1、冠造及支架植入術的護理心內科心內科陳虹廷陳虹廷經皮冠狀動脈介入治療經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)概念：是在冠脈造影基礎上，用心導管技術疏通狹窄概念：是在冠脈造影基礎上，用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法的方法.冠脈造影冠脈造影：將冠狀動脈造影導管經A送至左、右冠狀動脈開口部進行造影的技術操作。手術適應癥穩(wěn)定型心絞痛而藥物療效欠佳穩(wěn)定型心絞痛而藥物療效欠佳有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據

2、明確確介入治療后心絞痛復發(fā)，官腔再狹窄介入治療后心絞痛復發(fā)，官腔再狹窄急性心肌梗塞時的急性心肌梗塞時的PCIPCI治療治療冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定不穩(wěn)定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定手術禁忌癥原發(fā)孔型ASD；（ASD-房間隔缺損）冠狀靜脈竇型ASD；嚴重肺動脈高壓已導致右向左分流的ASD；ASD合并其他必須手術矯治的心臟畸形；嚴重心律失常；合并嚴重感染未得到有效控制；超聲心動圖證實心腔內血栓形成的患者出血傾向主要途徑：主要途徑： 橈動脈橈動脈 股動脈股動脈 橈動脈 股動脈 股動脈造影醫(yī)囑（術前一天）（1）檢查費

3、用是否到賬，冠脈造影費用4-5千，醫(yī)保病人可報銷1-2千元左右。放國產支架第一個支架3萬，進口第一個支架4萬左右，醫(yī)保報銷約40-50%，每增加一個國產支架多1.2萬，每增加進口一個多1.8萬，主城區(qū)醫(yī)保報銷8000元一個。（2）手術同意書簽字：患者家屬、患者本人簽字（3）備皮，不需禁食，但切忌過飽（4）抗生素：根據患者病情需要。術前使用，如果第二天手術則醫(yī)囑開始時間為23:00，術后使用3天（5）術前必須用足量氯比格雷300mg，如入院前未使用，則氯比格雷300mg ST負荷，如術前連續(xù)4天*75mg，則不需要負荷劑量，如有中斷，則需重新計算不足300mg PCI治療的護理治療的護理 護理護

4、理-術前術前1.全面評估，加強術前宣教。2.指導病人完善相關檢查。（輔助檢查（如血尿常規(guī)、血型、出凝血時間、血電解質、肝腎功、胸片、心電圖等）結果）3.穿刺血管選擇與準備：股動脈穿刺者，檢查兩側足背動脈搏動情況并標記，以便術后對照觀察。橈動脈穿刺者，行Allen試驗，陰性可選。Allen試驗方法和步驟：1、術者用雙手按壓橈動脈 和尺動脈2、囑患者反復用力握拳和張開手指57次直至手掌變白。3、松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)按壓橈動脈，觀察手掌顏色變化。Allen試驗Allen試驗若手掌顏色在10s之內迅速變紅或恢復正常，即Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈之間存在良好的側支循環(huán)，可以穿刺。相反，如

5、果10后手掌仍為蒼白，則Allen試驗陽性，這表明手掌側支循環(huán)不良，需慎重考慮。4. 備皮，更衣。5.必要時碘過敏試驗及抗生素過敏試驗。6.建立靜脈通道，應避免在術肢。7.術前口服抗血小板聚集的藥物。（術前口服抗血小板聚集藥物：擇期手術者術前晚飯后開始口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg；直接PCI者盡早頓服阿司匹林和氯吡格雷各300mg；）護理術中保持各種導管通暢監(jiān)測手術操作中是否出現胸悶、胸悶、 胸痛胸痛等癥狀嚴密觀察心電監(jiān)護和生命體征變化安撫病人，氧氣流量4-6升/分醫(yī)囑術后患者安返病房，檢查傷口，立即行床旁心電圖，常規(guī)心電監(jiān)測24H，吸氧，記出入量。水化治療，ACGNS500ml.

