1、急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） Acute Respiratory Distress SyndromeThe Berlin DefinitionJAMA, Published online May 21, 2012 -2011新定義新定義Method新定義是新定義是2011年，年，由歐洲重癥醫學學會倡議、美國胸科由歐洲重癥醫學學會倡議、美國胸科學會和重癥醫學學會學會和重癥醫學學會共同參與的專家組，對來自于多個中心臨床研究數據庫的共同參與的專家組，對來自于多個中心臨床研究數據庫的4千余千余例例ARDS患者患者數據行薈萃分析，歷時數據行薈萃分析，歷時4個月，經討論達成共識形成個

2、月，經討論達成共識形成ARDS柏林診斷標準。并柏林診斷標準。并于于2012年年5月在月在JAMA上公布了此最新的診斷標準。上公布了此最新的診斷標準。是在是在1994年美國年美國-歐洲共歐洲共識會議識會議(AECC)所提出定義的基礎上進一步完善。（共識討論與經驗評價相結所提出定義的基礎上進一步完善。（共識討論與經驗評價相結合）合）主要方法：主要方法：1.搜集近年公布的大規模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究搜集近年公布的大規模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究2.討論及確定各種輔助性指標對討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參診斷的價值及意義，評估相關參數的預測價值數的預

3、測價值3.評價修訂后的評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過診斷標準的臨床效應（通過7個中心個中心2個大規模數個大規模數據，共計據，共計4457例患者的例患者的meta分析進行了經驗驗證）分析進行了經驗驗證）Advance of ARDS 1914-1918 創傷相關性大片肺不張創傷相關性大片肺不張1939-1945 創傷性濕肺、白肺創傷性濕肺、白肺1961 休克肺休克肺1967 Ashbaugh首先報道首先報道 acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty首次提出首次提出 Adult Respiratory Distre

4、ss Syndrome1994 歐美歐美ARDS會議會議 Adult Acute Acute Lung Injury （ALI） 2005 Delphi PaO2/FiO2200mmHg且且PEEP10 cmH2O ARDS概念的轉變概念的轉變1967年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快呼吸頻率增快 2.低氧血癥低氧血癥 3.肺順應性下降肺順應性下降 4.常規呼吸支持治療效果較差常規呼吸支持治療效果較差Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511)

5、:319-323ARDS概念的轉變概念的轉變1994年美歐年美歐ARDS專題討論會（專題討論會（American-European consensus conference，AECC）ARDS診斷標準：診斷標準： 1.高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷 2.病程：急性起病、呼吸頻數和（或）呼吸窘迫病程：急性起病、呼吸頻數和（或）呼吸窘迫 3.低氧血癥：低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 4.胸片：雙肺彌漫性浸潤胸片：雙肺彌漫性浸潤 5.沒有左心房高壓的證據，沒有左心房高壓的證據，PAWP18mmHgALI診斷標準診斷標準: PaO2/FiO2300mmHg

6、The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。癥和非心源性肺水腫為特征。 不是一個獨立的病理過程，而是全身炎癥反應不是一個獨立的

7、病理過程，而是全身炎癥反應綜合征（綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的嚴重表現。在肺部的嚴重表現。概概 念念病病 因因病病 生生 變變 化化病病 理理 變變 化化肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺不張、間質和肺泡水腫起肺不張、間質和肺泡水腫中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏透明膜形成透明膜形成血管內凝血血管內凝血病理改變的特點：病理改變的特點：不均一性不均一性ARDS 分區分區 重力依賴肺區的不張或部分不張重力依賴肺區的不張或部分不張 A

8、ECC標準中，以氧合指數（標準中，以氧合指數（PaO2/FiO2）200或或300mmHg作為氧合指標，而不管是否應用機械作為氧合指標，而不管是否應用機械通氣（無論通氣（無論PEEP大小）大小） ，例如有，例如有1例患者，經過例患者，經過肺復張以后，肺復張以后，PaO2/FiO2從從100升至升至270， 診斷是否要將診斷是否要將ARDS改為改為ALI？AECC診斷標準的局限診斷標準的局限AECC診斷標準的局限診斷標準的局限氧合指數（氧合指數（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？）一定是這樣嗎？在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎？在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度

