1、工程建設重大質量安全事故快報表單* 質量 * 安全 事 故 基 本 信 息序 號*事故發生時間2011年12月25日2點45分*天氣氣候晴*事故發生地點 浙江 省 杭州 市 豐潭路 *發生地域類型省會城市*發生區域類型非園區*事故發生部位基坑*事故類型機具傷害事故簡要經過原因初步分析工 程 概 況*工程名稱杭州方家塘村綜合樓*工程類別新建工程*工程專業房屋建筑工程規模（平方米/延米）工程造價（萬元）*結構類型混凝土*形象進度基礎施工*工程性質商住樓投資主體企業本工程第幾次事故1承包形式總承包開工日期2010.10.08計劃竣工日期基本建設程序履行情況立項 用地許可證 規劃許可證 招標投標 施工

2、圖審查 施工許可證 質量監督 安全監督負責該工程安全生產監管單位杭州建設工程安全質量監督站*建設單位名稱浙江天行置業有限公司資質證書編號資質等級勘察單位名稱上海巖土工程勘察設計研究院資質證書編號資質等級設計單位名稱杭州江南建筑設計院有限公司資質證書編號資質等級*監理單位名稱榮陽工程監理有限公司資質證書編號資質等級一級監理總監姓名楊憲初注冊證書編號資質等級施工總承包單位*名 稱浙江省長城建設集團股份有限公司資質等級一級企業性質股份制資質證書編號安全生產許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項目經理姓名安全考核合格證編號專職安全人員姓名安全考核合格證編號本年度第幾次事故企業注冊地 省 市專業施工分

3、包單位*名 稱資質等級企業性質資質證書編號安全生產許可證編號法定代表人安全生產考核合格證編號項目經理姓名安全生產考核合格證編號專職安全人員姓名安全生產考核合格證編號本年度第幾次事故企業注冊地 省 市勞務承包*名 稱資質等級企業性質資質證書編號安全生產許可證編號法定代表人安全生產考核合格證編號項目經理姓名安全生產考核合格證編號專職安全人員姓名安全生產考核合格證編號本年度第幾次事故企業注冊地 省 市事故人員傷亡情況*死亡人員數量（人）*重傷人員數量（人）總人數施工人員人數非施工人員人數總人數施工人員人數非施工人員人數1施工傷亡人員情況姓名性別年齡工種用工形式文化程度從業時間承包形式傷亡情況備注：加

4、*的項目為第一次快報必填項。工程建設重大質量安全事故快報上報表單填寫說明1、質量事故在“質量”欄里打勾，安全事故在“安全”欄里打勾。2、序號：系統根據已定規則自動生成。3、事故發生時間：24小時制，填寫至分鐘。4、天氣氣候：填寫事故發生當天的天氣情況，如陰、晴、雨、雪、霧、風。5、事故發生地點：填寫至事故發生的具體地點，省（自治區、直轄市）、市（地區、州、盟）、縣（市、區、鎮）、鄉（鎮、街道）。6、發生地域類型：直轄市（計劃單列市）及省會城市、地級城市、縣級城市（含縣城關鎮）、村鎮（指村莊和集鎮），用以了解事故發生地域的城市或鄉村類別。7、發生區域類型：各類園區（高校園區、工業科技園區、經濟開

5、發區）、非園區，用以了解發生事故的區域是否在各類園區。8、事故類型：物體打擊、車輛傷害、機具傷害、起重傷害、觸電、高處墜落、坍塌、中毒和窒息、火災和爆炸、淹溺、其他，按事故發生的第一誘因填寫。9、事故發生部位：土石方工程、基坑、模板、腳手架、洞口和臨邊、井架及龍門架、塔吊、外用電梯、施工機具、現場臨時用電線路、外電線路、墻板結構、臨時設施、其他。拆除工程部位填寫墻板結構，現場辦公室、宿舍、食堂及圍墻等的事故填寫臨時設施。10、事故簡要經過及原因初步分析：要求能夠敘述清楚事故發生過程，并初步分析事故發生的主要原因。11、工程名稱：填寫施工合同上的工程名稱。12、工程類別：新建工程、改擴建工程、拆

