1、威 寧 縣 新 型 農 村 合 作 醫 療病 案 首 頁 病案號 2013091703 姓名 趙音群 性別 女 出生 1957 年 03 月 10 日 年齡 56歲 婚姻狀況 已婚 職業務農 出生地 貴州?。ㄊ校┩?縣 民族漢族國籍中國身份證號工作單位及地址 / 電話 / 郵政編碼 / 戶口地址 貴州省威寧縣爐山鎮爐山村富興組 郵政編碼 553102 聯系人姓名 趙音群 關系 本人 地址 爐山鎮爐山村富興組 電話 無 3入院科別 內科 病室 2013年09月17日 11:00 時 入院時情況： 1、重2、急3、一般轉科情況 內科 出院科別 內科 病室2

2、013年09月20日 09 時 住院天數 04天 門（急）診診斷 上呼吸道感染 入院診斷 上呼吸道感染 入院后確診日期2013 年09 月17 日 出 院 診 斷 出 院 情 況ICD-10 編 碼 治 愈 好 轉 未 愈 死 亡其 他 主要診斷 上呼吸道感染J06.903其他疹斷 院內感染名稱 無損傷和中毒的外部原因 無手術日期 手術名稱 麻 醉 切 口 手術醫師 操 作 編 碼病理診斷 無 過敏藥物 無 搶救次數 0 成功次數 0 隨診：1、是2、否 隨診期限：四周尸檢1、是2、否住院費用（元）總計 床位 西藥 中藥 檢查 治療 放射 手術 化驗 輸血 輸氧 接生 其他 示教病例：1、是2

3、、否 病案質量：1、甲2、乙3、丙科主任 /錢復海主治醫師 /袁道明 住院醫師 /陳旭 實習醫師 編碼員 /陶衛軍威寧縣新型農村合作醫療病歷記錄（一） 姓名：趙音群 門診號： 住院號2013091703 姓名：趙音群 婚姻：已婚 性別： 女 民族：漢族 年齡： 56歲 住址：爐山鎮爐山村富興組 職業：務農 入院日期： 2013 年 09 月 17 日 籍貫：貴州威寧 詢問病史日期： 2013 年 09 月 17 日 病史陳述者： /趙音群 病史可靠程度： 可靠 主訴：發熱、頭痛，發熱1月 現病史： 1月前患者無明顯誘因出現頭痛、咽痛，伴發熱、流涕。無嘔吐，無胸悶、氣促，無黑便。曾自行口服感冒藥

4、治療（具體用藥不祥）無好轉。為求系統治療，于今日前來我院門診治療，門診以“上呼吸道感染”收入住院治療。患者自病以來精神飲食尚可，二便正常，體重無明顯變化。 既往史：否認“糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史。否認藥物過敏史。 個人史：出生地 貴州威寧 未曾到過 疫區 吸煙 / 年，每日 / 支： 飲酒 / 年；每日 / 兩，嗜好：無特殊。 婚育史：適齡婚育。 月經史：14 家庭史：否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T： 37.8 ，P： 74 次/分，R： 20 次/分，BP： 120 / 70 mmHg( / KPa) 一般情況：發育 正常，營養 中等，體

5、位 自主，病容 急性，神志 清醒，查體 ，合作 ，步態 自行，對答 合理 ，皮膚粘膜：發紺 無 ，出血點 無 ，黃染 無 ，皮下結節 無 ，皮疹 無 ， 皮膚彈性 可 ，淺表淋巴結 未捫及腫大 ，蜘蛛痣 無 ，腫塊 無 ，潰瘍 無 ，疤痕 無。威寧縣新型農村合作醫療病歷記錄（二） 姓名：趙音群 門診號： 住院號2013091703 淋巴結未捫及腫大，頭顱及五官：頭顱無畸形，頭發花白，面部兩頰無潮紅，浮腫無，眼瞼 無水腫，瞳孔左 3mm 右 3mm ，對光反射 靈敏 , 眼球 無震顫 ，耳廓 無畸形，外耳道 無分泌物，聽力 正常，乳突 無壓痛，鼻 無畸形，鼻孔 通暢，鼻中隔 無偏曲，副鼻竇 無壓

