1、 診斷策略 危險因素評估 肺栓塞常見表現 VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診(quzhn)） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險分層 規范治療第1頁/共53頁第一頁，共54頁。VTE血 栓栓子(shun z)脫落栓 塞約50%近端DVT并發(bngf)PTE（1）80-90%的PTE存在(cnzi)DVT（2）1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同階段。第2頁/共53頁第二頁，共54頁。

2、急性PTE臨床可能性評估危險因素 、臨床表現 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG確診(quzhn)急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA尋找急性PTE成因低度中度(zhn d)高度(god)疑診確診求因第3頁/共53頁第三頁，共54頁。 診斷策略 危險因素評估 肺栓塞常見表現 VTE臨床(ln chun)可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險分層 規范治療第4頁/共53頁第四頁，共54頁。對每位患者應進行(jnxng)VTE危險因素評價高度危險中度危險低度危險淤滯(yzh)高凝內膜損傷(snshng)臥床,旅

3、行,手術,心力衰竭等手術, 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等創傷,手術,既往 DVT等第5頁/共53頁第五頁，共54頁。 APC抵抗癥：因子V Leiden突變 (A506G) 凝血酶原(mi yun)基因G20210A變異 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調節因子（thrombomodulin）異常 高同型半胱氨酸血癥 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibody ） 纖溶酶原(mi yun)激活物抑制因子過量 纖溶酶原(mi yun)缺乏/纖溶酶原(mi

4、yun)不良血癥西方(xfng)國家我國：蛋白S缺乏(quf)最常見，北京協和醫院報告發生率14.9第6頁/共53頁第六頁，共54頁。l外科手術l創傷/骨折(gzh)l惡性腫瘤l急性心梗l充血性心衰l急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭l膿毒血癥l腎病綜合征l結締組織病l妊娠和避孕藥l制動、臥床l中心靜脈置管l既往VTE史l安裝起搏器l冠脈造影l射頻消融術l靜脈曲張l高齡l肥胖l吸煙l脫水l激素治療(zhlio)l血小板異常l高血壓l糖尿病lMDSlDIClPNHl真性紅細胞 l增多癥l巨球蛋白血癥l血栓閉塞性脈管炎l血栓性血小板減少性紫癜l慢性(mn xng)炎性腸病l腸道感染l韋格納肉芽腫第7頁/

5、共53頁第七頁，共54頁。手術(shush)是PTE的重要危險因素，PTE是手術(shush)患者常見并發癥和重要致死原因之一。北京協和醫院1996年1月至2009年2月PTE患者資料顯示：發生于各種大小手術(shush)后的PTE占住院PTE病因的14.8% （95/644）；不僅見于普外科、婦產科、骨科等大手術(shush)后，也可見于 介入手術(shush)后；死亡25例，病死率26.3%（25/95）；約2/3死亡患者于發病后2小時內死亡。需要早期診斷，及時治療！第8頁/共53頁第八頁，共54頁。惡性腫瘤患者(hunzh)VTE的發生率4%20%，惡性腫瘤及化 療可使VTE的發生風險增

6、加4 6倍；VTE是住院惡性腫瘤患者(hunzh)的第二位死因；北京協和醫院2005年1月2008年7月251例PTE中，60 例（24.0%）由惡性腫瘤引起；其中5例（8.3%）在 PTE發生2個月14個月后發生惡性腫瘤。1996年1月 2009年2月95例手術后PTE患者(hunzh)中， 42.1%（40/95）為惡性腫瘤相關的手術。第9頁/共53頁第九頁，共54頁。 診斷策略 危險因素評估(pn ) 肺栓塞常見表現 VTE臨床可能性評估(pn )（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險分層 規范治療第10頁/共53頁第十頁，共54頁。CLINICA

7、L FEATURES chameleon PTE 表現多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性 呼吸困難及氣促（88.6%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心絞痛樣疼痛（30%） 咳嗽（56.2） 咯血（26） 心悸（32.9） 暈厥（13%） 煩躁不安、驚恐、瀕死(bn s)感（15.3） 注：516例國人急性PTE分析symptoms:第11頁/共53頁第十一頁，共54頁。下述情況提示(tsh)發生 PTE 當VTE高危者不明原因出現以下表現時，應警惕( jngt)PTE發生，應及時進行ABG，EKG，CXR和床邊心臟和下肢超聲檢查。第12頁/共53頁第十二頁，共54頁。下述情況提示(tsh)

