1、心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護研究進展熊際月  譚趙霞 杜磊（四川大學(xué) 華西醫(yī)院 麻醉科，四川 成都）   摘要： 心臟外科出血量多、用血量大，其客觀原因是手術(shù)創(chuàng)面較大，加之血液肝素化、凝血因子、血小板破壞導(dǎo)致凝血功能異常，而患者對貧血耐受能力差，從而使血液需要量增加。對于此類手術(shù)，應(yīng)當針對這些導(dǎo)致血液需要量增加的原因，實施系統(tǒng)的血液保護計劃，以盡可能減少異體血需要量。AbstractAmountof banked blood is required because of massive blood loss during cardiacsurgery, whi

2、ch may due to major surgery wounds, blood heparinization andcoagulation dysfunction caused by platelet consumption and coagulation factorsdestruction. Because the poor tolerance of patients to anemia after cardiacsurgery, the requirement of allogeneic blood may increase. For these patients, therefor

3、e,a series of measures for blood conservation aimed to increase requirement ofbanked blood according to the reasons for bleeding should be taken to reducethe requirement of banked blood.關(guān)鍵詞： 心臟手術(shù)；血液保護超過50%的心臟手術(shù)患者需要輸血1, 2。因此盡管心臟手術(shù)量占全部手術(shù)量的10%15%，但用血量為全部手術(shù)用血的80%3。我們的資料顯示，華西醫(yī)院平均每例成人心臟手術(shù)患者紅細胞需要量為 23 U，血漿

4、需要量約150250 mL/例，遠高于其他類型的手術(shù)4。輸血對患者的危害不僅是帶來傳染性疾病，而且會導(dǎo)致輸血反應(yīng)、急性肺損傷、免疫抑制等5，因此輸血量成為預(yù)測患者死亡和并發(fā)癥發(fā)生的獨立因素6-9，每增加1 U的紅細胞輸入，則患者術(shù)后30 d的死亡率增加12倍10。如患者輸血量超過3 U，將會導(dǎo)致住院期間死亡率顯著增加。如輸血量超過5 U，則死亡風(fēng)險增加6倍5！甚至術(shù)中僅輸入12 U的紅細胞懸液，依然能夠增加手術(shù)后患者的長期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率10。國家自然科學(xué)基金資助項目：(81270324) ；通信作者：杜磊副教授，主要從事體外循環(huán)血液保護研究工作職電話 Email

5、: dulei導(dǎo)致患者圍術(shù)期血液需要量增加的因素很多。最常見的是術(shù)前貧血、術(shù)中、術(shù)后丟失過多，不合理的輸血指征也是輸血量增加的原因之一。因此需要從多方面入手解決這一問題，從而使圍術(shù)期血液保護成為一個系統(tǒng)工程。1  術(shù)前貧血、抗凝藥的使用與對策術(shù)前貧血是指血紅蛋白（Hb）或紅細胞壓積（Hct）降低。多個臨床研究顯示，如患者術(shù)前Hb<14 g/dL，則血液需要量顯著增加，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也顯著升高9, 11, 12。一個納入12 388名患者的回顧性、隊列研究也顯示13，術(shù)前Hb<12.5 g/dL的患者，4.1%出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）（n=94/2 287）

6、，而Hb>12.5 g/dL的患者，AKI發(fā)生率為1.6%（n=162/10 101）。進一步配對（2 113對）分析顯示，貧血患者的AKI發(fā)生率（3.8%）高于非貧血患者（2.0%）。如貧血患者輸血>3 U，則AKI的發(fā)生率將升高到6.6%，遠高于輸入同等血量的非貧血患者（3.2%）。術(shù)前給予促紅細胞生成素（Erythropoietin，EPO）和/或鐵劑能提高術(shù)前Hb、改善貧血。目前的研究證實，成人和小兒心臟手術(shù)，術(shù)前短時間給予重組人EPO能顯著升高患者術(shù)前、術(shù)后Hb水平，降低輸血率。此方法對于低Hb患者尤為適用14-19，例如當Hb<13 g/dL，術(shù)前給予EPO和口服

