1、脊柱結核脊柱結核 (spinal tuberculosis)因循環障礙及結核感染引起椎體病變所致。受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度， 棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。脊柱結核約占骨關節結核總數的一半， 其中以兒童和青少年發生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎為多見， 胸椎次之，胸腰段占第三位，頸椎和骶椎較少見。其中，椎體結核約占99%、椎弓結核占 1%左右。病因病機中醫學認為，此病與體質減弱，抵抗力低下及癆蟲入侵密切相關。1. 陽虛痰凝陽虛致脾不化濕，肺不施津，水濕津液凝聚而生痰，痰濁滯留筋骨，易生本病。濕痰阻塞致清陽不

2、升，則頭暈乏力；胃氣不暢，故食少納呆；濕痰阻胸，則胸悶氣促。2. 陰虛內熱陰虛不能制陽，虛陽偏盛而化熱，虛火耗津，血凝氣滯，氣機不暢。病邪乘虛而入。熱熾脈絡則口唇色赤，兩顴發紅；陰虛生內熱則潮熱骨蒸；熱迫津外泄而盜汗；熱擾神志， 則心胸煩躁不寧， 少寐多夢； 熱擾精室則遺精早泄； 熱傷手足三陰脈絡故手足心熱；陰虛血少不能充于脈則脈細，陰虛陽盛血行加快而出現脈數。3. 肝腎虧虛肝之陰精虧虛，血不養筋，筋失所榮；腎虛不能主骨，骨失所養；或兒童先天不足， 腎氣未充， 骨骼稚嫩， 正不勝邪， 癆蟲入侵， 易感本病。 肝腎虧虛是發生本病之本。臨床表現與診斷要點1. 診斷標準(1) 有肺結核病史或與結核患

3、者接觸史。(2) 有低燒、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無力等結核中毒癥狀。(3) 脊椎病變處疼痛、 壓痛和叩擊痛。 可出現后突成角畸形，脊柱活動受限，拾物試驗陽性。(4) 可有寒性膿腫形成。頸椎結核常在咽后壁 ; 胸椎結核多在椎旁 ; 腰椎結核除有腰大肌部膿腫外，還可在腹股溝、股內側、腰三角或臀部出現。如寒性膿腫破潰，可形成竇道、長期不愈。(5) 脊柱結核合并截癱，在脊髓受壓平面以下出現不完全或完全截癱。(6) 結核病變活動期血沉增快。(7) 脊椎 X線正側位攝片，顯示椎體不規則骨質破壞，或有椎體塌陷、空洞，死骨形成，椎間隙變窄或消失。椎旁有寒性膿腫陰影。(8)CT 檢查或 MRI 檢查可顯

4、示病變范圍，椎管內病變及脊髓受壓情況。(9) 結核桿菌培養陽性2.臨床分期本病臨床根據病變程度不同分為3 期。（ 1）初期 起病緩慢，患處僅有輕微酸痛，繼而少氣乏力，全身倦怠，出現夜間休息痛，脊柱活動時疼痛加劇，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。（ 2）中期 疼痛明顯，痛有定處，出現潮紅、盜汗、失眠、納呆、顴紅，舌質紅，少苔或無苔，脈沉而細數。（ 3）后期 皮膚破潰，竇道形成。膿液稀薄，時有干酪樣物或細小死骨排出，周圍膚色紫暗，竇道口皮膚凹陷。竇道口時而自閉，閉后復潰，經久不愈。大肉削脫，心悸失眠，自汗盜汗，舌質淡， 苔少，脈虛大， 屬元氣虛弱，氣血兩虧； 若午后潮熱、口燥咽干、 納食不馨、舌紅少苔、

