎖較晚，所以右側斜疝多見。后天性腹壁薄弱或缺損：后天性腹壁薄弱或缺損：都有腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損，腹橫肌和腹內斜肌發育不全也起重要作用

8、。斜疝：腹股溝區有一突出的包塊、輕度墜脹感、進入陰囊、可復性包塊、咳嗽沖擊感、壓住內環不突出難復性：不能完全回納、消化不良、便秘嵌頓性：腹內壓劇增突然增大、疼、難以回納、腸梗阻絞窄性：較為嚴重、穿孔時疼減輕 直疝：直疝： 半球形包塊 不進入陰囊 極少發生嵌頓 滑動性直疝（膀胱） 斜疝斜疝 直疝直疝年齡 兒童青壯年老年 老年突出途徑 腹股溝管 直疝三角 可進入陰囊 不進入陰囊疝塊外形： 橢圓或梨形 半球形壓住內環 不在突出 突出精索與疝囊 精索在后方 前外方疝囊頸與 外側 內側腹壁下動脈 嵌頓機會 較多 較少2021-11-2621型：疝環缺損1.5cm，約一指尖，后壁完整型：疝環缺損1.5-3

9、.0cm，腹股溝后壁不完整型：疝環缺損3.0cm，腹橫筋膜薄而無張力，腹股溝后壁缺損型：復發性疝 （2012年）迄今國內外有十余種腹股溝疝的分型，這些分型主要是描述腹壁缺損的狀況，目前仍有使用的有 CHARTS、 Nyhus、 Bendavid、 Stoppa、 EHS 及中國疝學組（2003 年）等分型系統，但尚無某一種分型被廣泛地接受和應用，也無一種具備充分的循證醫學證據支持。目前學組在腹股溝 疝的分型中也未達成統一的共識。v睪丸鞘膜積液v交通性鞘膜積液v精索鞘膜積液v隱睪v急性腸梗阻2021-11-2623 Inguinal hernia Hydrocele鞘膜積液 Inguinal a

10、denitis淋巴結炎 Varicocele精索靜脈曲張 Ectopic testis異位睪丸 Lipoma脂肪瘤 Hematoma血腫 Sebaceous cyst皮脂囊腫 Psoas abscess腰肌膿腫 Lymphoma淋巴瘤 Metastatic neoplasm Epididymitis附睪炎 Testicular torsion Femoral hernia Femoral artery aneurysm or pseudoaneurysm 子宮內膜異位癥除少數情況，腹股溝疝一般應手術治療。 一歲以下嬰幼兒可暫不手術，可因發育而消失。可用棉線束帶或繃帶壓住內環。 年老體弱或其他嚴

11、重疾病而禁忌手術者，應用醫用疝帶壓住內環，防止疝塊脫出。最有效的治療方法是手術修補。有以下情況要先處理，否則易復發： 慢性咳嗽 排尿困難 便秘 腹水 妊娠v傳統的疝修補術v無張力疝修補術v經腹腔鏡疝修補術 手術的基本原則：手術的基本原則：疝囊高位結扎，修補腹股溝管管壁。 疝囊疝囊高位高位結扎：結扎：顯露疝囊頸，予以高位結扎，然后去除疝囊。這樣就能堵住腹內臟器進入疝囊的通道。嬰幼兒、絞窄性疝常采用此法。 加強或修補腹股溝管管壁：加強或修補腹股溝管管壁：成年腹股溝疝病人都存在程度不同的腹股溝管前壁或后壁薄弱或缺損，單純疝囊高位結扎不足預防腹股溝疝的復發，只有在薄弱或缺損的腹股溝管前壁或后壁得以加強

12、或修補之后，才能得到徹底的治療。 Ferguson法 最常用的方法，在精索前方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上，借以消滅腹內斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的間隙，適用于腹橫筋膜無顯著缺損腹股溝管后壁尚健全者。 Bassini:把精索提起，在其后方把腹內斜肌和聯合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。 Halsted：把精索提起，在其后方把腹內斜肌和聯合腱腹外斜肌腱膜縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹外斜肌腱膜與腹壁皮下層之間。 Mc Vay：在精索后方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至恥骨梳韌帶上。 Shouldice:重點放在腹橫筋膜這一層。將腹橫筋膜自恥骨結節處向上切開，直到內環，

13、然后將切開的兩葉予以重疊縫合，重造內環，發揮其括約肌作用。然后按Bassini法處理。傳統的疝修補都存在修補后張力大，術后手術傳統的疝修補都存在修補后張力大，術后手術部位有牽涉感、疼痛和修補的組織愈合差等部位有牽涉感、疼痛和修補的組織愈合差等特點。特點。現代疝手術強調在無張力的情況下進行縫合修現代疝手術強調在無張力的情況下進行縫合修補。其優點手術疼痛輕，早活動，早出院。補。其優點手術疼痛輕，早活動，早出院。補片放置位置有腹腔內、腹膜前補片放置位置有腹腔內、腹膜前(Rives-Stoppa修補術修補術)、腱膜上、腱膜上材料：膨化聚四氟乙烯（材料：膨化聚四氟乙烯（ e-PTFE ） , 聚丙聚丙烯

