1、首次病程記錄記錄時間：2012-1-15姓名：XX性別：男年齡：45歲病例特點：左側(cè)肢體活動不利伴吐詞不清一月余患者自述一月前因“腦出血在市人民醫(yī)院治療（具體用藥不祥），后雖好 轉(zhuǎn)出院，但左側(cè)肢體活動不利，劃圈步態(tài)，吐詞欠流利，欠清晰，并偶伴左側(cè) 肢體乏力，疼痛，夜間痛甚，為求治療遂于今日來我院就診，門診以中風(fēng)收 住本科。病程中，患者精神欠佳，夜寐難安，納少，大便尚調(diào)，小便頻數(shù)，色清， 體重體力均下降。既往XX:高血壓病史十年，最高時，一直口服硝苯地平緩釋片，氨氯地平片治療， 平素血壓控制情況不詳；有闌尾切除五年，無藥物食物過敏史。XX:T： 36.32C P： 78bpm R： 19bpm

2、BP：神志清楚，面色少華，發(fā)育正常，形體適中，營養(yǎng)中等，表情痛苦，劃圈 步態(tài)，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴無腫大，顱正，頸軟，無抵 抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓D=3.0mm,對光反射存在，口鼻無畸形，列齊，伸舌居 中，氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，HR7bpm,律齊, 心尖搏動正常，濁音界不擴大，各瓣膜聽診區(qū)未及瓣膜雜音，腹軟，右下腹可 見一長約3cm斜行陳舊手術(shù)疤痕，未及包塊壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲 斯征陰性，雙腎未及壓痛叩擊痛，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，左側(cè)上肢近端肌力1級，遠端肌力2級，肌張力尚可，左下 肢近端肌力3級，遠端肌力3 +級，肌張力稍高，左巴氏征

3、（+ ）,左霍夫曼征 （+ ）,左側(cè)踝陣攣。專科檢查：左側(cè)上肢近端肌力1級，遠端肌力2級，肌張力尚可，左下肢近端肌力3 級，遠端肌力3 +級，肌張力稍高，左巴氏征（+ ）,左霍夫曼征（+ ）,左側(cè)踝 陣攣，劃圈步態(tài)。面色少華，乏力，肢痛，夜間痛甚。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細澀。輔助檢查：頭顱CT示：右側(cè)腦室低密度影軟化灶入院診斷：中醫(yī)：xx （氣虛絡(luò)瘀，風(fēng)痰瘀阻，肝腎虧虛）XX: 1腦出血恢復(fù)期2高血壓病3級，極高危組辨病辯證分析：患者男，45歲，大病初愈，元氣大傷，氣血虛弱，氣無力行血，氣虛血 瘀，閉塞經(jīng)脈，而見肢體偏廢不用，乏力面色少華。氣虛則無力固攝水液，則 見小便頻數(shù)，清長。舌質(zhì)淡紫，脈細

4、澀均為氣血血瘀之征象，故而此病當屬祖 國醫(yī)學(xué)中風(fēng)，證屬氣血絡(luò)瘀，風(fēng)痰瘀阻，肝腎虧虛。XX診斷依據(jù)：1腦出血恢復(fù)期:依據(jù)：1）患者，男，45歲；2）患者因"左側(cè)肢體活動不利伴吐詞不清一月入院。3）曾有腦出血病史4 ） xx：左側(cè)上肢近端肌力1級，遠端肌力2級，肌張力尚可，左下肢近端肌力3級，遠端肌力3 +級，肌張力稍高，左巴氏征（+ ）,左霍夫曼征（+ ）,左側(cè)踝陣攣，劃圈步態(tài)。4）輔助檢查：頭顱CT示：右側(cè)腦室低密度影軟化灶2高血壓病3級，極高危組：依據(jù)1）患者男，45歲；2）既往高血壓病史十年，最高時，一直口服硝苯地平緩釋片，氨氯地平片 治療，平素血壓控制情況不詳3）曾有腦出血病史

5、鑒別診斷：中醫(yī)與痿癥相區(qū)別：后者可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)；中風(fēng)后半身不遂日久不能恢復(fù)者，亦可見肌肉瘦削，筋 脈弛緩，但痿癥一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕 肉目閏為多見，而中風(fēng)的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。與口僻相 區(qū)別：后者俗稱"吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎， 言語不清，而無半身不遂等表現(xiàn)。與痙證相區(qū)別：后者以四肢抽搐，項背強直，甚至角弓反張為主癥，五半身不遂，口眼歪 斜等癥狀。與癇證相區(qū)別：后者發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，與中風(fēng)相似，但癇證為陣發(fā)性神志 異常的疾病，猝發(fā)仆地時長口中作聲，四肢抽搐而口吐白沫。

6、醒后如如常人。西醫(yī)1 腦出血當與腦梗塞相區(qū)別，頭顱CT有助鑒別診斷，前者可見高 密度影病灶，后者為低密度影病灶；與周圍性面癱相區(qū)別：后者主要表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌癱瘓，口眼歪斜，吐詞不清，不伴有肢體活動不利，頭顱CT平掃無異常；與癲癇相 區(qū)別：后者發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，與中風(fēng)相似，但癇證為陣發(fā)性神志 異常的疾病，猝發(fā)仆地時長口中作聲，四肢抽搐而口吐白沫。醒后如如常人。2高血壓病3級，極高危組：此病一診斷明確，無需再與它病相區(qū)別。治療計劃：1） XX常規(guī)護理2）三級護理，二級護理3）普食，低鹽低脂飲食，清淡飲食，糖尿病飲食4）防寒保暖5）完善各項輔助檢查：包括血尿常規(guī)，風(fēng)濕全套，凝血全套，

7、血糖血脂，電解質(zhì)，肝腎功能，心電圖，胸片等6）予控制血壓，監(jiān)測血 壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治療。7）以益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)為治則8）給予xx理療：針刺，推拿，低頻脈沖，紅外線照射，運動療法，作業(yè)療法，語言功能訓(xùn)練，心理疏導(dǎo)等治療針刺取內(nèi)關(guān)，水溝， 極泉，肩糊，手三里，合谷，氣海，環(huán)跳，陽陵泉，風(fēng)市，血海，委中，足三 里，三陰交，太溪，丘墟透照海，阿是穴等。提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉，留針20-30 分鐘，留針期間行針23次，治療每日一次。推拿以滾法，拿捏法，一指禪，彈撥法，搖法，搓法為主要手法，循經(jīng) 取穴。紅外線照射，每日二次；低頻脈沖，每日二次；超短波，每日二次； 可配合運動療法，作業(yè)療法，語言功能訓(xùn)練