1、附件3：政務(wù)服務(wù)事項內(nèi)容信息表事項名稱放射診療許可證核發(fā)辦理主體委托單位：鹽池縣衛(wèi)生局 受委托單位：鹽池縣衛(wèi)生監(jiān)督所設(shè)定依據(jù)放射診療管理規(guī)定第三章第十四條：醫(yī)療機構(gòu)在開展放射診療工作前，應(yīng)當(dāng)提交下列資料，向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門提出放射診療許可申請。受理條件1、放射診療許可申請表；2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）；3、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件）；4、放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書（復(fù)印件）；5、放射診療設(shè)備清單；6、放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件（或者本年或上年度放射防護監(jiān)測報告）。收費依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)不收費工作流程申請人提出申請窗口受理（ 1 個工作日）監(jiān)督科審核（

2、7個工作日）領(lǐng)導(dǎo)審批（ 1 個工作日）窗口辦結(jié)（ 1 個工作日）。與2012年工作流程相比減少了 0 個環(huán)節(jié)。辦理部門衛(wèi)生監(jiān)督所監(jiān)督一科、監(jiān)督二科辦理地點鹽池縣政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)生局窗口聯(lián)系電務(wù)表格<<放射診療許可申請表>>監(jiān)督電話09536018887、09536011938政務(wù)服務(wù)事項崗位說明表序號崗位名稱崗位職能辦理人員手機號碼1受理崗審查申請材料的完整性、準(zhǔn)確性，根據(jù)行政許可受理程序的相關(guān)規(guī)定，作出是否受理決定。張玲霞138950507842審核崗審查申請材料的合理性，提出是否準(zhǔn)予許可的意見。李 剛139951586903審批崗決定是否準(zhǔn)

3、予許可。趙書義139952331744制證崗登記許可結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果制作證書，送達申請人。張玲射診療許可申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期申請單位提交的資料1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）； 共 頁 2、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件）； 共 頁3、本單位放射防護管理機構(gòu)文件； 共 頁4、放射防護專（兼）職管理人員名單； 共 頁5、放射防護規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案； 共 頁6、放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書（復(fù)印件）； 共 頁7、相關(guān)知識培訓(xùn)及健康監(jiān)護的證明材料； 共 頁8、本年（或上年）度放射防護監(jiān)測報告； 共 頁9、本年（或上年）大

4、型設(shè)備質(zhì)量控制檢測報告； 共 頁10、新建、改建、擴建的放射診療建設(shè)項目，提供放射性職業(yè)病危害預(yù)評價、控制效果評價和竣工驗收報告 共 頁11、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料 共 頁申請單位保證書本申請表中申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法；如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請單位 （蓋章） 法定代表人 （簽字） 年 月 日 年 月 日放射診療許可申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱負責(zé)人地 址郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申 請許可項目放射治療立體定向（刀、X刀）治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療其他放射治療項目

5、核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其它X射線影像診斷射線裝置裝置名稱型 號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型 號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所

6、核素名稱活度(Bq)活度測量日期注：填寫不完的可另附表格。審核機構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽名)： 審核機構(gòu)(蓋章)負責(zé)人（簽名） 年 月 日 衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽名)： 衛(wèi)生行政部門(蓋章)負責(zé)人（簽名） 年 月 日許 可 證有 效 期及 編 號有效期： 年 月 日至 年 月 日 編 號： （ ）衛(wèi)放證字 第 號填 表 說 明一、 申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、 表中 “負責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量