1、2021/2/61系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡圍產(chǎn)期管理圍產(chǎn)期管理2021/2/62SLE合并妊娠概 述妊娠管理新生兒狼瘡抗磷脂抗體綜合征2021/2/632021-10-103概概 述述好發(fā)于育齡期女性并發(fā)癥多妊娠多數(shù)會加重SLE病情2021/2/64狼瘡患者狼瘡患者LH 、FSH、雌激素與正常人群無顯著差異、雌激素與正常人群無顯著差異,說明狼瘡患者卵泡能夠正常發(fā)育說明狼瘡患者卵泡能夠正常發(fā)育,具備生殖能力具備生殖能力孕激素水平孕激素水平:活動期患者活動期患者非活動期患者非活動期患者50mmHg,或出現(xiàn)肺動脈高壓的臨床癥狀）;重度限制性肺部病變（用力肺活量（FVC）2.8mg/dl）;既往有

2、嚴重的子癇前期或即使經(jīng)過阿司匹林和肝素治療仍不能控制的HELLP綜合癥;過去6個月內(nèi)出現(xiàn)腦卒中;過去6個月內(nèi)有嚴重的狼瘡病情活動。2021/2/612妊娠管理妊娠管理妊娠前訪視妊娠前訪視2021/2/613妊娠前的準備妊娠前的準備 與風(fēng)濕科專科醫(yī)師充分溝通 完善體格檢查、血壓測定 實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)及尿沉渣24h尿蛋白定量肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血尿酸補體、免疫球蛋白水平ANA譜(包括抗ds-DNA,抗ENA)抗磷脂抗體譜（PT,APTT,ACL,抗2-GP-1,LA）妊娠管理妊娠管理2021/2/614孕期隨訪孕期隨訪妊娠管理妊娠管理 頻率頻率 實驗室實驗室 孕婦孕婦 胎兒胎兒 28周前

3、周前每每4周一次周一次血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)生化生化補體補體抗抗ds-DNAACA、LA抗抗SSA、抗、抗SSB血壓血壓腎功能腎功能狼瘡活動指數(shù)狼瘡活動指數(shù)評分評分心超心超胎兒胎兒B超（超（16周后）周后） 28周后周后每每2周一次周一次胎兒胎兒B超超臍帶動脈血流臍帶動脈血流Doppler檢查檢查 孕期孕期2021/2/615如何預(yù)防病情活動如何預(yù)防病情活動 盡可能推遲妊娠時間 嚴格把握妊娠適應(yīng)癥 按計劃隨訪、嚴密觀察 繼續(xù)服用妊娠期允許的藥物,不應(yīng)停用(eg,HCQ)妊娠管理妊娠管理2021/2/616妊娠期病情控制妊娠期病情控制 無活動者:不需要處理,按計劃隨診 輕度活動者:低劑量糖皮質(zhì)

4、激素（20mg/d）4周,逐漸減量至潑尼松15mg/日以下維持,妊娠前沒有使用羥氯喹的應(yīng)加用,推薦劑量為200mg,每日2次 。 中、重度活動者:較高劑量皮質(zhì)激素,甚至沖擊劑量,使用時間應(yīng)盡量短,盡快將潑尼松的劑量減至15mg/日以下;如果病情需要加用免疫抑制劑,尤其是腎臟病變嚴重需要進行免疫抑制治療時,可使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素或他克莫司 病情難以控制,近期又不能期待生產(chǎn)者:終止妊娠。妊娠管理妊娠管理2021/2/617妊娠期用藥妊娠期用藥妊娠管理妊娠管理2021/2/618妊娠期用藥注意事項（妊娠期用藥注意事項（1 1） 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素建議使用不含氟的糖皮質(zhì)激素劑型應(yīng)使用最小劑量,建議維

5、持劑量不超過每日相當于潑尼松15mg的劑量對于胎兒疾病,如新生兒狼瘡或為促進胎兒肺部發(fā)育成熟,可以使用含氟的糖皮質(zhì)激素長期使用糖皮質(zhì)激素者分娩時應(yīng)予應(yīng)急劑量的氫考 NSAIDs中期安全早期、后期不建議使用2021/2/619 羥氯喹羥氯喹 臨床使用經(jīng)驗證實為安全的藥物抗磷脂抗體陽性的患者,妊娠后應(yīng)該使用HCQ減少血栓形成危險 抗SSA或抗SSB陽性的SLE患者,服用可降低胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率推薦劑量為0.2bid 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚 緩解SLE妊娠患者的關(guān)節(jié)疼痛等癥狀在妊娠期間可安全使用妊娠期用藥注意事項（妊娠期用藥注意事項（2 2）2021/2/620妊娠期用藥注意事項（妊娠期用藥