5、脈細數者為陰虛火旺證。3.輔助檢查影像學檢查X 線片示脊柱生理弧度改變，椎體破壞， 椎間隙狹窄或破壞，椎前或椎旁有寒性膿腫形成的腫大陰影。胸椎正位可見梭狀、球狀、筒狀和不對稱的軟組織影，腰椎正位可見腰大肌陰影模糊或增寬。慢性病例可見椎旁膿腫內有大量點、絮狀的鈣化影。 病椎椎體及附件能見壞死骨。CT 對骨破壞及寒性膿瘍診斷可靠，MRI 對觀察脊髓受壓情況很有幫助。實驗室檢查：早期多無明顯變化，僅血沉升高；成膿期可見白細胞和中性粒細胞增高。鑒別診斷1、脊柱腫瘤多見于老年人，脊柱腫瘤一般單椎體發病，破壞從椎體開始，可以侵犯椎弓根，但椎間隙一般正常，而脊柱結核椎間隙多變窄或消失，代之以膿腫、死骨和肉芽

6、組織，常在椎旁發現寒性膿瘍形成的陰影。2、腰椎間盤突出無全身癥狀， 有下肢神經根受壓癥狀，血沉不快。 X 線片上無骨質破壞，CT 發現有突出的髓核。3、化膿性脊髓炎發病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養可檢出致病菌。X線表現進展快，其特征性X 線表現可作鑒別。治療一、中醫中藥治療中醫認為脊柱結核屬于“骨癆-流痰”范疇。根據脊柱結核的發病機制，其治療原則必須整體與局部并重、祛邪與扶正兼顧、內治與外治結合。治法以溫腎壯陽、益氣健脾、滋陰養血、扶正祛邪、抗癆殺蟲為主。初期：初期患者起病緩慢，癥狀不明顯。僅有患處輕微疼痛不適，繼而出現少氣無力、全身倦怠、夜間疼痛加重、脊柱活動障礙等，舌質淡紅、

7、苔薄白，脈沉細。此期辯證以肝腎不足、陽虛寒凝為主。治法宜養肝腎、補氣血、溫經通絡、散寒化痰，方用陽和湯加減。藥用：熟地30g麻黃 3g鹿角膠 10g白芥子 6g（炒，研）肉桂 5g生甘草 3g炮姜炭 3g中期：中期隨著病情的進展，正氣愈加受損，癆邪進一步發展，骨質破壞，蘊積化膿，形成寒性膿腫， 出現低熱和各種不同的虛實夾雜癥狀，如患部腫脹疼痛、夜間盜汗、咽干口燥、全身無力，舌質淡，苔白膩或薄白等。此期辯證以虛實夾雜為主。治法宜扶正托毒、補益氣血、活血化瘀、消腫止痛，方勇托里散或托里透濃湯等隨癥加減。藥用：黨參 30g 黃芪 30g 制乳香 15g 制沒藥 10g 白術 10g 陳皮 10g 茯

8、苓 10g 白芍 10g 當歸 10g 熟地 20g后期：后期患者久病之后，氣血兩虧、形體消瘦、面色蒼白、畏寒心悸、自汗盜汗、肢冷泄瀉、男子陽痿、女子閉經、舌尖紅少津，或舌淡伴有齒印，脈微細而數或虛大無力。此期辯證為陰陽俱虛、氣血大傷、筋骨破壞、肝腎虧虛之證。治宜補益氣血、滋陰補腎、陰陽雙補，方用人參養榮湯或八珍湯加減。藥用：黨參 20g 茯苓 10g 白術甘草 3g10g當歸10g川芎10g白芍10g熟地20g二、外科手術治療：當惡性膿腫波及椎管致脊髓受壓時，需行病灶清除術。三、脊椎結核患者無論手術或非手術治療都需要支具外固定，維持脊椎的穩定性。預防與護理一、病情觀察（ 1）結核病人常于后發