9、之間一定是線性關系嗎？也就是說，同一個病人同一時間點，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數也就是說，同一個病人同一時間點，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數一定是一個定值嗎？一定是一個定值嗎？不同的機械通氣參數會出現不同的氧不同的機械通氣參數會出現不同的氧合指數，而合指數，而PEEP和和FiO2都能影響這都能影響這一數值，標準中的不考慮一數值，標準中的不考慮PEEP值使值使得該診斷標準的可信度存在不足得該診斷標準的可信度存在不足 AECC診斷標準的局限診斷標準的局限AECC雙肺浸潤影程度的判別受到臨雙肺浸潤影程度的判別受到臨床醫師主觀判斷影響。床醫師主觀判斷影響。AECC診斷標準的局限診斷標準的

10、局限AECC標準要求標準要求PAWP18mmHg或沒有左房高壓，但或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導和液體復蘇的影響，是在臨床上由于氣道壓力傳導和液體復蘇的影響，是ARDS的患者的患者PAWP也可能升高，另外較高的也可能升高，另外較高的PEEP，也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。 The Berlin DefinitionThe Berlin DefinitionBerlin標準的臨床有效性標準的臨床有效性Berlin：1. ARDS嚴重程度越高，死亡率越高嚴重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短嚴重程度越高，脫離呼吸機

11、時間越短 3. ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長結論：比較結論：比較AECC標準，標準，Berlin能更有效、細化能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為的嚴重程度，為ARDS的診斷及的診斷及預后劃定標準。預后劃定標準。ARDS柏林診斷標準在柏林診斷標準在AECC標準的基礎上，進一步標準的基礎上，進一步完善了完善了ARDS的診斷依據，包括：的診斷依據，包括：解釋了以往的相關疑問，如起病時間、解釋了以往的相關疑問，如起病時間、PEEP值的影響、胸片和值的影響、胸片和PAWP的診斷價值等，將診斷標準細化，并將病情分類的診斷價值等，將診斷標準細化，并將病情分類立足

12、于統計學，采用將立足于統計學，采用將共識與統計學分析相結合共識與統計學分析相結合、制定診斷標、制定診斷標準的方法，較單純依靠專家共識得出的診斷標準更有效準的方法，較單純依靠專家共識得出的診斷標準更有效 根據疾病的嚴重程度，將病情分類，有利于流行病學和臨床、科研研根據疾病的嚴重程度，將病情分類，有利于流行病學和臨床、科研研究及病情的分類治療，為深入認識究及病情的分類治療，為深入認識ARDS收集更多的臨床和科研數據收集更多的臨床和科研數據優優 勢勢 ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創傷、輸血、誤吸的復

13、雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現和預后是不同的，且存在等，不同的病因其臨床表現和預后是不同的，且存在2個個以上的病因時，其發病率、病死率都會上升以上的病因時，其發病率、病死率都會上升 僅能作為診斷，評價臨床僅能作為診斷，評價臨床遠期遠期預后的價值較小預后的價值較小 研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異究，可能存在種族、基因的差異 去除了一些非臨床常規評價指標，例如平臺壓、死腔測去除了一些非臨床常規評價指標，例如平臺壓、死腔測定等，可能會降低診斷的特異性定等，可能會降低診

14、斷的特異性 不不 足足1.確定具體時間，說明了急性起病的時間窗確定具體時間，說明了急性起病的時間窗；2.氧合指數考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合氧合指數考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合指數時要使用指數時要使用PEEP來評估；來評估；3.不再有不再有ALI的概念，而是直接將的概念，而是直接將ARDS根據氧合指根據氧合指數分為輕中重度數分為輕中重度3級；級；4.不再將不再將 PAWP或或CVP升高作為升高作為ARDS的排除標準，的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。與心功能不全可能同時存在。-小結小結1杜斌杜斌.急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么究竟改變了什么?J.首都醫科大學學報首都醫科大學學報,2013,34(2):