1、資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝2013 年 1 月 22 日 教學查房： COPD學科：呼吸內科教學對象：住院醫師規范化培訓基地輪轉醫師，全體實習醫師實習醫師匯報病史：患者男， 71 歲，農民，于因" 反復咳嗽，咳痰，氣促 10 年，加重 4-5 天" 收入我科。入科查體：T36.4,P110次/分， R23 次/分， BP124/78mmHg，神志清 ,精神疲軟，強迫體位，氣促貌，球結膜水腫，氣管居中，頸靜脈充盈明顯， 肝頸返流癥（+），桶狀胸，肋間隙明顯增寬，雙肺呼吸音低，左肺明顯，雙肺可及細濕羅音，右肺叩診過清音，左肺叩診鼓音， HR110 次/分，心律齊，

2、各瓣膜區未及雜音，腹軟，右上腹部 10cm 手術疤痕，全腹無壓痛，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，病理征陰性。床邊臥位胸片：兩肺感染，肺氣腫，右上肺大泡考慮，左側氣胸考慮。復查床邊半臥位胸片：兩肺感染 ?左側胸膜廣泛增厚，肺氣腫，多發肺大泡，左側少量氣胸考慮。血氣分析：酸堿性 (pH). 7.24，二氧化碳分壓(pCO2). 75.0mmHg，氧分壓 (pO2).54.0mmHg，氧飽和度 (sO2). 82.0%；BNP 334pg/ml 入科診斷：左側自發性氣胸，慢性阻塞性肺病急性加重II 型呼吸衰竭。給予心電血氧飽和度監測及2L/min 吸氧，并胸外科會診后即刻在病房行左側

3、胸腔閉式引流置管排氣；并予哌拉西林舒巴坦針+左氧氟沙星針抗炎；沙美特羅替卡松吸入劑， 改善氣道通氣及止咳祛痰鎮痛等治療。患者胸腔置管后即感胸悶氣促緩解。入院后第 5 天，患者胸悶氣促再次加重，心電監護：血氧飽和度80-90 %，低流量吸氧一度掉至50-60 %，精品文檔資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝遂改為予 4-5L/min 吸氧。肺部聽診可及少量濕羅音，查胸部CT：1.左側氣胸引流術后，目前左側僅見少量氣胸征像。2.慢支、肺氣腫，肺部感染，兩側胸腔積液，葉間積液。痰培養提示少量白假絲酵母菌。肺部感染加重，改用比阿培南針抗炎，加用甲潑尼龍針。第6 天加用氟康唑針預防真菌感染。 第 7

4、 天復查血氣分析示二氧化碳分壓(pCO2)134 mmHg ，加用納洛酮促二氧化碳排出，當日復查二氧化碳分壓(pCO2) 85 mmHg，后患者雙側胸水漸多，且胸悶氣促未見明顯緩解，考慮慢性肺源性心臟病 心功能不全，后復查 BNP781pg/ml 第 10 天行左側胸腔置管引流胸水，第 11 天加用利尿劑，咳嗽咳痰、胸悶氣促較前好轉，第 18 天復查肺部 CT 提示左側氣胸基本吸收，肺部感染病灶較前吸收，病情緩解，予拔除左側胸腔引流排氣管，改用頭孢美唑抗炎，停氟康唑針，減量激素，第21 天始血氧飽和度上升，可達 93-98 %，病情進一步好轉，第 24 天撤心電監護，復查血氣二氧化碳分壓 66

5、 %，停納洛酮，復查 BNP114pg/ml，第 27 天行左側胸腔置管引流胸水進一步緩解癥狀，第 28 天拔除左側胸腔積液引流管。匯報病史后病人床邊體格檢查： 神智清晰，自動體位，球結膜稍水腫，氣管居中，頸外靜脈稍充盈，肝頸返流（ +），桶狀胸，肋間隙明顯增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可以少許濕啰音，心尖搏動位于劍突下，心左界略有擴大， HR100 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未及雜音。右上腹部約 10cm 手術疤痕，全腹部平軟，無壓痛，肝脾及腹部包塊未及，移動性濁音 (-),雙下肢無浮腫。董勝翔：提出相關臨床問題， 1、慢性阻塞性肺病的診斷與治療。 2、精品文檔資料收集于網絡如有侵權