9、熱，體溫一般在 38以下，如體溫超過 39.5以上及時采取降溫措施。鼓勵病人多飲水，促進毒素排泄。女病人出現月經不調或閉經，及時報告醫師。（ 2）脊柱結核可直接蔓延而引發結核性腦膜炎，如病人訴頭痛劇烈，惡心欲吐仔細觀察病人頭痛的性質、程度、 持續時間以及嘔吐情況、 神志方面的變化等； 脊柱結核病人當病灶壓迫脊髓神經時，可出現截癱， 嚴密觀察病人四肢感覺、 運動和大小便情況，翻身時保持軀干上下一致，避免扭曲。已發生截癱的病人，按截癱常規護理。頸椎結核病人翻身時，應有專人保護頭頸部。（ 3）膿腫破潰或有竇道時，觀察竇道分泌物情況。（ 4）觀察病人用藥效果和毒性作用。結核病人用藥療程長，使用抗結核藥

10、不正確會產生耐藥，有一部分抗結核藥對機體有不同程度的副作用，如鏈霉素、卡那霉素可損害聽神經，用藥期間要經常詢問病人是否耳鳴、聽力減退等；異煙肼睡前30 分鐘口服，用量每千克體重超過 15g（全程）時，易發生周圍神經炎，可口服維生素B6 加以預防； 對氨基水楊酸 （ PAS）對腸胃有刺激， 觀察病人是否有嘔吐、胃腸痙攣等；乙胺丁醇對視神經有損害作用，要注意病人視力改變情況， 如病人視力有明顯改變， 應及時改用其他藥物；應用利福平時，為提高利用率，做到晨起空腹口服。定期檢查神經功能、肝腎功能，預防副作用的發生。二、生活起居與體位護理（ 1）脊柱結核患者必須嚴格臥床木板床休息，可在頸下墊薄枕，保持頸

11、部過伸位。（ 2）為患者翻身時，至少應有2 各人，保持頸、胸、腰椎平直，預防脊椎再損傷，建立翻身卡，并記錄翻身時間、姿勢及皮膚狀況，注意保持皮膚完整。（ 3）用矯形鞋或方枕維持踝關節成 90°，防止足下垂。手術后回病房：（1）搬送時，分別托起患者的頭頸、軀干、下肢，最好由34 個人搬動，其動作應協調一致，使患者脊柱保持水平位將其移至木板床上平臥。尤其是頸椎手術者，在搬送時必須保持頸部的自然中立位，切忌扭轉，過伸或過屈。（2）手術后平臥68 小時，生命體征平穩后即可每2 小時翻身一次。翻身時應保持脊柱的平穩狀態，采取軸線45°翻身，由23 個人同時操作，防止脊柱扭曲。三、飲食

12、護理合理安排飲食，鼓勵病人進高蛋白、高熱量、高維生素，易消化的飲食為宜，如牛奶、豆制品、新鮮蔬菜及水果。忌生冷、油膩。早、中餐可少多吃，晚餐應少吃，上午10 時至下午3 時加 1 次牛奶或藕粉以達到所需的熱量。四、情志護理病人常因病程長、療效差，加之軀體的疼痛，甚至畸形、截癱的發生，情緒低落、焦慮不安、精神壓力大。降低了機體抗結核桿菌的能力，增加了結核桿菌的擴散機會，以至影響疾病的療效與轉歸。 所以應及時了解病人的心理活動，主動熱情地幫助病人做好一切生活所需，取得病人的信任， 并使其了解疾病的有關知識及轉歸過程、 治療方案， 如何做好肢體的功能保護， 防止畸形與病理性骨折， 以及休息、飲食對疾

13、病轉歸的重要性。 使病人能正確地對待疾病，消除思想顧慮，緩解緊張情緒，以良好的心理狀態，積極配合治療和護理，以取得良好的治療護理效果。五、功能鍛煉（ 1）腰椎結核的患者， 做雙下肢直腿抬高訓練。 術后第 1 天開始，每天 35 次，每次 1020 分鐘； 1 周后即可指導其在床上進行抬臀運動以鍛煉腰背肌，以防止神經根粘連。（ 2）頸椎結核合并截癱的患者，做腕關節、肩關節、肘關節、踝關節、膝關節、髖關節的被動活動，每天 35 次，每次 1020 分鐘；同時，可對四肢肌肉進行向心性按摩，每次按摩 20 分鐘，防止肌肉萎縮。六、健康教育1.相關知識宣教脊柱結核是一種慢性病，病程較長，患者及家屬易產生