6、 PCI1000ml.術后第2日，常規(guī)檢測腎功，大便常規(guī)手術患者，術后6小時后再用抗凝藥物（如低分子肝素鈉）。支架植入術后用替羅非班（欣維寧）者，停用6H后，再用低分子肝素鈉。PCI術后監(jiān)護室觀察指標術后監(jiān)護室觀察指標患者行PCI術后轉至監(jiān)護室。如患者單行冠狀動脈造影，入監(jiān)護室立即測ACT（活化凝血酶原時間），ACT180s則可拔鞘管。如患者行PCI術，要向手術醫(yī)生明確病變情況、是否放置支架，放置部位、數量以及需要特殊注意事項（如：立即拔管、應用欣維寧、血腫等），如無特殊交代，于4小時后測ACT，ACT180s則可拔鞘管。系統觀察三個問題：一、全身問題：生命體征（血壓、體溫、脈搏、呼吸）、意識

7、狀態(tài)、尿量。二、PCI術后并發(fā)癥：1、穿點周圍是否存在瘀斑、血腫、雜音。2、排除血栓形成：足背動脈搏動是否良好，肢體是否有疼痛。3、如穿刺橈動脈，要囑及病人有疼痛和腫脹及時報告醫(yī)生，同時密切觀察局部腫脹情況。三、特殊處理 1、如患者心功能好，無嚴重腎功能不全給予生理鹽水1000ml。目的是：水化治療、補液防止迷走反射。2、抗凝、抗血小板的用藥問題（放支架患者要求波立維150mg，7天。六小時拔除管后給予低分子肝素）。要注意出血風險：局部瘀斑、是否大便隱血（+）。3、預防心衰。4、預防應用抗生素。5、拔動脈鞘管。拔動脈鞘管步驟拔動脈鞘管步驟器材：壓迫器、5ml注射器、5%利多卡因1支、阿托品1支

8、（備用），無菌紗布，碘伏、棉簽、無菌手套。觀察血壓，心率和足背動脈情況。解除彈力膠帶（要慢，輕。防止鞘管脫出）。常規(guī)傷口消毒。5%利多卡因局部浸潤麻醉（針頭平行導管進針）。拔出鞘管約1-2cm（如短鞘管，注意鞘管脫出），三手指尋找股動脈搏動最強點（位置約坐骨平臺內側，穿刺點上方約1cm左右）。放置壓迫器，繃帶纏緊（繃帶加壓時要用手扶好壓迫器基底部勿歪，繃帶只能用一次，不可反復黏貼，膠布纏繞時要保持原方向）。轉動壓迫器旋鈕4圈左右。囑患者深吸氣，緩慢拔出鞘管，轉動壓迫器旋鈕至7-8圈（以穿刺點不出血為準）。同時檢測血壓，心率，及足背動脈搏動情況（減弱屬正常現象）。放置固定膠帶。告知患者如有惡心，

9、嘔吐，出汗癥狀需立即告訴醫(yī)生。10、寫拔出鞘管記錄。護理術后嚴密心電監(jiān)護和觀察嚴密心電監(jiān)護和觀察1、心電、血壓監(jiān)護24小時。術后進入CCU嚴密監(jiān)測有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥。對血壓不穩(wěn)定者應每15-30分鐘測量一次血壓，直至血壓穩(wěn)定后改為每1小時測量一次；2、即刻做12導聯心電圖，與術前對比，有癥狀時再復查；3、股動脈帶有動脈鞘管者于術后停用肝素4-6小時后測定ACT180秒可拔除動脈鞘管。拔除動脈鞘管后，按壓穿刺部位15-20分鐘后用紗布卷“8”字交叉壓迫或使用壓迫器壓迫，術肢制動6-12小時,防止出血。經橈動脈穿刺者術后立即拔除鞘管，彈力繃帶或壓迫器加壓止血；ACT監(jiān)測

10、儀壓迫器壓迫止血壓迫器壓迫止血護理術后4、術后24小時后，囑患者逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作緩慢，不要突然用力。經橈動脈穿刺者除急診外如無特殊病情變化，不強調嚴格臥床休息，但仍需注意病情變化；5、術后常規(guī)予以500-1000ml生理鹽水水化治療并鼓勵患者多飲水，以加速造影劑的排泄；（3h尿量達到800ml）6、指導患者合理飲食，少食多餐，避免過飽；保持大便通暢；7、臥床期間加強生活護理，滿足患者生活需要；8、術后遵醫(yī)囑常規(guī)使用低分子肝素皮下注射，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便等；PCI 術后并發(fā)癥與手術相關的 出血和血腫、迷走