6、請聯系網站刪除謝謝怎樣的情況屬于慢性阻塞性肺病急性加重（ AECOPD）呢？ 3、慢性肺源性心臟病的診斷。茅能勇：該患者有長期、反復的咳嗽咳痰胸悶氣短病史，有每年冬春季節交替時多發特點，且有長久的大量吸煙史，桶狀胸、肺氣腫體征明顯，雖因病情急重，根據臨床表現，雖然未行肺功能檢查，但可基本確診。沈國忠：2011GOLD修訂版把 COPD定義更新為： COPD是一種常見的可以預防和治療的疾病； 其特點是持續存在的氣流受限， 且呈進行性發展；并且與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應的增高有關。以“持續存在的氣流受限” 取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限” 。新版中更加強調肺功能檢查對COPD診

7、斷的支持作用。目前， AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現，即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況）超過日常變異范圍。至今還沒有一項單一的生物標志物可應用于 AECOPD的臨床診斷和評估。以后可能會有一種或一組生物標志物可以用來進行更精確的病因學診斷。陳勝蘭：肺心病的診斷需具備 3 個條件：慢性呼吸系統疾病或中樞神經系統、肌肉、胸廓及肺血管的病變；并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全的表現； 除外其他心臟病。 肺心病病人如有心力衰竭診斷并不困難， 但出現心力衰竭前， 由于肺心病病人的呼吸系統癥狀與循環系統的癥狀常可交替出現，很難確定心臟病出現的時間，因而早期診斷常有一定

8、困難，故對肺心病的診斷應立足于綜合判斷，精品文檔資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝如病史、體征、心電圖、心超、X線片等。董勝翔：AECOPD的治療原則是什么？實習同學：休息，氧療，改善氣道通氣， AECOPPD積極抗菌治療。實習同學：哮喘分類中有激素抵抗性哮喘，那 AECOPD中也會有對激素治療不敏感的情況嗎？沈國忠：一般糖皮質激素對加快AECOPD患者的恢復，改善肺功能（ FEV1）和低氧血癥有較好的效果，還可能減少早期復發，降低治療失敗率，縮短住院時間。若應用激素后患者效果不顯著，那我們應該考慮是否存在與其癥狀類似的合并癥， 或回顧診斷是否有誤診， 或是使用糖皮質激素的劑量尚未到達對

9、該患者起效的界線。茅能勇： AECOPD的感染病原體可能是病毒或細菌，那我們應該在什么情況下使用抗生素呢？董勝翔：雖然抗菌藥物在 AECOPD中的應用仍然存在爭議，但現在推薦在下列情況下有用藥指征： 在呼吸困難加重， 痰量增加和痰液變膿這三種癥狀同時出現時； 癥狀 +或 +時；嚴重的急性加重，需要有創或無創機械通氣時。 三種癥狀出現兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現加重的 AECOPD一般不建議應用抗菌藥物。穩定期病人不主張長期抗生素治療。實習同學：嚴重的右心衰竭會引起左心衰竭嗎，為什么？董勝翔：會。因為嚴重的右心衰竭時右心室壓力負荷過度，心包空間內右心室容積增加，室間隔左移，左心室容積

10、減少，心排血量降低造成心、腦、腎等重要器官血流灌注不足，出現一系列臨床表現。這就精品文檔資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝解釋了為何該病人入院后COPD癥狀加重時，反復出現血清BNP升高的臨床現象。實習同學：肺性腦病和二氧化碳麻醉有什么區別？董勝翔：肺性腦病是指動脈二氧化碳分壓超過 80mmHg，同時出現精神癥狀，二氧化碳麻醉是指二氧化碳分壓超過 120mmHg，病人已經進入淺昏迷以上的意識障礙。總結： COPD臨床診療模式已經發生了革命性的改變， 2011 年 3 月在上海召開的 GOLD（全球 COPD倡議）會議提出了 COPD診療新的定義與模式，在 COPD病情的評估和治療方案上更加清晰明確。同年，美國胸科協會和中會醫學會各自發布了本國的 COPD診療指南，COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病 , 其特征是持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展 , 伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增強。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。提出全新的概念 COPD病情評估，包括 4 個方面：評估癥狀，采用肺功能檢查評估氣流受限的程度， 評估急性加重的風險， 評估合并癥。 COPD病理主要累及大氣道造成粘液細胞增生，痰液增多，累及小氣道引起炎癥反應造成起到重塑， 氣流受阻，累及肺實質