14、焦慮、急躁的情緒，應向患者及家屬介紹疾病的注意事項，出院后必須配合治療，促進健康。2.向患者強調維持脊柱平直的重要性，協助患者翻身時應指導患者雙手抱胸前，雙腿屈曲，然后幫助其翻身成側臥位，始終保持頸部的自然中立位。3.頸椎結核的患者需行枕頜帶牽引時，要保持牽引有效性，告訴患者及家屬不要因患處不適或保暖等原因，產生無效牽引。如發現脫鉤、牽引裝置松動時，應及時告訴醫務人員，以便給予相應的處理。晚期并發截癱的病例，要預防褥瘡，一旦發生褥瘡，要按褥瘡常規護理，爭取瘡面愈合。要密切注意由褥瘡而引起的并發癥，如創面感染、泌尿系統感染、墜積性感染。臨證備要脊柱結核發病率居骨與關節結核的首位，以椎體結核為主，

15、腰椎發病率最高。因椎體部位深，起病多隱緩。對伴有陰虛內熱證，腰背痛纏綿不愈者要高度警惕。在排除其他疾病的前提下， 可以試行抗癆治療。椎體破壞塌陷或死骨、寒性膿瘍、 壞死椎間盤組織都可突入椎管產生神經損傷， 發生不全癱或截癱，故應堅持規范化抗癆治療。抗癆治療無效，巨大寒性膿瘍形成或出現神經刺激癥狀時應及時進行手術治療。病案舉例全 XX ，女， 53 歲，湖南省常德市澧縣官院鄉樂府村九組人，因背部疼痛、活動困難8個月，于 2003 年 9 月 25 日入院。入院時背部疼痛、活動困難，雙小腿麻木、左側明顯，不耐行走，行走數十步則疼痛加重，納少，無明顯發熱、盜汗、咳嗽、咯血等癥狀。查體：面色少華，形體

16、偏瘦，舌質淡紅、苔薄白，脈細。背部明顯后凸，T7 棘突后凸明顯、壓痛、叩擊痛，翻身活動困難，雙小腿及足部皮感下降、左側尤甚，雙膝反射亢進，踝反射減弱。X 線攝片示：T7椎體呈楔形改變，壓縮3/4，密度不均，下緣邊緣不整，T7、 8 間隙變窄，曲度后凸。 CT 掃描： T5-10 椎體可見蟲蝕水溶骨性破壞，其內可見死骨存留，以T7、 8 椎體為甚， T7、 8 段椎管內可見病灶侵犯，硬膜受壓變扁，T5-10 兩側可見椎旁膿腫形成。診斷為胸椎結核，證屬氣血虧虛、邪毒羈留。治療經過：入院后先予以雷米封、利福平、抗癆治療2 周，中醫以益氣養血、健脾養陰為主，方用八珍湯加減：當歸10g，熟地 10g，白

17、芍 10g，黨參 10g，茯苓 10g，白術 10g，黃芪 35g，天冬 10g，麥冬 10g，大棗 10g，地骨皮 10g，并加強飲食營養。隨后在全麻下行結核病灶及椎旁膿腫清除，取髂骨植骨，鋼板固定。術后抗感染、抗癆治療，藥用菌必治、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇，中醫先以活血化瘀、行氣止痛為主，方用桃紅四物湯加減，藥用桃仁 10g紅花 7g當歸 10g川芎 10g 赤芍 10g生地 15g元胡 10g香附 10g薏苡仁 30g甘草 5g5 付，水煎服，日一劑，早晚分服。中后期仍以益氣養血、健脾養陰為主。術后患者一般情況恢復良好，后凸畸形糾正。 出院后繼續抗癆治療及中醫藥調理半年而愈。強直性脊柱炎