7、鐵劑能顯著減少化療或HIV患者的手術(shù)輸血率，因此美國麻醉學(xué)會的最新指南將其為IA級推薦20。然而關(guān)于EPO在心臟手術(shù)中應(yīng)用的證據(jù)多來自于小樣本、單中心的研究，樣本量不足以觀察EPO的治療作用和其可能產(chǎn)生的副作用，因此EPO在心血管手術(shù)中的應(yīng)用目前仍以IIA級證據(jù)推薦21, 22。EPO的主要并發(fā)癥為高血壓，偶發(fā)深靜脈血栓（特別對于使用時間較長的患者更易發(fā)生），這對于合并高血壓的冠心病患者是一個不利因素。然而對于在發(fā)展中國家常見瓣膜疾病，此類患者術(shù)前合并貧血較多，而合并高血壓較少，EPO對此類患者可能利大于弊。因此在以后EPO是否改善患者預(yù)后的研究中，建議將瓣膜病和冠心病患者分開進行研究。另外，

8、導(dǎo)致患者血液需要量增加的術(shù)前因素還包括：低體重、低血小板、CABG手術(shù)、急診手術(shù)等。尤其需要注意的是，心血管病患者術(shù)前常使用抗凝藥23，包括抗血小板藥物（阿司匹林、替卡格雷、普拉格雷等）和抗凝藥物（達比加群，利伐沙班，阿哌沙班等）。這些藥物可能會增加術(shù)中患者的出血風(fēng)險。這些藥物需要在術(shù)前至少停藥5 d24,25。2 掌握合理的圍術(shù)期輸血指征降低輸血指征會直接減少紅細胞（RBC）需要量。因此合適的輸血指征一直是目前研究的熱點之一。事實上，研究輸血指征就是在輸血風(fēng)險和貧血風(fēng)險之間尋找最佳平衡點：隨著Hb的升高，貧血風(fēng)險下降，但此時可能需要的RBC增加，因此隨之而來的輸血風(fēng)險增加；反之，隨著輸血指征

9、的下降，RBC需要量減少，輸血風(fēng)險減少，而貧血引起的風(fēng)險增加。當機體Hb<7 g/dL，則缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）的分泌增加，提示機體因Hb的下降而啟動了抵御缺氧的策略；當Hb<56 g/dL后，則患者死亡率會隨著Hb的下降而直線升高26，提示Hb的下降對患者已經(jīng)產(chǎn)生了嚴重不良影響。因此目前多個國家制定的輸血指征為7 g/dL。這對于心臟功能和呼吸功能正常的患者可以耐受。然而對于心臟病患者卻是另一種情況。當患者處于低Hb時，機體將通過心臟、呼吸的代償作用而保障全身氧供：如心率加快、每搏量增加，心臟每分鐘排血量增加（血流加速）；而呼吸加深加快使肺內(nèi)靜脈血的氧合加快。然而這種代償作用卻帶

10、來一個副作用：由于心臟的做功增加，氧耗量增加，這對于儲備較小的心臟來說是十分不利。更不利的是，心臟手術(shù)患者術(shù)前均有不同程度的心肌損傷（多由于心肌缺血、心肌炎癥損傷、血流動力學(xué)紊亂等導(dǎo)致），而術(shù)中心肌的缺血再灌注損傷、手術(shù)操作引起的損傷等，更是雪上加霜。另外，部分患者術(shù)前存在肺功能異常，而體外循環(huán)引起的炎癥進一步導(dǎo)致肺損傷，使呼吸系統(tǒng)的代償功能顯著下降。因此對于心血管手術(shù)患者如輸血指征為7 g/dL可能并不合適。目前對于此類患者輸血指征的制定極為困難，輸血或者不輸血，臨床醫(yī)生常難以抉擇2729。至今僅有2個多中心研究5, 30觀察了心臟手術(shù)患者輸血指征。這2個研究將輸血指征定為7.5 g/dL8

11、 g/dL。按照此指征輸血，稱限制性輸血；如將輸血指征放寬到910 g/dL，稱為開放性輸血。結(jié)果顯示，與限制性輸血比較，開放性輸血組盡管RBC輸入量增加2-2.9倍，但預(yù)期輸血相關(guān)并發(fā)癥，如嚴重感染、缺血性疾病（ALI、AKI、心臟梗塞等）發(fā)生率等并沒有增加，甚至此組患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率有減少趨勢。另一個關(guān)于術(shù)前合并心肺功能異常的高危患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的大樣本、多中心研究也顯示31，開放性輸血組患者輸血量較高，但其生存時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未升高。這些結(jié)果提示我們：當患者存在心肺功能異常時，特別對于心臟手術(shù)患者，提高Hb的優(yōu)點大于輸血帶來的不良反應(yīng)。因此我們建議將心臟病患者輸血指征指制

