1、附件1 預防接種卡（14歲以下兒童）兒童編碼： 身份證號： 出生證號： 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時出生醫院： 出生體重: 千克監護人姓名： 與兒童關系： 聯系電話： 家庭住址： 省 市 縣 鄉（鎮、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉（鎮、街道）預防接種異常反應史： 接種禁忌： 傳染病史: 遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效日期生產企業所用疫苗電子監管碼接種醫生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風疫苗麻腮風疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗1

2、2A群流腦多糖疫苗12疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效日期生產企業接種醫生備注A+C群流腦多糖疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12水痘疫苗12b型流感嗜血桿菌疫苗1234口服輪狀病毒疫苗1234附件2預防接種卡（14歲以上使用） 編 碼： 身份證號： 姓 名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時家庭住址： 省 市 縣 鄉（鎮、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉（鎮、街道）預防接種異常反應史： 接種禁忌： 傳染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗名稱劑次接種日期接種部位疫苗批號有效日期生產企業所用疫苗電子監管碼接種醫生備注 _

3、年_月冷鏈設備溫度記錄表冷鏈設備名稱: 設備編碼： 使用單位： 記錄日期記錄時間溫度()記錄人記錄日期記錄時間溫度()記錄人冷藏冷凍冷藏冷凍1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填寫說明：每臺冷鏈設備一張表，每天記錄2次溫度，間隔不少于6小時 疫苗出入庫登記表疫苗名稱： 生產企業：

4、批號： 疫苗屬性：1第一類 2第二類 劑型：1液體 2凍干 3丸劑 4 其他 規格： 劑/支或粒 有效日期： 年 月 日 批準文號： 批簽發合格證明編號： 進口通關單編號： 日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(支或粒)庫存數(支或粒)對方單位經手人本單位經手人備注填寫說明：疫苗按品種、生產企業和批號管理；“出入庫類型”：領取/購進、下級退回、下發/售出、報廢、退回上級；“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；批號按疫苗標明的實際批號填寫；表格的具體形式可根據需要調整，但應包含以上內容。 注射器出入庫登記表注射器類型：1自毀型 2一次性 生產企業： 規格： ml/支批號： 有效日期

5、： 年 月 日注射器屬性：1第一類 2第二類 批準文號： 日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數（支)庫存數(支)對方單位經手人本單位經手人備注填寫說明：注射器按類型、生產企業、規格和批號管理；“出入庫類型”：領取/購進、下級退回、下發/售出、報廢、退回上級；“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；表格的具體形式可根據需要調整，但應包含以上內容。 疫苗運輸記錄表疫苗運輸工具：冷藏車 疫苗運輸車 其他_疫苗冷藏方式：冷藏車 車載冷藏箱 其他_運輸疫苗情況:疫苗名稱生產企業規格(劑/支或粒)批號有效日期數量(支或粒)運輸溫度記錄:日期/時間疫苗儲存溫度冰排狀態環境溫度啟運 年 月 日 時

6、 分 途中 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 到達 年 月 日 時 分 啟運至返回時行駛千米數：_送貨單位:_送貨人簽名：_收貨單位:_收貨人簽名：_填寫說明：本表供各級發放/購進疫苗運輸時填寫；運輸超過6小時需記錄途中溫度，每天記錄2次，間隔不少于6小時；使用無自動溫度顯示的冰排保冷設備時，只在啟運和到達時填寫冰排狀態（凍結、冰水混合物、完全融化）。冷鏈設備檔案表設備名稱：冷藏車 疫苗運輸車 普通冷庫 低溫冷庫 普通冰箱 冰襯冰箱 低溫冰箱 冷藏箱 備用冷庫制冷機組 發電機設備編碼： 設備來源：中央財政 省財政 市財政 縣財政 國際項目 自購 其他來源 生產企業：

7、設備型號： 出廠編號： 總 容 積：_ _ 升到貨日期： 年 月 日啟用日期： 年 月 日收貨人簽名： 保管人簽名： 當前狀態：正常 待修 報廢 備用當前使用單位： 維修記錄:損壞日期故障原因是否修復修復日期報廢記錄:報廢日期報廢原因報廢批準單位(蓋章)填寫說明：每個冷鏈設備填寫一張冷鏈設備檔案表，設備的當前運轉狀態應根據變化情況隨時修改；容積單位全部換算為升；冷藏包和冰排在“冷鏈設備運轉狀況報表”中每年匯總報告一次。 疫苗日清月結盤點記錄本疫苗名稱規格單位生產企業效期批號賬余額數實際庫存數備注 預防接種異常反應登記本編號姓名性別出生日期可疑疫苗生產企業疫苗批號接種日期反應發生日期主要癥狀臨床診斷聯系人聯系電話信息來源* 1、家