18、強直性脊柱炎是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度累及骶髂關節、關節突、 附近肌肉和近軀干的周圍大關節的慢性進行性炎性疾病。屬中醫“痹證”范疇。本病主要以腰、頸、胸段脊柱關節、 韌帶以及骶髂關節的炎癥和骨化為特征。目前公認該病屬結締組織血清陰性疾病，而不再是類風濕性關節炎的一種類型。它的發病率比類風濕性關節炎為低，約占全人口的0.1%。多見于男性青年，男女之比約為10： 1，好發于1530歲。有家族史的陽性率為23.7%，類風濕因子僅見于10%以下的病例。病因病機中醫認為“腰為腎之府” ，肝藏血主筋，腎生髓主骨，其病變發生，當與肝腎功能密切相關。先天稟賦不足，后天調攝失當，以致腎精虧虛，骨失所養，肝

19、陰不足，經絡失榮，筋骨緩弱，不足以抵御外邪，構成發病的內在基礎。強直性脊柱炎屬中醫“痹癥” 、“腰痛”范疇。奇經督脈貫脊屬腎，為諸陽經之總督，對溫煦濡養脊柱關節，抵御外邪具有和重要作用。腎虛受邪，必傷其脈。故病多循脊而上，甚至累及全身多個關節或臟腑， 又因本病纏綿難愈， 遷延時日， 常致全身氣血虧虛， 正氣耗損，故強直性脊柱炎屬本虛標實，虛實寒熱夾雜之證。（ 1）感受外邪：風、寒、濕、熱侵襲致病，如營衛失調，外感風寒、或冒雨涉水、久居濕地或寒濕之處、或寒暑陰雨時期入內、或夏季汗出當風等，使外邪入內，邪氣壅滯，閉塞脈絡，筋脈失養而發病。（ 2）臟腑失養：正氣不足、臟腑功能失養導致氣血虧虛，容易遭

20、受外邪侵襲；反之，外邪入內加重臟腑損害， 氣血無源化生， 使筋骨絡脈失養， 或氣血不足陰陽失衡、 或肝腎陰虧、或脾腎陽虛使經脈關節筋骨失涵養而發病。（ 3）跌打損傷、氣滯血瘀：外傷造成關節筋脈瘀血內停，氣血不暢，筋脈拘攣，關節失養而發病。（ 4）痰濕內停： 肥胖之人或飲食肥甘之品或嗜酒成癮，入內化熱， 水谷不化， 痰濁內生，痰濕閉塞脈絡，壅滯筋脈關節而發病。（ 5）先天不足：腎氣虧虛外邪入內。 素問·脈要精微論指出： “腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。 ”本病多見于男性青年，本應是腎氣充盛，精充髓滿之時，但患者出現腰腿疼痛、拘攣無力。患者駝背僵直，說明先天不足，腎氣虧虛，精不能充髓

21、，髓不足以壯骨而風寒濕熱邪入內閉阻脈絡， 使筋骨失濡養而發病； 外邪入內， 寒凝濕阻加重腎臟損害則使病重或遷延不愈。（ 6）腎精不足、督脈空虛：腎與督脈關系密切，腎陽虛則督脈空，不能使陽氣沿督脈溫煦。督脈“循背而行于身后，為陽脈之總督，督之為病，脊強而厥。 ”督脈空虛則腰背不溫，隱隱作痛。（ 7）腎陽虧虛、痰濕內停：腎陽不足，督脈空虛，不能溫化水谷化生氣血，陽虛則陰寒盛，水濕內停，濕聚化為痰，痰獨閉塞經脈，血滯氣不行，不通則痛。本病以腎陽虛為本，外感風寒濕熱為標，內外合邪而發病，因患者體質不同，外邪有寒熱從化不同，但本病以陽虛體質為多，寒化為主，但發病多為青壯年，正氣乃與外邪抗爭可出現交爭的癥