6、注意事項（3 3） 免疫抑制劑免疫抑制劑 可用:硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司;禁用:甲氨蝶呤、霉酚酸酯、來氟米特、環(huán)磷酰胺、雷公藤等 2021/2/621降壓藥物降壓藥物 受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾（心得安）、拉貝洛爾）; 中樞性受體拮抗劑（甲基多巴、可樂定） 擴血管藥物（如尼非地平、氨氯地平、肼苯噠嗪） 利尿藥物（如呋噻米） 靜脈降壓藥物,如硫酸鎂 （重度高血壓）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體抑制劑妊娠期用藥注意事項（妊娠期用藥注意事項（4 4）2021/2/622終止妊娠的方式選擇終止妊娠的方式選擇p 孕滿37周,病情穩(wěn)定或僅輕度活動無陰道分娩禁忌癥,可自然分娩

7、 p 現(xiàn)以下情況時,應(yīng)盡早終止妊娠:u 妊娠前3個月即出現(xiàn)明顯的SLE病情活動;u 孕婦SLE病情嚴重,危及母體安全時,無論孕期大小都應(yīng)盡早終止妊娠;u 孕期檢測發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下,危及胎兒健康,經(jīng)產(chǎn)科與風(fēng)濕科治療后無好轉(zhuǎn)者;u 出現(xiàn)以下并發(fā)癥時:重度妊娠高血壓;精神、神經(jīng)異常;腦血管意外;彌漫性肺部疾病伴呼吸衰竭;重度肺動脈高壓;24小時尿蛋白定量在3g以上。 妊娠管理妊娠管理2021/2/623終止妊娠激素的使用終止妊娠激素的使用p 病情穩(wěn)定的、每日口服糖皮質(zhì)激素劑量相當于潑尼松5mg/日者,進行人工流產(chǎn)、正常分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)時均不需要額外增加激素的劑量。p 每日口服激素劑量在潑尼松5mg/

8、日（或相當劑量）以上者,均應(yīng)該在圍手術(shù)期調(diào)整糖皮質(zhì)激素的使用劑量。 人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)手術(shù)、或正常生產(chǎn) 原使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上,手術(shù)當日或產(chǎn)程啟動時服用潑尼松5mg（或相當劑量）、或于產(chǎn)程啟動時或于手術(shù)前半小時,靜脈注射甲基潑尼松龍5mg或氫化可的松25mg,次日恢復(fù)原口服劑量; 剖宮產(chǎn)手術(shù) 在原糖皮質(zhì)激素劑量的基礎(chǔ)上,術(shù)中靜脈輸注甲基潑尼松龍10-15mg或氫化可的松50-75mg,術(shù)后次日起改為靜脈注射氫化可的松20mg,每8小時一次,術(shù)后第3日恢復(fù)至術(shù)前用量。妊娠管理妊娠管理2021/2/624SLE患者的哺乳患者的哺乳p 推薦SLE患者進行母乳喂養(yǎng)。p 口服潑尼松或甲基潑尼松龍、羥氯

9、喹與非甾體抗炎藥（NSAIDs）都可以進行母乳喂養(yǎng)。p 服用阿司匹林和華法令以及使用肝素治療的也可以正常哺乳。p 服用環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、來氟米特、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司的不宜哺乳。p 服用潑尼松劑量超過20mg/日或相當劑量者,棄去服藥后4小時內(nèi)的乳汁,并在服藥4小時后再進行哺乳。 妊娠管理妊娠管理2021/2/625新生兒狼瘡綜合征新生兒狼瘡綜合征被動傳輸?shù)淖陨砻庖咝约膊∨c母體SSA、SSB密切相關(guān)累及多個器官:心臟、皮膚、血液定義定義心臟:先天性房室傳導(dǎo)阻滯,嚴重影響胎兒預(yù)后皮膚:狼瘡樣皮損 常見于產(chǎn)后6周,3月內(nèi)消失 血液:一過性血細胞減少 暫時性狼瘡綜合征臨床表現(xiàn)臨床