12、定為Hb>8.0 g/L，當心肺功能更差時，需要進一步提高Hb值。為貫徹輸血指征，提高心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護效果，2007年美國胸外科醫(yī)師學(xué)會和心血管麻醉醫(yī)師會聯(lián)合發(fā)布了血液保護的指南21后，2011年又進行了更新22。然而日前美國麻醉學(xué)會、美國和加拿大灌注學(xué)會的調(diào)查顯示，心臟術(shù)中輸血指征的實施差異極大，甚至在同一家單位的灌注和麻醉醫(yī)師，其實施的標準也不相同32, 33，這導(dǎo)致心臟手術(shù)的輸血率依然較高34。調(diào)查顯示，僅78%的麻醉醫(yī)師，67%的灌注醫(yī)師讀過部分或指南全文，但僅26%的醫(yī)師根據(jù)指南改變了一些操作；而僅9%的進行了有效改變，從而減少了部分用血量。由此看來，我國對從業(yè)人員進行組

13、織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)十分必要。然而需要說明的是，保護患者自己的血液才是最重要、最好的血液保護措施，即在不輸血的情況下，盡可能使用各種手段，提高患者術(shù)中Hb。3 減少血液預(yù)充毫無疑問，體外循環(huán)中大量的預(yù)充液是造成血液過度稀釋、Hb顯著下降的重要原因。為避免Hb的過度下降，對于低體重和低Hb患者，部分灌注師選擇使用庫血預(yù)充。對于此類患者，更需要選擇合適的體外循環(huán)管道和氧合器，以盡可能減少預(yù)充量。對于心臟瓣膜病（尤其二尖瓣病變）患者，此類患者心腔增大、肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，血容量顯著增加4，因此體內(nèi)Hb總量往往被低估，造成不必要的血液預(yù)充。對于這部分患者，超聲心動圖、心功能分級有助于正確估計患者術(shù)前血容量，再

14、根據(jù)CPB預(yù)充液的量計算出稀釋后的血紅蛋白值和需要的預(yù)充血量。如實際值與估計值有出入，仍可在體外循環(huán)中輸血。4  減少手術(shù)中失血4.1外科醫(yī)師  手術(shù)相關(guān)出血和失血是造成血液需要量增加的主要因素，因此外科醫(yī)師處在血液保護的第一線。止血過程從切皮開始，至縫合皮膚結(jié)束。切皮時患者沒有肝素化，止血較為容易。如止血不徹底，則一旦全身肝素化，術(shù)野血液不斷滲出，經(jīng)吸引器回收將會導(dǎo)致紅細胞破壞35-37。更嚴重的是，如等手術(shù)操作基本結(jié)束時再止血，則會由于患者凝血功能的損傷而造成止血困難。手術(shù)過程中，外科醫(yī)師仍需要重視減少其他因素導(dǎo)致的失血。例如，減少使用紗布引起的血液

15、丟失；盡量使用心內(nèi)吸引器或血液回收，避免使用外吸引導(dǎo)致的血液丟失；另外在瓣膜成型手術(shù)時，外科醫(yī)師需要使用大量生理鹽水觀察瓣膜成型效果，此時生理鹽水中混有大量血液，如將這部分液體使用外吸引清除，則會造成大量的血液丟失。筆者建議將這部分液體使用心內(nèi)吸引器回收至體外循環(huán)，然后使用超濾去除多余的水分，以避免血液丟失。關(guān)胸時仍需要切實的止血。心臟、大血管吻合口、胸壁、胸骨等組織容易發(fā)生活動性出血，在關(guān)胸時需要仔細認真的檢查、止血。如術(shù)后出現(xiàn)胸腔引流量異常增多，則需積極再次開胸止血，必要時應(yīng)盡早使用血液回收。4.2 術(shù)中自體血液回收  預(yù)計出血量大的手術(shù)，如大血管手術(shù)、2次手術(shù)等，我們