14、（烯（prolene），聚酯（），聚酯（ polyester ）2021-11-2633 2021-11-2635輕量型2021-11-26382021-11-2639 手術指證和禁忌證：腹腔鏡腹股溝疝修補術適用于I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝（中華外科學會疝與腹壁外科學組2003年8月修訂稿）。雙側疝和復發疝：可優先考慮腹腔鏡修補。治療雙側疝不需要增加切口，還可發現對側隱匿疝；治療復發疝可避開原來的手術徑路。下腹部手術史、滑疝、巨大完全性陰囊疝應慎用腹腔鏡修補術。不能耐受全麻、嵌頓性疝、絞窄性疝是反指證。 經腹腹膜前補片植入術（Transabdominal Prepe

15、ritoneal，TAPP）：在腹腔內打開腹膜，解剖腹膜前間隙，將補片與Coopers韌帶、恥骨結節、腹直肌外緣和聯合肌腱釘合，再關閉腹膜。原則等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的開放式經前腹膜補片植入術。全腹膜外補片植入術（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接進入腹膜前間隙而無需進腹，相當于開放式Kugel手術。釘合方法與TAPP相同 經腹腔內補片植入術（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔內將補片釘合在疝缺損的腹膜上。適于切口疝、某些腹股溝疝。為防止腹腔粘連，必須使用聚丙稀和聚四氟乙稀復合材料（如Composi

16、x Mesh）或膨體聚四氟乙稀（e-PTFE）雙面材料（如Dual Mesh），補片價格較貴 單純疝環縫合法：相當于開放式手術中疝囊的高位結扎 2021-11-2641 1.嵌頓3-4小時，局部體征不明顯，無腹膜炎表現。 2.年老體弱或嚴重器質性疾病，估計腸袢無絞窄。復位方法：注射嗎啡止痛、鎮靜，頭低足高，緩慢將疝內容物送如腹腔。注意事項 ：禁忌使用暴力 嚴密觀察腹部體征。 除此之外，嵌頓性疝原則上：緊急手術治療，防止疝內容物壞死，解除腸梗阻絞窄性疝內容物已壞死，更需要手術。一般處理：糾正電解質紊亂非常重要。手術的關鍵是正確判斷腸管的活力。手術的關鍵是正確判斷腸管的活力。如何判斷腸管的活力如何

17、判斷腸管的活力 已壞死：黑色，失去光澤和彈性，刺激無蠕動， 腸系膜動脈無搏動 不能肯定： 系膜根部注射0.25-0.5%利多卡因+熱等滲鹽水敷。 送回腹腔，10-20分鐘后觀察。 尚具有活力：腸管轉為紅色，有蠕動，腸系膜內動脈有搏動。全身情況可：腸切除，一期吻合全身情況差：外置腸管，近側插入肛管，情況好后再手術警惕W形疝正確判斷腸管活力，切忌將可疑腸管送回腹腔麻醉后腸管回納腹腔，一定探查腸壞死時僅行高位結扎，一般不宜修補腹股溝疝修補術后發生的疝腹股溝疝修補術后發生的疝真性復發疝遺留疝新發疝疝囊通過股環，經股管向卵圓窩突出的疝。占腹外疝的3%-5%。多見大于40歲的婦女。多次妊娠。狹長的漏斗形間

18、隙，長1-1.5cm，內含脂肪疏松結締和淋巴結組織。 上口：股環，直徑1.5cm，有股環隔膜覆蓋。比鄰：前-腹股溝韌帶，后-恥骨梳韌帶，內-腔隙韌帶，外-股靜脈。 下口：卵圓窩。 疝內容物：大網膜或小腸。 疝塊在卵園窩向前轉折時形成一銳角，股環本身小，周圍又多堅韌的韌帶。因此，容易嵌頓。 在腹外疝中，股疝嵌頓最多，約60%。 腹股溝韌帶下方半球形突起。 疝內容物回納后，疝塊不一定完全消失。 疝環小，咳嗽沖擊感不明顯。 肥胖者包塊不明顯。 腹股溝斜疝 脂肪瘤 腫大淋巴結 大隱靜脈曲張結節樣膨大 結核性膿腫v一經確診，及時手術治療。v嵌頓或絞窄，立即手術治療。v手術方法： Mc Vay法：最常用。 疝囊結扎后，在腹股溝韌帶下方把腹