6、痛；口腔氣味無異味，唇 無發紺，口腔粘膜 無潰瘍及出血點，腮腺管口 通暢，牙齦 無紅腫 ，牙 無齲齒 舌 居中 ，扁桃腺 無腫大 ，咽 無充血 ，喉 發音正常；頸 軟， 甲狀腺 無腫大 ，氣管 居中，頸靜脈 無怒張；胸廓 無畸形，胸壁 無壓痛，乳房 正常，肺：望診呼吸動度 一致 ，捫診語顫 無增減 ，胸膜摩擦感 無 ，皮下捻發感 無 ， 叩診 清音 ，肺下界 正常 ，肺下緣移動度 正常 ，聽診 雙肺呼吸音清， 未聞及干濕性啰音 ， 胸膜摩擦音 無 ，語音傳導 無增減 ； 心：視：心前區 無隆起，心尖搏動位于左第 五 肋間鎖骨中線 內0.5cm ，搏動范圍 2.0 厘米，劍突下 未 見心臟搏動，

7、觸：心尖搏動位于左第 五 肋間鎖骨中線 內0.5cm 無 抬舉感， 未觸及 震顫， 無 心包摩擦感；叩：心相對濁音界： 聽：心率 74 次/分，節律 齊 ，厘米 （右） 肋間 （左） 心音 S1、S2無雜音 ， 3cm 二 3cm 雜音 無 心包摩擦 3cm 三 3.5cm 音 無 ，收縮期雜音 無 ， 4cm 四 5cm 奔馬律及額外心音 無 ， 五 7cm 動脈及周圍血管征 無 ， 六 毛細血管搏動征 無 ，槍擊音 無 ，其它 腹：視：腹 平 ，腹壁靜脈 無曲張，胃腸蠕動波 無 ，腹式呼吸 正常 ， 手術疤痕 無 ；觸： 腹機 無緊張 ， 壓痛 無 ，反跳痛 無 ，塊狀物 無 ，肝劍下 2

8、 厘米，右肋下 1 厘米，邊緣 鈍 ，質地 軟 ，表面 光滑 ，壓痛 無 ，肝頸靜脈回流征（）；膽囊 未 觸及，莫非氏征 （）；脾臟 未 觸及；雙腎 未 觸及，季肋點 無 壓痛，輸尿管點 無 壓痛；叩：肝上界右鎖骨中線 五 肋間，肝區 無 壓痛，腎區 無 叩痛 ，移動性濁音 （）；聽：腸鳴音 4次/分 ，腰腹部 未聞及 血管雜音； 肛門： 未查 外生殖器： 未查 脊柱四肢：脊柱 無 畸形， 無 側彎， 有 壓痛， 無 叩痛，活動：四肢 威寧縣新型農村合作醫療病歷記錄（三） 姓名： 趙音群 門診號： 住院號2013091703 杵狀指（趾） 無 ，下肢靜脈曲張 無 ，四肢關節 無畸形 ， 其他

9、； 神經系統檢查：腦膜刺激征陰性，生理反射存在，病理征未引出。 專 科 情 況 發熱、頭痛，發熱1月。查體：T：36.7，咽充血，扁桃體無腫大 常規化驗及輔助檢查 血常規：WBC11.7×109/L、LY%13.2%、GR%83.9%、GR#9.9×109 尿常規：PH5.0、維C5.6mmol/L、尿比重1.025、蛋白質0.3g/L 大便常規：無特殊 初 步 診 斷： 上呼吸道感染 住院醫師簽名： /陳旭 上級醫師簽名： /袁道明 病歷完成時間： 2013 年 09月 17 日 （上/下）午 11 時 00 分。威寧縣爐山鎮衛生院患 者 病 情 告 知 書 科別： 內