8、發生PTE呼吸困難，呼吸頻率加速但患者能夠平臥胸痛，咯血低血壓/休克或心臟驟停心悸(xnj)，心動過速暈厥上述表現伴下肢不對稱性腫脹上述表現與原基礎疾病不相稱上述表現在圍手術期或創傷在較長制動后下地活動發生第13頁/共53頁第十三頁，共54頁。 動脈血氣分析(fnx) 低氧血癥、肺泡動脈血氧分壓差 低碳酸(tn sun)血癥 呼吸性堿中毒 20%的患者血氣分析結果正常第14頁/共53頁第十四頁，共54頁。SIQIIITIII ，V1V4導T波倒置(dozh) III IIIV1V2V3V4ECG第15頁/共53頁第十五頁，共54頁。膈肌抬高(ti o)肋膈角鈍楔形陰影(ynyng)肺動脈段膨

9、隆心界擴大(kud)CXR第16頁/共53頁第十六頁，共54頁。 經胸超聲檢查(TTE) 食道(shdo)超聲檢查(TEE) 診斷要點 間接征象：右心大，室壁、間隔運動異常，TR，PH 直接征象：肺動脈腔內異?；芈昒CG第17頁/共53頁第十七頁，共54頁。 診斷策略 危險因素評估 肺栓塞常見表現 VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立(qul)血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險分層 規范治療第18頁/共53頁第十八頁，共54頁。疑診可采取以下兩種方法(fngf) 1 評分法 2 臨床經驗評估法第19頁/共53頁第十九頁，共54頁。PTE臨床(ln chun)可能性評

10、分（Wells方法）既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手術或臥床 1.5分DVT臨床體征 3.0分診斷為其他(qt)疾病的可能性小于PTE 3.0分預測可能性分級低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。第20頁/共53頁第二十頁，共54頁。 PE臨床可能性評估： 臨床表現為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時： a.是否缺乏與PE同樣(tngyng)可能性的其它診斷？ b.是否存在高度危險因素？ PE臨床低度可能性：neither PE臨床中度可能性：a or b PE臨床高度可能性：a and b簡單而有效(yuxio)的判斷PE臨床可能性

11、的方法，并且有可重復性第21頁/共53頁第二十一頁，共54頁。 應在臨床可能性評估后進行血漿D-dimer檢測。 PE臨床可能性評估聯合D-dimer可切實減少(jinsho)影像學檢查的需要。臨床(ln chun)低度可能性臨床中度可能性正常D-dimer定性紅細胞凝集實驗ELISA乳膠實驗ELISA乳膠實驗第22頁/共53頁第二十二頁，共54頁。D-DimerPD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科 P 大手術前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患P 病概率低度或中度的患者(hunzh)；預測值大于99.5%；P對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術P 后，排除VTE價值

12、有限;P使用ELISA 高度敏感的檢測方法第23頁/共53頁第二十三頁，共54頁。 診斷策略 危險(wixin)因素評估 肺栓塞常見表現 VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險(wixin)分層 規范治療第24頁/共53頁第二十四頁，共54頁。l敏感性9097% 特異性9096%l定位診斷準確率達94%，lCT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）lCT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結果不治療是安全(nqun)的）l急診可作為一線篩選檢查方法（按一小時內做出診斷）lMSCT兼顧下肢深靜脈檢查 ; l EBCT兼顧右心功能檢查l預后及治療后隨訪，屬

13、無創檢查。CTPA第25頁/共53頁第二十五頁，共54頁。CTPA第26頁/共53頁第二十六頁，共54頁。CTPA第27頁/共53頁第二十七頁，共54頁。血栓(xushun)附壁血栓(xushun)鈣化管腔縮小CTPA第28頁/共53頁第二十八頁，共54頁。 CTPA第29頁/共53頁第二十九頁，共54頁。n無創、安全(nqun)、有價值n典型表現:n 呈肺段分布的灌注缺損n 與肺通氣掃描不匹配n結果判讀n高度可能性n正?；蚪咏中間可能性（非診斷性異常）V/Q第30頁/共53頁第三十頁，共54頁。V/Q第31頁/共53頁第三十一頁，共54頁。評價 敏感性 96% 特異性達 98，金標準

14、造影正常者，不作抗凝治療是安全的 利于肺血管病疑難病例(bngl)鑒別 可獲血流動力學資料 有創性，并發癥 24.5%,死亡率 0.5%PAA第32頁/共53頁第三十二頁，共54頁。右肺動脈造影(zoyng)正常影像血管(xugun)阻塞、截斷或枯枝現象PAA第33頁/共53頁第三十三頁，共54頁。 診斷策略 危險因素評估 肺栓塞常見表現 VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險分層 規范(gufn)治療第34頁/共53頁第三十四頁，共54頁。DVT CLINICAL FEATURESDVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛 注意