22、狀，因此為審其根本，辨別虛實，分清陰陽，不可拘泥于固定模式。診斷1. 臨床表現絕大多數首先侵犯骶髂關節，以后上行發展至頸椎。表現為腰痛、腰骶部僵硬感，腰痛間歇或兩側交替出現，伴有兩側臀部疼痛，偶可放射至大腿，直腿抬高試驗陰性。體查可發現腰椎棘突壓痛，腰椎旁肌肉萎縮。胸椎受累時，表現為背部、前胸和側胸痛，胸廓擴張受限，吸氣、咳嗽或打噴嚏時胸痛加重，嚴重者胸廓擴張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助， 可出現駝背畸形。 病變也可侵犯周圍關節，早期病變處關節有炎性疼痛，伴有關節周圍肌肉痙攣，有僵硬感， 晨起明顯；也可表現為夜間疼痛，經活動或服止痛劑緩解。隨著病情發展， 關節疼痛減輕， 而

23、各脊柱段及關節活動受限和畸形；晚期整個脊柱和下肢變成強硬的弓形，向前屈曲，嚴重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。2. X 線檢查（ 1）骶髂關節病變骶髂關節是最常見的受累關節， 故骶髂關節病變是診斷本病的主要依據之一。 骶髂關節可有三期改變： 早期： 關節邊緣模糊， 并稍致密， 關節間隙加寬； 中期：關節間隙狹窄，關節邊緣骨質腐蝕，與致密增生交錯，呈鋸齒狀；晚期：關節間隙消失，骨小梁通過，呈骨性強直。（ 2）髖關節病變約 60%的患者合并髖關節病變。早期可見骨質疏松、閉孔縮小及關節囊腫脹； 中期可見關節間隙狹窄、關節面腐蝕破壞、髖臼外上緣韌帶骨贅明顯增生、髖臼內陷及骨盆變形；晚期

24、可見關節間隙消失，骨小梁通過，骨性強直于畸形位。（ 3）脊椎改變 韌帶骨贅的形成，甚至呈竹節狀脊柱融合；方椎畸形；普遍骨質疏松；關節突關節的腐蝕、狹窄、骨性強直；椎旁韌帶骨化，以黃韌帶、棘間韌帶和椎間纖維環的骨化最正常；脊柱畸形， 包括腰椎及頸椎前凸消失或后凸、胸椎生理后凸加大，駝背畸形多發生在腰段及上胸段；椎弓和椎體的疲勞骨折及寰樞椎半脫位。3.診斷要點目前常用的臨床診斷參考標準為1966 年提出的紐約標準：（ 1）腰椎在前屈、側彎、后仰3 個方向活動皆受限。（ 2）腰椎或腰背部疼痛或有腰背疼痛史3 個月以上。（ 3）胸部擴張受限，取第 4 肋間隙水平測量，擴張 2.5cm。4. 根據臨床標

25、準及骶髂關節炎X 線改變分級（ 1）肯定性強直性脊柱炎 雙側骶髂關節炎或級， 同時至少有上述臨床診斷參考標準中之一項者； 單側骶髂關節炎或級， 或雙側骶髂關節炎級， 并具備臨床診斷參考標準第1 項，或具備臨床診斷參考標準第2 項、第 3 項者。（ 2）可能性強直性脊柱炎 雙側骶髂關節炎或級， 但不具備任何一項臨床診斷參考標準者。（ 3）骶髂關節炎 X 線分級 0 級：正常；級：可疑變化；級：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，關節間隙正常；級：明顯異常，為中度或進展性骶髂關節炎，伴有以下1項或 1 項以上改變：侵蝕硬化、關節間隙增寬，或狹窄，或部分骨化；級：嚴重異常，完全性關節強直。治療1. 中醫