10、科 姓名： 趙音群 床號： 9床 住院號： 2013091703 尊敬的患者、家屬或患者的法定監護人、委托受權人： 根據患者目前的病情狀況，經檢查分析，現將患者目前病情、診斷和風險性告知如下： 簡要病情： 1月前患者無明顯誘因出現頭痛、咽痛，伴發熱、流涕。無嘔吐，無胸悶、氣促，無黑便。曾自行口服感冒藥治療（具體用藥不祥）無好轉。為求系統治療，于今日前來我院門診治療，門診以“上呼吸道感染”收入住院治療。患者自病以來精神飲食尚可，二便正常，體重無明顯變化。 初步診斷：上呼吸道感染 診治措施：1、完善各項入院檢查。 2、抗感染治療：頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星注射液 3、抗病毒治療：利巴韋林注射液 4、保

11、護胃粘膜治療：奧美拉唑 5、清熱解毒治療：清開靈注射液 6、根據患者病情變化，適時調整用藥計劃 風險性：1、治療中因個體差異出現過敏情況。 2、因醫療條件及醫師能力有限診斷不明。 3、患者或家屬延誤治療時機所造成的后果。 4、其它不可預知的風險和意外。 患者、家屬或患者的法定監護人、委托受權人意見： 我已知曉患者的病情、診斷、風險性等治療方案的全部內容： 簽名： 與患者關系： 意見： 簽名日期： 2013 年 09月17日 醫護人員陳訴： 我已將患者的病情、診斷、治療方案和治療風險等內容告知患者、家屬或患者的法定監護人、委托受權人，并解答了關于病情的有關問題。 醫護人員簽名： 簽名日期： 20

12、13 年 09月17日 威 寧 縣 爐 山 鎮 衛 生 院病 程 記 錄 姓名 趙音群 住院號 2013091703 首次病程記錄 2013-09-17 12：00 患者 趙音群 ，性別 女 ，56歲 ，漢族 ，已婚，家住 爐山鎮爐山村富興組，因“發熱、頭痛，發熱1月”于2013-09-17 11：00入院。 一、病史特點 1、患者女性，56歲 2、因“發熱、頭痛，發熱1月”入院。 3、5天前患者無明顯誘因出現上腹正中疼痛，呈陣發性加劇，感惡心、反酸。無嘔吐，無胸悶、氣促，無黑便，無惡寒、發熱等不適。曾自行口服胃藥治療（具體治療不祥）無好轉。為求系統治療，于今日前來我院門診治療，門診以“上呼吸

13、道感染”收入住院治療?；颊咦圆∫詠砭耧嬍成锌?，二便正常，體重無明顯變化。 4、既往史：否認“糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史，否認藥物食物等過敏史。 5、查體：T：36.7，P：74 次/分，R：20 次/分，BP： 120/70 mmHg，自動體位，急性病容，神清，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，外耳道無分泌物，眼瞼、甲床無蒼白，咽充血，扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率 74次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊

14、張，肝頸靜脈回流征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區無叩痛，腸鳴音 4 次/分。四肢關節正常。生理反射存在，病理征未引出。 6、輔查：血常規：WBC11.7×109/L、LY%13.2%、GR%83.9%、GR#9.9×109尿常規：PH5.0、維C5.6mmol/L、尿比重1.025、蛋白質0.3g/L大便常規：無特殊 二、初步診斷及依據 上呼吸道感染 依據：（1）56歲女性，發熱、頭痛，發熱1月 （2）查體：T：36.7，咽充血，扁桃體無腫大。 三、診療計劃 威 寧 縣 爐 山 鎮 衛 生 院病 程 記 錄 姓名 趙音群 住院號 2013091703 1、完善各項入院檢查。