16、建議手術(shù)全程使用血液回收裝置，甚至在術(shù)后仍可以使用。血液回收裝置能將輸血風(fēng)險減少至0.60%0.77%，平均減少0.68 U RBCs，而且無嚴重不良反應(yīng)38-40。然而使用血液回收需要注意的是，經(jīng)過洗滌的血液內(nèi)沒有血小板和血漿，甚至含有沒有去除干凈的肝素，因此對凝血功能有一定影響。另外，洗滌時劇烈的機械運動可能造成紅細胞破壞，生存時間縮短41。鑒于以上原因，決不能因為術(shù)中血液回收而忽視術(shù)中止血。重視術(shù)后氧合器和管道內(nèi)剩余血液的回收。有人認為，氧合器和循環(huán)管路內(nèi)的血液富含炎癥因子，血液破壞也較嚴重，因此將這部分血液進行白細胞過濾、洗滌后進行回收42，甚至有人將這部分血液直接丟棄。但到目前為止，

17、無可信證據(jù)證明經(jīng)過白細胞過濾、洗滌后的機血能夠改善患者預(yù)后。事實上，體外循環(huán)與機體剛脫離時，體外的血液質(zhì)量與體內(nèi)相差無幾，因此這部分血液可以不需要特殊處理而直接回收，也可以使用超濾將其濃縮43，然后再回輸給患者。將機器血回收后，我們發(fā)現(xiàn)，氧合器和管道內(nèi)仍存在大量未回收完的RBC。如患者同時安裝了血液回收裝置，則可以使用液體洗滌氧合器和管道，將洗滌液經(jīng)血液回收裝置濃縮后，仍可得到約0.5 U的紅細胞。4.3 減少檢測引起的血液丟失  心臟手術(shù)的重要特點是，需要多次檢測血氣、ACT，以維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常的凝血功能。對于這部分血液的丟失，血標本需要根據(jù)測定需要的血量抽取，并

18、避免不必要的、過勤的指標測定。5 改善凝血功能，減少手術(shù)后失血  即使外科止血較為細致，仍有部分患者術(shù)后出血量較多，這可能與血液稀釋、血小板數(shù)量功能異常、肝素/魚精蛋白中和異常、纖溶亢進引起的凝血功能障礙有關(guān)。對于此類患者，可通過以下幾個方面解決。5.1 使用生物相容性較高的管道  由于血管內(nèi)皮細胞表面布滿肝素，因此早在20年前，有人致力于使用肝素涂覆管道，以改善體外循環(huán)材料的生物相容量，減少肝素和魚精蛋白的用量。經(jīng)過數(shù)十年的不懈努力，目前的證據(jù)顯示，這種管道能減輕全身炎癥反應(yīng)，并能部分的改善體外循環(huán)后器官功能4447，然而，它并不能改善患者的凝血功能，

19、也不減少術(shù)后引流量、血液需要量48。加之這類生物涂覆管道價格昂貴，因此其性價比不高，臨床使用不多。5.2 合理使用超濾  體外循環(huán)預(yù)充液、沖洗液引起的嚴重而急劇的血液稀釋是心臟手術(shù)的一個典型特點。血液稀釋不僅造成Hb的下降，而且造成凝血因子和血小板濃度的顯著下降，引起凝血功能異常。因此術(shù)中使用血液濃縮器（超濾）對凝血功能的改善起到至關(guān)重要的作用。超濾的濾膜僅允許水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)（如乳酸、肌酐、尿素氮等）通過，因此當血液經(jīng)過時，它能夠迅速去除血液中的水分，使紅細胞、血小板、凝血因子同時濃縮，從而改善凝血功能。這對于改善心臟等重要臟器功能、減少術(shù)后引流和血液需要量起極為重

