1、四川省護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期：年月日1、現(xiàn)聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱行政區(qū)劃四川省市（州）縣（市、區(qū)）郵政編碼單位電話2、申請人情況姓名性別民族出生日期年月身份證號護士執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機關(guān)編號專業(yè)技術(shù)資格證書發(fā)證機關(guān)編號主要工作經(jīng)歷：3、申請人簽名4、審核意見工作單位審核意見：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見：合格不合格合格不合格單位法人簽字（蓋章）簽字（蓋章）精選文庫市、州衛(wèi)生局意見：省衛(wèi)生廳意見：合格不合格合格不合格簽字（蓋章）簽字（蓋章）2精選文庫護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制3精選文庫填表說明1本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆

2、填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第 1、2、3、4、5 項由申請人填寫，第6 項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7 項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。4精選文庫護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期：年月日1申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)位

3、學(xué)歷畢業(yè)時間年月日學(xué)制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省 (自治區(qū) /直轄市 )地區(qū) (市 )縣（區(qū)）郵政編碼單位電話5精選文庫3是否首次注冊是否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時間年月日工作經(jīng)歷5申請人簽名6精選文庫6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：單位蓋章同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字填寫日期年月日7注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號：不準予注冊 不準予注冊理由：注冊機關(guān)蓋章填寫日期年月日7精選文庫8精選文庫9精選文庫護士執(zhí)業(yè)注冊臨床實習(xí)證明今有

4、學(xué)校護理專業(yè)年級班學(xué)生在醫(yī)院完成月臨床實習(xí)。 實習(xí)臨床?？迫缦拢禾卮俗C明。臨床實習(xí)專科實習(xí)時間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：實習(xí)單位考核意見：醫(yī)院（簽名蓋章）二O年月日備注 ; 須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成8 個月以上護理臨床實習(xí)10精選文庫11精選文庫護士注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期工作單位近照出 生 地民族體檢單位騎縫章既往病史家 庭 史甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：外淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)科泌尿生殖器其它血壓醫(yī)師簽字：內(nèi)神經(jīng)及精神科肺及呼吸道心臟及血管肝腹部器官脾其它胸部 X 線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：12精選文庫眼視右矯正右其 它醫(yī)師簽字：力左視力左眼 疾五聽右耳耳力左疾官鼻及鼻竇疾病科咽喉其它（以下部分請在符合的項目上用“”表示： ）結(jié)果：1、健康或良好2、一般或較弱3、有慢性病（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：）1、心血管病6、結(jié)核病主2、腦血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病8、神經(jīng)或精神疾病檢4、慢性消化系統(tǒng)病 9、其它慢性?。ň唧w） ：5、慢性腎炎結(jié)體檢醫(yī)院蓋章果主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期：年月日13精選文庫醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)護士聘用證明姓名：性別：年齡：護士級別（