11、神經反射、骨筋膜綜合癥、假性動脈瘤、 嚴重的心律失常、腎功能損傷等與術后長期臥床相關的 下肢深靜脈血栓形成 排尿困難 便秘穿刺部位出血與血腫 最常見的并發(fā)癥引起術后出血的危險因素反復穿刺引起局部滲血/動靜脈損傷術后按壓動脈時間過短壓迫部位不準確不同血管徑路對出血事件的影響患者過早活動術中使用肝素過多及患者凝血功能障礙等穿刺點出血皮下出血、水腫高危病高危病人的預人的預處理處理規(guī)范正規(guī)范正確的穿確的穿刺刺嚴格使嚴格使用肝素用肝素適時拔適時拔除鞘管除鞘管有效壓有效壓迫止血迫止血預預 防防高危患者的識別高齡、女性、低體重和腎功能不全是較為肯定的預測因素。l老年人的血管彈性下降，藥物代謝減慢，合并其他系

12、統病變較多，易發(fā)生出血事件。l女性體重較小，血管較細，肌酐清除率低，出血并發(fā)癥發(fā)生率高于男性。在GRACE研究（前瞻性設計）中，女性在住院期間的嚴重出血風險較男性高出了43%。l在腎功能不全患者體內，易出現藥物過量和蓄積現象，此類患者的外周血管病變多較為嚴重，是出血并發(fā)癥的高危人群。出血增加死亡率結論 出血導致死亡和MI的風險增加預防出血與預防缺血事件同樣重要輸血有潛在危險（發(fā)生致命性貧血紅細胞壓積低于25%才應輸血）觀察與護理1、減少有創(chuàng)操作：術中應用大劑量的肝素，干擾了凝血過程，術后24小時內醫(yī)務人員操作時動作要輕柔,盡量避免重復穿刺2、傷口包扎方法：采用繃帶“8”字加壓固定，血腫發(fā)生率明

13、顯下降至0.78%，但繃帶包扎方式較為復雜，患者需多次作挺腰抬臀動作，增加了早期出血的機會，醫(yī)護人員熟練掌握包扎方法，有效指導病人配合，沙袋壓迫。3、活動：術后過床時，穿刺側肢體保持伸直，觀察穿刺處有無出血、滲血、腫脹、雙側足背動脈搏動情況及皮溫，術側肢體制動24h后無出血、滲血和血腫撤除繃帶；有出血、滲血時，延長加壓包扎時間，配合醫(yī)生作必要的凝血功能檢查和采取止血的措施； 咳嗽及大小便時應用手壓迫穿刺口以防出血。迷走神經反射 Vasovagal reaction發(fā)生機理： 各種刺激因素，包括疼痛、大血管壓迫、恐懼等作用于皮層中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經的張力突然增強，引起內臟及肌肉小血管強

14、烈反射性擴張，導致血壓急劇下降，迷走神經興奮時導致心率傳導減慢，心肌收縮功能減弱等抑制效應常見：5-10%表現：穿刺、拔管前后出現BP 、HR 、心悸、胸悶、出汗、打哈欠、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢發(fā)冷等觀察與護理拔鞘管前做好解釋，說明拔管的方法，消除患者焦慮心理，取得積極配合。拔管前排空膀胱，禁止憋尿。密切觀察病人血壓、心率及心電圖變化、面色及表情，詢問病人有無頭暈、惡心等癥狀，注意神志變化。建立靜脈通路，備好急救藥品（如升壓、抗心律失常藥物）以及急救設備備齊。觀察與護理年老體弱病人，如禁食時間太長，術中緊張，術后輸液量少，入量不足，易發(fā)生血管迷走神經反射。避免誘發(fā)因素。拔管時動作輕柔，減少疼