20、要的作用49。但在具體實施超濾過程中依然會遇到一些問題。例如，患者術(shù)前Hb較高，常見于紫紺性心臟病如法樂四聯(lián)癥患者，這類患者經(jīng)血液濃縮后可導(dǎo)致紅細胞濃度過高，這將加速體外循環(huán)對紅細胞破壞。然而此類患者由于血漿量相對較少，更需要凝血因子和血小板的濃縮，以改善凝血功能。對于此類患者，可以在復(fù)溫時或接近停體外循環(huán)時，迅速使用超濾去除多余水分，然后停體外循環(huán)，這樣既避免了對紅細胞的嚴重破壞，又可將凝血因子和血小板濃縮。5.3 合理使用抗纖溶藥物  體外循環(huán)能引起纖溶系統(tǒng)的過度激活，氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸、止血芳酸等藥物能作用于纖溶酶原抑制劑而抑制纖維蛋白的分解，從而改善凝血功能。研

21、究發(fā)現(xiàn)，這些藥物均能夠減少術(shù)后出血量和輸血量，其效果與抑肽酶相似，然而副作用卻低于抑肽酶50-52。因此目前這些藥物廣泛用于心臟手術(shù)。然而，抗纖溶藥的副作用卻不容忽視。例如多個大樣本的回顧性分析53-56發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)中使用能夠增加患者神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率（多表現(xiàn)為無意識的扭動），甚至增加患者死亡率。其可能原因是：在體外循環(huán)過程中可形成無數(shù)的小栓子57，而此時機體啟動纖溶系統(tǒng)清除這些栓子，避免其阻塞微循環(huán)。如此時使用抗纖溶藥，則這些栓子不能及時被機體清除，導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)血流豐富，局灶微循環(huán)障礙造成的缺血將會表現(xiàn)為神經(jīng)功能異常。我們在臨床中也發(fā)現(xiàn)了這一問題。隨后我院將抗纖溶藥

22、物的使用時間改為停體外循環(huán)后，患者神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，止血作用也較好。5.4 肝素-魚精蛋白的中和 肝素和魚精蛋白仍普遍用于心臟手術(shù)中的抗凝和拮抗。然而這2種藥物均有抗凝功能，因此2者的不匹配將嚴重影響著患者術(shù)后的凝血功能，導(dǎo)致術(shù)后出血量增加。為最大限度的避免2者不匹配，我們使用滴定法，在體外測定出魚精蛋白的精確用量后，再體內(nèi)給予魚精蛋白4,58,59。當魚精蛋白中和肝素后，ACT仍較長，此時如懷疑魚精蛋白不足，或“肝素反跳”，宜從小劑量追加魚精蛋白，再根據(jù)測定的ACT決定是否需要進行第2次追加。    總之，心臟手術(shù)中的血液保護是一項系統(tǒng)工程，貫穿圍術(shù)期全過程，它需

23、要所有手術(shù)相關(guān)的醫(yī)護人員做好每個細節(jié)，以減少心臟手術(shù)出血量和血液需要量，從而促進患者的恢復(fù)，改善其預(yù)后。參考文獻1   Bennett-GuerreroE, Zhao Y, O'Brien SM, etal. Variation in use of blood transfusion in coronaryartery bypass graft surgery. JAMA, 2010,304(14):1568-1575. 2   Koch CG, Li L, Duncan AI, etal. Morbidity and mortality ris

24、k associated with red bloodcell and blood-componenttransfusion in isolated coronary artery bypass grafting,2006,34(6):1608-1616.3 Wells AW, Llewelyn CA, Casbard A, et al. The EASTR Study:indications for transfusion and estimates of transfusion recipient numbers inhospitals supplied by the National B

25、lood Service,2009,19(6):315-328. 4GuoY, TangJ, DuL, etal. Protamine dosage based on two titrations reduces blood loss after   valve replacement surgery: a prospective,double-blinded, randomized study. Can J Cardiol,2012,28(5):547-552. 5 HajjarLA, VincentJL, GalasFR, et al. Transfusion requ

26、irements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. JAMA,2010,304(14):1559-1567. 6      Sullivan MT, Cotten R, Read EJ, et al. Blood collection and transfusion in the United States in 2001.Transfusion,2007,47(3):385-394.7 Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al.