15、2、抗感染治療：頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星注射液 3、抗病毒治療：利巴韋林注射液 4、保護胃粘膜治療：奧美拉唑 5、清熱解毒治療：清開靈注射液 6、根據患者病情變化，適時調整用藥計劃 7、待上級醫師查房，指導用藥 /陳旭 2013-09-18 09：00 袁道明主治醫師查房記錄 一、病史特點 1、患者女性，56歲 2、因“發熱、頭痛，發熱1月”入院。 3、5天前患者無明顯誘因出現上腹正中疼痛，呈陣發性加劇，感惡心、反酸。無嘔吐，無胸悶、氣促，無黑便，無惡寒、發熱等不適。曾自行口服胃藥治療（具體治療不祥）無好轉。為求系統治療，于今日前來我院門診治療，門診以“上呼吸道感染”收入住院治療?；颊咦圆∫詠砭?/p>

16、神飲食尚可，二便正常，體重無明顯變化。 4、既往史：否認“糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史，否認藥物食物等過敏史。 5、查體：T：36.7，P：74 次/分，R：20 次/分，BP： 120/70 mmHg，自動體位，急性病容，神清，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，外耳道無分泌物，眼瞼、甲床無蒼白，咽充血，扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率 74次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝頸靜脈回流征陰性，移動性濁音陰

17、性，雙腎區無叩痛，腸鳴音 4 次/分。四肢關節正常。生理反射存在，病理征未引出。 6、輔查：血常規：WBC11.7×109/L、LY%13.2%、GR%83.9%、GR#9.9×109尿常規：PH5.0、維C5.6mmol/L、尿比重1.025、蛋白質0.3g/L大便常規：無特殊 二、初步診斷及依據 威 寧 縣 爐 山 鎮 衛 生 院病 程 記 錄 姓名 趙音群 住院號 2013091703 上呼吸道感染 依據：（1）56歲女性，發熱、頭痛，發熱1月 （2）查體：T：36.7，咽充血，扁桃體無腫大。 三、診療計劃 1、完善各項入院檢查。 2、抗感染治療：頭孢呋辛鈉、左氧氟沙

18、星注射液 3、抗病毒治療：利巴韋林注射液 4、保護胃粘膜治療：奧美拉唑 5、清熱解毒治療：清開靈注射液 6、根據患者病情變化，適時調整用藥計劃 已遵執！ /陳旭 2013-09-19 09：00 內科主任錢復海查房記錄 今日查房，錢復海主任仔細詢問患者病情，查看患者病歷記錄，耐心聽取患者訴說。現患者訴病情好轉。無惡寒、發熱，無惡心、嘔吐，精神飲食可，二便正常。查體：神清，頸軟，心肺腹無明顯異常，雙下肢無水腫。治療上繼予抗感染治療：頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星注射液，抗病毒治療：利巴韋林注射液，保護胃粘膜治療：奧美拉唑，清熱解毒治療：清開靈注射液等對癥支持治療。密觀患者病情變化。 陳旭 2013-09

19、-20 09：00 今日查房，患者訴病情好轉。無惡寒、發熱，無惡心、嘔吐，精神飲食可，二便正常。查體：神清，頸軟，心肺無明顯異常，上腹部輕壓痛，雙下肢無水腫。治療上繼予抗感染治療：頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星注射液，抗病毒治療：利巴韋林注射液，保護胃粘膜治療：奧美拉唑，清熱解毒治療：清開靈注射液等對癥支持治療?；颊卟∏楹棉D，要求出院，視患者病情無特殊，請示上級醫師，予以辦理出院，囑患者清淡飲食，多運動增強抵抗力。 陳旭 威寧縣新型農村合作醫療（城鎮居民基本醫療保險）治療費用單（四）姓名趙音群性別女年齡56歲族別漢族住址爐山鎮爐山村富興組科別內科床號9床住院號2013091703 起 始長期醫囑停 止