15、痛；拔除鞘管后壓迫過程中，主動與患者交談，轉移其注意力。左右兩側股動脈均有傷口時，避免同時拔鞘管，要先將動脈鞘管拔除，密切觀察10 min，在患者出現心率減緩及血壓降低情況時，需及時靜脈給藥并補液，確定無低血壓后再將其靜脈鞘管拔除，繼續(xù)密切觀察患者面色與表情30 min，注意有無頭暈、惡心等癥狀，盡力避免出現拔管綜合征。橈動脈鞘管假性動脈瘤股動脈假性動脈瘤 是指行經皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔），收縮期動脈血液經過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內，舒張期血流回流到動脈內的一種病理現象。診斷 穿刺部位觸及進行性增大搏動的腫塊 聽診血管雜音 超聲

16、確診假性動脈瘤病因 1、抗凝、抗血小板藥物的應用 2、體形肥胖、性別、年齡 3、高血壓及介入術中操作因素（穿刺點過高或過低，或刺破動脈后壁，或誤入股淺動脈） 4、術后制動不佳 5、腹壓增加 6、壓迫止血不佳觀察與護理術后至少每小時觀察穿刺部位皮膚周圍有無出血、血腫、皮下瘀斑，繃帶有無移位、松懈；夜間可用約束帶約束術側下肢(繃帶綁在床尾)，避免因熟睡中不慎活動術側肢體而致繃帶移位避免腹壓增加：囑患者在術后2 h內勿用力抬頭、咳嗽以免增加腹壓而引起出血。咳嗽時應用手按住沙袋或加壓包扎部位。保持大便通暢定期查血常規(guī)及凝血功能，控制高血壓。壓迫期間應向患者說明正確壓迫的重要性，做好生活護理。排尿困難者

17、術后給予導尿。治 療1、發(fā)生股動脈假性動脈瘤后，采用彈力繃帶加壓包扎修復或超聲指導下壓迫修復。在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動脈相通處，使血流及頻譜信號消失，一般壓迫10 min后輕輕松開并觀察，若動脈瘤破口處血流或頻譜信號仍然存在，再次壓迫至破口閉合，然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息24 h以上。23 d后超聲復查，血管腔及血流頻譜信號消失為有效。 失敗的患者可用選擇超聲指導下局部注射凝血酶，通常瘤體直徑3.5cm 或瘤體體積6cm 的股動脈假性動脈瘤可形成自發(fā)性血栓。2、壓迫無效需行外科手術修補動靜脈瘺（AVF）AVF超聲顯示穿刺動脈血液進入鄰近的靜脈腔內。極少數患者出現高心輸出量性心衰癥狀

18、。多數AVF可經加壓包扎治療促其閉合。如果經過加壓包扎治療無效在（或）合并感染者，考慮行血管修補術治療。嚴重心律失常偶發(fā)早搏可 繼續(xù)觀察頻發(fā)室性早搏 轉成致命性心律失常，及時報告醫(yī)生。術中，術后嚴密的心電監(jiān)護，密切觀察心電圖、心率、心律變化，及時發(fā)現異常，及時處理。 急性心包填塞發(fā)生率0.3%0.5%. 危急并發(fā)癥原因：心臟及血管穿孔所致，是心臟介入治療死亡的主要原因表現：突發(fā)的胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗、脈搏細弱、血壓下降、頸靜脈怒張、聽診心音遙遠等 癥狀類似于血管迷走神經反射，特別是心率減慢者，如靜脈注射阿托品 及多巴胺無效，也應警惕發(fā)生急性心包填塞急性心包填塞心臟介入治療

19、導致急性心包填塞的常見原因有：（1）射頻消融術時冠狀靜脈竇破裂或消融導管致心房、心室肌或靜脈穿孔，以及設置過高的阻抗或溫度且操作時間過長（2）起搏器電極穿破心房或心室壁，或誤入冠狀竇，特別在老年患者易發(fā)生；（3）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術操作粗暴，導致導絲遠端穿破冠狀動脈，支架選擇過大或球囊擴張壓力過高，致冠脈破裂；（4）房間隔穿刺時穿刺點選擇不當，刺破心房壁。急性心包填塞護理 術前護士要做好病人的健康教育，消除緊張心理，取得合作 術后及時發(fā)現心包填塞先兆，確保靜脈通路通暢，快速輸液、輸血，停用抗凝藥物，嚴密觀察顏面、血壓、中心靜脈壓、脈搏、心律、尿量的變化，以了解心臟壓塞情況及血容量補

