1、手衛生管理持續性改進工作匯總手衛生是目前醫院管理中目標計劃之一，醫院感染也是影響醫療質量的重要因素；醫務人 員的手是醫院外源性感染的主要傳播途徑，而手衛生是預防醫院感染最簡單、有效的、最重要 的預防控制措施。從 2014年起我院開展了手衛生依從性管理，檢查中發現手衛生依從性、正確 率低，離三甲評審標準相差太遠。為提高醫護人員手衛生依從性，我院于2015年將手衛生管理納入重要工作來抓，制定出相應措施，使醫護人員手衛生依從性有很大程度的提高。根據PDCA要求，我院執行手衛生管理具體情況如下：1.資料收集：2015年111月院感辦每月抽查各病區部分醫護人員的手衛生依從性情況進 行抽查，得到這一時段的

2、我院醫護人員手衛生的正確率和依從性數據（各病區感控護士的手衛 生依從性、正確率檢查數據更具體，院感辦采取抽查形式，數據與科室有一定差距）。2015年111月各月手衛生依從性、正確性督查情況月份手衛生依從性（%手衛生正確率（%1月30302月30333月35334月35355月33356月35337月45458月5052.59月10月11月2014年 111月手衛生督查情況*依從性 正確率2.分析原因：總體來講，第一季度的手衛生依從性較低，我們從每科室選取一名感控護士，組織召開專 題會議，集思廣益，我們從制度、培訓、環境、人員四個方面分析了原因分析，并以魚骨分析 圖（圖3）方式展示如下：0醫患比

3、例失調工作繁忙/手衛主用品配備不及時手衛生指征掌握下好手衛生知識宣傳力度不夠部分醫務人員對手衛生不夠亜視督導檢査力度不夠應付檢査時做醫療人員手衛生依腿性偏低對皮膚有損怖増加科室支出保潔人員流動性大*監管難度大長期的觀念難以較快轉變人員環境在實際抽查過程中，我們發現相對于醫生和護士，醫生對洗手的重視程度不夠，無菌觀念 不強，自我保護意識欠缺，對引起醫院感染的環節認識不到位。護士雖然大多時候能夠做到手 衛生，但是對洗手指征、洗手時刻掌握得還不夠細致，還不能完全符合手衛生規范要求。院感 科在對上報的數據進行分析時發現，抽查的醫師人數和護士人數有差距，不能完全正確反映醫 師對手衛生知識的掌握程度。這可

4、能與臨床醫師數量比例小于護士及抽查當時醫師忙于診療工 作，不便于被抽查有關。同時對每病區洗手液、速干手消毒劑的消耗量進行初步統計。前我院洗手、干手設備等還不夠完善。特別是精神病區老樓，手衛生設施太陳舊，洗手盆臟，水龍頭 是手觸式的，都不符合手衛生規范，向院領導申請更換規范的洗手設施。加大培訓、檢查力度, 針對不同科室、不同環節進行專項培訓指導。詳細工作如下：手衛生工作開展情況時間事項2013年1月臨床科室定期開展手衛生依從性、正確率自查，院感科進行督導檢查； 對全院各科室洗手液、速干手消毒劑領用量進行定期公示2013年3月有洗手盆的地方安裝抽紙盒并配備了一次性擦手紙2013年4月治療車上安裝放

5、速干手消毒劑的籃筐并配備了速干手消毒劑2013年7月制定手衛生管理制度、手衛生質量考核標準2013年9月更換洗手圖2013年10月借助全球洗手日和創建衛生城進行手衛生知識宣傳2014年4月對1號樓、門診樓、辦公區域的洗手盆和水龍頭進行改造，更換為非手觸 式水龍頭和柱狀盆2014年6月更換洗手圖2014年7月制疋關于提咼手衛生依從性的管理規疋戒毒所病室門口安裝盛放速干手消毒劑的架子并配備了速干手消毒劑2014年8月每個病區推薦一名手衛生標兵2014年10月10月15日懸掛全球洗手日宣傳橫幅2014年11月將洗手圖更換為我院統一模板洗手池改造前：洗手池改造后:2014年全球洗手日懸掛宣傳橫幅手衛生

6、各級各類培訓見下表:時間內容主講人參加人員2013年10月10日手衛生基礎知識李玉梅全院職工2013年11月28日CQI項目管理在醫院手衛生管理中的作用韓鳳珍護士長、感控醫生、感控護士2013年12月2日手衛生基礎知識李玉梅中層以上干部2013年12月6日手衛生基礎知識杜芳芳檢驗科工作人員2014年4月10日院感基礎知識（含手衛生）杜芳芳新進職丄2014年7月25日院感基礎知識（含手衛生）杜芳芳后勤保潔人員2014年8月22日如何提咼手衛生依從性杜芳芳全院職工2014年9月17日手衛生基礎知識杜芳芳藥劑科工作人員各級各類人員手衛生知識培訓濟Till斎神騙陸居麻E1L2013年9月更換洗手圖-.

7、9心柿時，r jtfJi Jt. T心對丁竹徘找費Hl.章6W比 uriAn.-f-K.們尿曲凡需Fi牛冃耗為-arm征1.施削1冷舟KL離NUt庇直thii國G tiILPAIHhit.禪.砂、甘建的.PjllfiHt；-2014年6月從前期監測數據可以看出目前我院采取的提高手衛生依從性的措施是行之有效的。通過硬 件方面的改造，手衛生知識的培訓、自查、抽查、評分、評價、總結、反饋、考核等方式，我 院手衛生依從性正逐步達到三甲醫院評審標準。今后院感科將通過以下措施，持續推進我院的手衛生工作。（一）制定 “加強手衛生管理活動方案” ，每個病區推薦了一名手衛生標兵，協助科主任、 護士長做好本病區手衛生的培訓和督導檢查工作。（二）加強院科兩級對醫務人員手衛生執行情況的督導檢查，科室內自查由原來的一月一 次增加為一月兩次，在日常的工作中也加強了督導檢查，提高對數據收集、分析的能力，細化 數據項目，做到善用數據說話。持續提高醫務人員手衛生的依從性及正確率。（三）指導各臨床科室對速干手消毒劑的合理使用，在戒毒所病區的走廊內合適位置都配 備有速干手消毒劑，從而（四）醫務人員的手衛生的依從性是一項長期的、持續的宣傳教育和