20、醫護簽名消耗量計費日期時間日期時間醫生護士201317/0911：001、內科常規護理陳旭王璞2、級護理陳旭王璞3、自動體位陳旭王璞4、清淡飲食陳旭王璞5、0.9%氯化鈉注射液100ml陳旭王璞3.48頭孢呋辛鈉 3.7536.90靜滴 40滴/分6、5%葡萄糖注射液100ml陳旭王璞3.48奧美拉唑 40mg12.90靜滴 40滴/分7、利巴韋林注射液 250ml陳旭王璞7.60靜滴 40滴/分8、5%葡萄糖注射液250ml陳旭王璞3.95清開靈注射液 20ml4.20 合計金額： 收費人： 年 月 日 注：若是城鎮居民基本醫療保險患者，本表一式二份，定點醫療機構和縣城鎮居民基本醫療保險管理

21、辦公室各一份。患者或家屬簽字：威寧縣新型農村合作醫療（城鎮居民基本醫療保險）治療費用單（四）姓名趙音群性別女年齡56歲族別漢族住址爐山鎮爐山村富興組科別內科床號9床住院號2013091703 起 始長期醫囑停 止醫護簽名消耗量計費日期時間日期時間醫生護士201317/0911：00靜滴 40滴/分9、左氧氟沙星注射液 100ml陳旭王璞8.50靜滴 40滴/分10、床位費陳旭王璞 治療費 診查費 護理費11、空針×4俱陳旭王璞2.80 輸液器×1俱0.80 合計金額： 收費人： 年 月 日 注：若是城鎮居民基本醫療保險患者，本表一式二份，定點醫療機構和縣城鎮居民基本醫療保險

22、管理辦公室各一份?；颊呋蚣覍俸炞郑和幙h新型農村合作醫療治療費用單 （五） 姓名趙音群性別女年齡56歲族別漢族住址爐山鎮爐山村富興組科別內科床號9床住院號2013091703 起 始臨 時 醫 屬 醫護簽名執行時間消耗量 計 費 日 期 時 間醫生護士 報銷自付201317/0911：00頭孢呋辛鈉皮試（ ）陳旭王璞阿莫西林鈉克拉維酸鉀×1盒陳旭王璞23.40口服 1 片 2次/日抗病毒口服液×1盒陳旭王璞12.00口服 1支 3次/日布洛芬緩釋膠囊×1盒陳旭王璞15.00口服 1 片 2次/日201318/0911：00克咳膠囊×1盒陳旭王璞12.00

23、口服 2粒 3次/日201319/0911：00肺寧顆粒×2盒陳旭王璞19.5×2口服 1包 3次/日總 計病人或家屬（簽字） 收費人： 年 月 日本表一式二份，定點醫療機構和縣合管辦各一份。威寧縣新型農村合作醫療出 院 小 結 門診號： 科別：內科 住院號：2013091703 單位姓名 趙音群 性別 女 年齡 56歲 族別 漢族 婚否 已婚 職業 務農 爐山鎮爐山村富興組 住址入院日期：2013-09-17 出院日期：2013-09-20 住院天數：4天 治療結果：好轉入院診斷： 上呼吸道感染 出院診斷： 上呼吸道感染 診斷依據（包括主要體征及各項檢查）： 發熱、頭痛，發熱1月。查體：T：36.7，咽充血，扁桃體無腫大。X光片號：心電圖號：同位素號：其 它：主要治療措施： 1、抗感染治療：頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星注射液 2、抗病毒治療：利巴韋林注射液 3、保護胃粘膜治療：奧美拉唑 4、清熱解毒治療：清開靈注射液 手術： 麻醉：1、 月 日2、 月 日3、 月 日切口療合評定：出院時情況及出院后注意事項： 今日查房，患者訴病情好轉。無惡寒、發熱，無惡心、嘔吐，精神飲食可，二便正常。查體：神清，頸軟，心肺無明顯異常，上腹部輕壓痛，雙下肢無水腫。治療上繼予抗感染治療：頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星注射液，抗