20、充情況，注意引流物的量及顏色，判斷有無繼續(xù)出血，出血量多且持續(xù)出血者需立即做好外科手術準備工作；在出血停止、拔除引流管后需繼續(xù)監(jiān)護23d，并密切觀察體溫的變化。腎功能損傷診斷標準 血清肌酐比造影前升高25%50% 多發(fā)生于造影后2448 h 多表現為非少尿型急性腎衰腎功能損傷護理 1、術后常規(guī)進行心電、血壓監(jiān)測，記錄24小時尿量。及時留取血、尿標本，以監(jiān)測腎功能，加強對患者的巡視，認真聽取主訴，觀察有無乏力、尿少、水腫等癥狀，發(fā)現異常及時處理。 2、靜脈補液水化治療 預防性水化治療可防止腎小管內結晶形成，減少腎小管內造影劑的濃度，從而減少對腎小管上皮細胞的損傷。下肢深靜脈血栓誘因誘因 穿刺部位

21、局部壓迫時間過長或過緊 術側肢體制動時間過長 血液高凝狀態(tài)臨床表現臨床表現 患肢高度腫脹，疼痛、淺靜脈曲張或紅斑以及相應的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側。下肢深靜脈血栓氣壓治療儀觀察與護理觀察 病人意識的改變，足背動脈搏動情況，下肢血運、皮膚顏色及下肢有無腫脹、麻木、無力及活動情況護理 術后鼓勵患者多飲水，促進造影劑排泄，降低血液粘稠度，指導做足部伸屈活動，按摩下肢比目魚肌和腓腸肌及足踝關節(jié)活動，每3-4h一次，每次10min，有利于防止下肢深靜脈血栓形成 高度警惕深靜脈血栓引起肺栓塞等并發(fā)癥觀察與護理早期臥床休息。抬高患肢，肢體位置高于心臟水平2030cm，膝關節(jié)微屈15，腘窩處避免受壓，活

22、動踝關節(jié)。嚴禁按摩、熱敷，避免血栓脫落。每小時觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度與末梢動脈搏動變化及觀察患肢周徑的變化，分別在髕骨上緣15cm、脛骨結節(jié)下10cm處逐日進行測量，每日2次，并按同法測量對側肢體數據進行比較。急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應避免劇烈活動。排尿困難原因原因排便習慣的改變 尿潴留的主要原因飲水 增加了尿潴留發(fā)生的機會精神過度緊張環(huán)境的隱蔽性不老年男性前列腺增生觀察與護理術前常規(guī)教育，于術前1-2天進行床上大小便的訓練，同時幫助患者分析與探討術后發(fā)生尿潴留的原因及應對措施，以緩解其緊張情緒，同時也提高了患者的合作程度，從而降低了術后尿潴留的發(fā)生 經常巡視患者，了解排尿情

23、況，對24 h仍未排尿的，要叩擊膀胱區(qū)是否有尿意留置尿管后應定時開放，24 h開放1次骨筋膜綜合癥定義：定義：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的早期證候群，是一種嚴重損傷后的反應性疾病臨床表現：臨床表現：患肢疼痛 麻木 手指或足趾不自覺屈曲，被動牽拉可引起劇烈疼痛，患肢腫脹 觸痛明顯。多見于前臂掌側前臂掌側和小腿。 觀察與護理觀察與護理全身癥狀：全身癥狀： 當組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴重時，將出現全身性反應，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡根據缺血的不同程度分為：根據缺血的不同程度分為：1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽觀察與護理觀

24、察與護理一 局部情況：是否出現“5p”征象（1）劇烈疼痛：）劇烈疼痛： 發(fā)病部位出現持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣 、針刺樣、燒灼樣痛，一般止痛 藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經麻痹即轉為無痛（2）肌肉麻痹（癱瘓）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動牽拉疼痛）： 患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵 硬；手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。 (3) 患肢蒼白或發(fā)紺患肢蒼白或發(fā)紺： 早期受累區(qū)遠側的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石 花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。觀察與護理觀察與護理 (4) 感覺異常：感覺異常： 患肢出現套狀感覺減退或消失神經缺血的另一早期表現是：患處筋膜室中通 過的重要神經其遠端分布區(qū)出現感覺異常