27、 Increased mortality, postoperative morbidity,and cost after red blood celltransfusion in patients having cardiacsurgery. Circulation, 2007,116(22):2544-2552. 8 Shaw RE, Johnson CK, Ferrari G, et al. Blood transfusion incardiac surgery does increase the risk of 5-year mortality: results from acontem

28、porary series of 1714 propensity-matched patients. Transfusion, 2014,54(4):1106-1113. 9 Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS; Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: a multicenter cohort study. Circulation, 2008 ,117(4):478-84. 10 Paone G, Likosky DS, Brewer R, et al. Transfu

29、sion of 1 and 2 units ofred blood cells is associated with increased morbidity and mortality. Ann Thorac Surg, 2014,97(1):87-93; 11 vanStraten AH, HamadMA, vanZundert AJ, et al. Preoperative hemoglobin level as a predictor of survival after coronary artery bypass grafting: a comparison with the matc

30、hed general population. Circulation, 2009 ,120(2):118-25. 12   CarsonJL, DuffA, PosesRM, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality andmorbidity. Lancet, 1996 ,348(9034):1055-1060.13   AlghamdiAA, AlbannaMJ, GuruV, et al.Does the use of erythropoiet

31、in reduce the risk of exposure to allogeneic bloodtransfusion in cardiac surgery?Asystematic review and meta-analysis. J Card Surg, 2006,21(3):320-326.14   Weltert L, D'Alessandro S, Nardella S, et al. Preoperative very short-term, high-dose erythropoietin  administration dim

32、inishes blood transfusion rate in off-pump coronary artery bypass: a randomized blind controlled study. J ThoracCardiovasc Surg, 2010,139(3):621-627.15   Ootaki Y, Yamaguchi M, Yoshimura N, et al. The efficacy ofpreoperative administration of a single dose of recombinant humanerythropoieti

33、n in pediatric cardiac surgery. Heart Surg Forum, 2007,10(2):E115- E119.16   Yazicioglu L, Eryilmaz S, SirlakM, et al. Recombinant human erythropoietin administration in cardiac surgery. JThorac Cardiovasc Surg, 2001,122(4):741-745.17   de Pree C, Mermillod B,Hoffmeyer P, et al.

34、Recombinanthuman erythropoietin as adjuvant treatment for autologous blood donation inelective surgery with large blood needs (> or = 5 units): a randomizedstudy.Transfusion,1997,37(7):708-714.18   Sowade O, Warnke H, Scigalla et al,Avoidance of allogeneic blood transfusions by treatmen

35、t with epoetin beta (recombinant human erythropoietin)inpatients undergoing open-heartsurgery. Blood, 1997,89(2):411-418.al.P 19   Hayashi J, Kumon K, Takanashi S,et al. Subcutaneous adiministration ofrecombinant human erythropoietin before cardiac surgery:a double-blind,multicenter trial

36、in Japan. Transfusion, 1994,34(2):142-146.20   Practice guidelines forperioperative blood management: an updated report by the  American Society of Anesthesiologists TaskForce on Perioperative Blood Management*.Anesthesiology,2015,122(2):241-275.21   Ferraris V A, Ferra

37、ris S P, SahaS P, et al. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiacsurgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of CardiovascularAnesthesiologists  clinical practiceguideline. Ann Thorac Surg,2007,83(5Suppl):S27-S86.22   Ferraris V A, Brown J R

38、, DespotisG J, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society ofCardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practiceguidelines. Ann Thorac Surg,2011,91(3):944-982.23   Hall R, Mazer C D. Antiplateletdrugs: a review of their pharmacology and manageme

39、nt in the perioperativeperiod.Anesth Analg,2011,112(2):292-318.24   Hillis L D, Smith P K, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: areport of the American College of Cardiology Foundation/American HeartAssociation Task Force on Practice Guideli

40、nes.Circulation,2011,124(23):e652-e735.25   Mazer C D. Blood conservation incardiac surgery: guidelines and controversies.Transfus Apher Sci,2014,50(1):20-25.26   Shander A, Javidroozi M, Ozawa S,et al. What is really dangerous: anaemia or transfusion? Br J Anaesth,2011,107 Suppl

41、1:i41-i59.27   Dangas G, Chandrasekhar J. Realdilemmas regarding blood transfusion.JACC Cardiovasc Interv,2015,8(3):447-449.28   孫斌,錢寶華.圍手術(shù)期血液保護的策略.中國輸血雜志,2013,(09)162-165.29   鄭英,孔文兵,孫玉華,等.儲存式自體輸血在擇期手術(shù)患者中的應(yīng)用與血液保護.中國輸血雜志,2013,（08）22-23.30   Murphy G J, Pike K,