6、除工程。13、工程專業：房屋建筑工程、市政基礎設施工程、交通工程、水利工程、鐵道工程、冶金工程、電力工程、港灣工程、其他工程。14工程規模：按工程的實際情況或按施工合同中的建筑面積或延米填寫。15工程造價：根據施工合同中的合同價款或實際造價填寫。16結構類型：混磚結構、混凝土結構、鋼結構、其他。17形象進度：施工準備、基礎施工、主體結構、裝飾裝修。18工程性質：住宅、公共建筑、廠房、其他，本項主要指的是房屋建筑工程。19投資主體：政府投資、企業投資（包括開發商投資、企事業單位投資自建房）、個人投資。20本工程第幾次事故：按本工程自開工以來，實際發生的事故起數及一、二、三、四級事故級別分別填寫2

7、1承包形式：總承包、專業分包、勞務分包。22開工日期：按實際開工日填寫。23計劃竣工日期：按建設單位和施工單位所簽定的施工合同上的竣工日期填寫。24基本建設程序履行情況：基建建設程序包括立項、用地許可證、規劃許可證、招標、投標、施工圖審查、施工許可證、質量監督、安全監督，按實際履行情況填報。25負責該工程安全生產監管單位：填寫具體負責監督管理該項工程安全生產工作的政府管理部門或者監督管理機構。26建設單位名稱、資質證書編號和資質等級：填寫開發建設該工程的有關單位名稱，有房地產開發資質的填寫資質證書編號和資質等級。27勘察、設計監理單位名稱、資質證書編號和資質等級：按建設行政主管部門頒發的資質證

8、書上的名稱、資質證書編號和資質等級填寫。28監理總監姓名和注冊證書編號：按人事部和建設部共同頒發的資格證書上的姓名和編號填寫；如無上述資格證，可如實填寫頒發證書的單位、證書名稱和本人編號。29施工總承包單位名稱：按營業執照上的全稱填寫。30施工總承包單位資質等級：特級、總承包一級、總承包二級、總承包三級。31施工總承包單位企業性質：國有（控股）企業、集體（控股）企業、其他股份制企業、民營企業、其他。32施工總承包單位的資質證書編號：按建設行政主管部門頒發的資質證書編號填寫。33施工總承包單位安全生產許可證編號：按建設行政主管部門頒發的安全生產許可證填寫。34施工總承包單位法定代表人：按工商部門

9、頒發的營業執照上的法定代表人的姓名填寫。35項目經理姓名：按建設主管部門頒發的項目經理證書上的姓名填寫36施工總承包單位專職安全人員姓名：按建設主管部門“三類人員”考核合格證上姓名填寫。37、總承包單位的法定代表人、項目經理和專職安全生產監管人員的安全生產考核合格證書編號：按各級建設行政主管部門頒發的三類人員考核合格證編號填寫。38施工總承包單位本年度第幾次事故：指本企業在本年度共發生事故的起數按事故類別如：四級事故1、2、3、4起；三級事故1、2、3、4起；二級事故1、2、3起；一級事故1、2、3起填寫。39、施工總承包單位注冊地：按工商部門頒發的營業執照上的注冊地填寫至省、市。40、專業施

10、工分包單位和勞務承包單位的各項內容參照施工總承包單位的要求填報。41、事故人員傷亡情況中，死亡人員數量：按本次事故實際死亡人數填寫，受傷人員在30天內死亡的，按死亡事故統計。施工人員人數：按死亡人員中屬于企業的施工人員的人數填寫；非施工人員人數：與該項工程施工沒有關系的其他人員或雖有關系但不是本企業聘任的人員。42事故人員傷亡情況中，重傷人員數量：按這次事故造成的實際重傷人數填寫，其他要求參照41條。 43施工傷亡人員情況中：1）傷亡人員工種：管理人員（包括項目經理、技術員、施工員、質量、安全人員及其他管理人員等）、木工、瓦工、架子工、鋼筋工、混凝土工、抹灰工、機械工、電工、電焊工、管工、鉗工、油漆工、防水工、通風工、吊裝工、搬運工、力工、勤雜工等。2）傷亡人員用工形式：正式工、合同工、臨時工。3）傷亡人員文化程度：小學及小學以下