15、測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患(huhun)肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀(zhngzhung)DVT第35頁/共53頁第三十五頁，共54頁。DVT的輔助(fzh)檢查 下肢靜脈( jngmi)加壓超聲 下肢靜脈( jngmi)核素顯像 CT-靜脈( jngmi)造影（CTV） 靜脈( jngmi)造影第36頁/共53頁第三十六頁，共54頁。第37頁/共53頁第三十七頁，共54頁。CTV第38頁/共53頁第三十八頁，共54頁。 診斷策略 危險因素評估 肺栓塞常見表現 VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑(ljng)及危險

16、分層 規范治療第39頁/共53頁第三十九頁，共54頁。歐洲心臟病協會2008年PTE診治(zhnzh)指南基于PTE早期死亡率的危險分層PTE相關早期相關早期死亡風險死亡風險危險分層指標危險分層指標可能的治療可能的治療臨床表現臨床表現休克或低血壓休克或低血壓b右心室功能不全右心室功能不全c心肌損傷心肌損傷d高危高危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除術清除術非高危非高危住院治療住院治療中危中危3-15% 低危低危1%早期出院早期出院或家庭治療或家庭治療a: 當存在休克或低血壓時，不必檢測(jin c)右心室功能不全/心肌損傷指標，已可歸類為高危患者。 b: 低血壓定義：收縮壓40mmHg

17、達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥。c: 右心室功能不全標志:超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現、螺旋CT示右心擴大、BNP或NT-proBNP升高、右心導管（RHC）示右心室壓力增大。d: 心肌損傷標志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性 第40頁/共53頁第四十頁，共54頁。根據體征、CXR、EKG、危險因素等，進行經驗或評分系統預測PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體500ug/LUCG、下肢靜脈超聲檢查排除PTECTPA或V/QPTE是否陽性陰性PAA陽性陰性不確定呼吸困難、胸痛、咯血等陰性陽性第41頁/共53頁第四十一頁，共54頁。能否急診CTPA

18、休克或低血壓等否是床旁UCG判斷是否有右心室負荷增加否是尋找其他原因病情不穩定不能進行CTPA 檢查病情穩定且可行CTPA檢查CTPA檢查陽性考慮溶栓治療PTE不確定PAA陰性排除PTE陽性陰性第42頁/共53頁第四十二頁，共54頁。 診斷策略 危險因素評估 肺栓塞常見表現 VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險分層 規范(gufn)治療第43頁/共53頁第四十三頁，共54頁。疑診、確診(quzhn)PTE者如何治療沒有抗凝治療沒有抗凝治療(zhlio)(zhlio)禁忌禁忌證就是抗凝治療證就是抗凝治療(zhlio)(zhlio)的適

19、的適應證，可立即給應證，可立即給予肝素類藥物予肝素類藥物第44頁/共53頁第四十四頁，共54頁。治療(zhlio)策略 抗凝治療（時間、強度） 1. PTE危險分層 2. DVT性質、疾病( jbng)狀態（特發性or繼發性，初發or復發） 溶栓治療 手術治療 介入治療第45頁/共53頁第四十五頁，共54頁?，F代(xindi)溶栓策略 現代溶栓治療(zhlio)是有效安全的，多數采用中等或大劑量、高濃度、較短時間（2小時）內靜脈滴入方法優于長時間（24小時）靜滴第46頁/共53頁第四十六頁，共54頁。溶栓治療(zhlio) 適應征：1.高危PTE伴血流動力學不穩定（1B） 2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷 3.復發、嚴重的PTE 4.廣泛急性的下肢近端DVT（癥狀14天，血管 功能好，預期的壽命1年，出血(ch xi)風險低），可 以導管溶栓（2B） 5 髂股DVT7天內可導管溶栓（1B） 急性肺栓塞不推薦肺動脈局部溶栓(1B) 右心血栓：溶栓治療效果優于抗凝治療第47頁/共53頁第四十七頁，共54頁?？鼓委?zhlio)是VTE的基礎治療(zhlio) 抗凝治療目的： 防止血栓增大、預防致死性肺栓塞及血栓復發 早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 藥物： 肝素類 后期(huq)延長抗凝期：預防V