10、表現(xiàn)2021/2/626頭皮或面部的紅斑出生后幾周內(nèi)出現(xiàn),僅持續(xù)幾個月自行緩解典型新生兒狼瘡綜合征新生兒狼瘡綜合征- -皮疹皮疹2021/2/627心臟起搏器心律失常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生纖維變性抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體遠期結(jié)局不好。1/3有心臟病變的嬰兒將在3歲內(nèi)去世永久性的胎兒心動過緩、心律不齊、完全性或不完全性心臟傳導(dǎo)阻滯破壞心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抗SSA抗體是最具特征的抗體新生兒狼瘡綜合征新生兒狼瘡綜合征-CAVB-CAVB2021/2/628新生兒狼瘡綜合征新生兒狼瘡綜合征-CAVB-CAVB所有CTD患者產(chǎn)前均應(yīng)查SSA及SSB陽性則為高危患者篩查篩查高危患者高危患者1.孕16-24周每

11、兩周查一次胎兒心臟彩超2.孕24周后每3-4周查一次胎兒心臟3.每1至2周查一次胎兒心臟彩超,直至胎兒出生密切隨訪密切隨訪無病變無病變有病變有病變2021/2/629 羥基氯喹200mg,每日2次 一旦發(fā)現(xiàn),立即治療新生兒狼瘡綜合征新生兒狼瘡綜合征-CAVB-CAVB口服地米4mg/d或他米松4mg/kg至分娩度度, ,度度, ,- -度度持續(xù)6w無改善或進展至度,漸停度度222周周不應(yīng)再積極治療應(yīng)每周查心臟彩超心肌病變心肌病變試用丙種免疫球蛋白靜脈輸注1g/kg/日2021/2/630III度安裝心度安裝心臟起搏器臟起搏器避免光照避免光照少數(shù)局部使用糖皮少數(shù)局部使用糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素 持續(xù)毛細

12、血管擴張持續(xù)毛細血管擴張可進行激光治療可進行激光治療 激素（激素（1-2mg/kg/日日 ）IVIGIVIG（總量總量2g/kg體重體重) 血漿置換血漿置換NLE治療單純皮膚病變心臟傳導(dǎo)阻滯血液系統(tǒng)損害2021/2/631抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征反復(fù)流產(chǎn)、死胎反復(fù)流產(chǎn)、死胎 血小板減少血小板減少反復(fù)動靜脈血栓反復(fù)動靜脈血栓 磷脂抗體陽性磷脂抗體陽性心磷脂抗體心磷脂抗體 2-GP12-GP1狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物2021/2/632APSAPS增加異常妊娠風(fēng)險增加異常妊娠風(fēng)險與早期流產(chǎn)相關(guān)與早期流產(chǎn)相關(guān) LALA使使2424前反復(fù)胎兒丟失風(fēng)險增加前反復(fù)胎兒丟失風(fēng)險增加8 8倍倍 IgGIgG型型a

13、CLaCL使使2424周前反復(fù)胎兒丟失及早期流產(chǎn)風(fēng)險均增周前反復(fù)胎兒丟失及早期流產(chǎn)風(fēng)險均增加加3.53.5倍倍與孕中晚期胎兒丟失和死胎有關(guān)與孕中晚期胎兒丟失和死胎有關(guān)2021/2/633妊娠抗磷脂抗體綜合癥處理妊娠抗磷脂抗體綜合癥處理p抗磷脂抗體持續(xù)中、高滴度陽性抗磷脂抗體持續(xù)中、高滴度陽性,沒有血栓與不良妊娠史沒有血栓與不良妊娠史妊娠前即口服小劑量阿司匹林,推薦劑量為75mg/日,一直服用至妊娠結(jié)束后6至8周 p既往有血栓史既往有血栓史妊娠前應(yīng)服用華法林,調(diào)整劑量至INR2-3之間。一旦確認妊娠時,即停止使用華法林,改為治療劑量的普通肝素或低分子肝素注射治療 p有一次或以上死胎、有一次或以上死胎、2次以