42、 Rogers C A,et al. Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery. N Engl J Med,2015,372(11):997-1008.31   Carson J L, Sieber F, Cook D R,et al. Liberal versus restrictive blood transfusion strategy: 3-year survivaland cause  of death results from theFOCUS randomised co

43、ntrolled trial.Lancet,2015, 385(9974): 1183-1189.32   Likosky D S, Fitzgerald D C,Groom R C, et al. Effect of the perioperative blood transfusion and bloodconservation in cardiac surgery clinical practice guidelines of the Society ofThoracic Surgeons and the  Society ofCardiovasc

44、ular Anesthesiologists upon clinical practices. Anesth Analg,2010,111(2):316-323.33   Bennett-Guerrero E, Zhao Y,O'Brien S M, et al. Variation in use of blood transfusion in coronary arterybypass graft surgery. JAMA,2010,304(14):1568-1575.34   Robich M P, Koch C G, Johnston D

45、R, et al. Trends in blood utilization in United  States cardiac surgicalpatients.Transfusion,2014.55(4):805-814. 35   Westerberg M, Bengtsson A,Jeppsson A. Coronary surgery without cardiotomy suction and autotransfusionreduces the postoperative systemic inflammatory response. Ann

46、 Thorac Surg,2004;78(1):54-59.36   Aldea GS, Soltow LO, Chandler WL, et al. Limitation of thrombin generation, plateletactivation, and inflammation by elimination of cardiotomy suction inpatients undergoing coronary artery bypass grafting treated with heparin-bonded circuits. J Thorac Card

47、iovasc Surg,  2002,123(4):742-55.37   Gregoretti S.Suction-induced hemolysis at various vacuum pressures: implications for intraoperativeblood salvage. Transfusion, 1996,36(1):57-60.38   Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Cell salvage for minimisingperioperative all

48、ogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev, 2010,(4):D1888. 39    Wang G, Bainbridge D, Martin J, et al. The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery:a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg, 2009,109(2):320-330. 40   VonkAB, MeestersMI

49、, GarnierRP, et al. Intraoperative cell salvage is associated with reducedpostoperative bloodloss and transfusion requirements incardiacsurgery: a cohort study. Transfusion, 2013,53(11):2782-2789.41    YangP, ZhouJ, KangY, et al. Mannitol-adenine-phosphate: a novel solution for intraoperat

50、ive blood salvage. Transfusion, 2014,54(4):1146-1152. 42   Vonk A B, Muntajit W, BhagirathP, et al. Residual blood processing by centrifugation, cell salvage orultrafiltration in cardiac surgery: effects on clinical hemostatic and ex-vivorheological parameters. Blood Coagul Fibrinolysis,20

51、12,23(7):622-628.43   HoganM, NeedhamA, OrtmannE, et al. Haemoconcentration of residual cardiopulmonarybypass blood using Hemosep ®: a randomised controlled trial. Anaesthesia, 2015,70(5):563-570. 44   OvrumE, HolenEA, TangenG, et al. Completely heparinized cardiopulmonary b

52、ypass and reduced systemic heparin: clinical and hemostatic effects. Ann ThoracSurg, 1995,60(2):365-371.45   deVroege R, vanOeveren W, vanKlarenbosch J, et al. The impact of heparin-coated cardiopulmonary bypass circuits on pulmonary function and the release ofinflammatory mediators. Anest

53、h Analg, 2004,98(6):1586-1594.46    Reser D, Seifert B, Klein M, et al.Retrospective analysis of outcome data with regards tothe use of Phisio®-,Bioline®- or Softline®-coatedcardiopulmonarybypass circuits in cardiac surgery. Perfusion, 2012,27(6):530-534. 47   Mahm

54、ood S, Bilal H, Zaman M, etal. Is a fully heparin-bonded cardiopulmonary bypass circuit superior to astandard cardiopulmonary bypass circuit? Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012;14(4):406-414.48   Marcoux J E, Mycyk T R. Are anybiocompatible coatings capable of attenuating the deleterious effects of  cardiopulmonary bypass? Perfusion,2013,28(5):433-439.49   Boodhwani M, Williams K, B