26、治療中醫治療本病可祛風、散寒、活血、通絡、 補腎、健骨為主， 常用藥為羌活、 獨活、防風、赤芍、牛膝、狗脊、當歸、桑枝、蒼術、茯苓等。發熱者加知母、黃柏、石膏；痛重者加威靈仙、乳香、沒藥；風勝者加秦艽、川芎；寒勝者加附子、肉桂、干姜；濕勝者加防已、澤瀉、薏苡仁；骨質疏松者加穿山甲、龜板、川牛膝。雷公藤對該病的治療不亞于對類風濕性關節炎的治療，止痛效果在1 周后出現，消腫和功能改進的作用亦比較好。中成藥可選用止痛膠囊（本院制劑）、舒筋活血膠囊等。2. 證治分類（ 1）早期（型）濕熱溫結型：此型為該病的最早征候，其表現為低熱，關節疼痛，腫脹，沉重及屈伸不利。 X 線表現為骶髂關節有輕度蟲濁樣改變，

27、下腰椎小關節模糊，舌苔白膩，脈緩。立法：除濕通絡，清熱散結。方藥：（ AS 號方）金銀花15g、蒲公英15g、生薏米 30g、蒼術 10g、羌獨活各10g、炙川草烏各6g、細辛 3g、地龍 10g、枳殼 10g、茯苓10g、黃柏 6g、炙甘草6g、水煎服。每日一劑。（ 2）中期（型）肝腎虧虛、痰瘀內阻型：此型為早期未得到及時有效治療的必然轉歸。其表現為下腰疼痛，痛有定處，關節屈伸不利，潮熱，而黃，輕度貧血，四肢酸軟。X 線平片表現為骶髂關節局限性侵蝕樣破壞并同時伴有輕度鈣化影，但其骶髂關節間隙并不狹窄。舌質淡紅，脈弦。治則：滋補肝腎，扶正祛邪。 方藥（AS 號方）：制法夏 10g、白芥子 3g

28、、熟地 20g、生黃芪 20g、山藥 10g、枸杞子 15g、狗脊 10g、羌獨活各10g、細辛 3g、僵蠶 10g、黨參 10g、地龍 10g、當歸 10g、川斷 15g、杜仲 10g、水煎服，每日一劑。（ 3）后期（型）陽虛瘀阻型：腰骶部疼痛，可波及至胸椎、腰椎，局部膚色暗，肌膚甲錯，腰椎僵直，胸椎駝背畸形，少數病人可伴有脊髓壓迫癥候群，X 線平片表現為骶髂關節融合， 脊柱呈 “竹節” 樣改變。 舌質紫暗， 脈弦澀。 治則：補腎壯陽， 活血通絡。 方藥（ AS號方）當歸 10g、桃仁 10g、紅花 5g. 生地 20g、杜仲 10g、熟附片 5g、肉桂 5g、炙川草烏各 5g、蜈蚣 3g、

29、地龍 10g、僵蠶 10g、全蝎 5g、仲筋草 15g、穿山甲 5g、水煎服，每日一劑。3.中藥熏蒸中藥熏蒸是中醫傳統療法之一，通過熱、藥雙重作用， 促進全身血液循環，改善全身或局部代謝，調節神經、肌肉、器官的功能，促進炎性物質排泄，增強人體體液免疫和細胞免疫能力。選用以川烏、草烏、川芎、紅花、牛膝等為主的，有祛風除濕、活血通絡、舒筋止痛功效的中藥， 進行熏蒸配合西藥治療強直性脊柱炎，可顯著減輕疼痛，控制病情發展，避免不良反應發生，明顯提高療效。4.針刺治療針刺對強立性脊柱炎進行個體化辯證施治有悠久歷史，療效顯著， 不良反應少。 針刺治療選穴以華佗夾脊穴、背俞穴、人中、大椎和命門穴為主，局部配

30、取阿是穴。為獲得更好的治療效果，多采用針刺配合推拿、拔罐、火針、梅花針、穴位注射、埋線法、針挑療法和中藥等綜合治療， 往往幾個療程就能較好地控制病情發展，收到滿意效果， 病輕者多能恢復正常。臨床上有背部腧穴刺絡拔罐放血治療強直性脊柱炎的專題報道，收效滿意，值得借鑒。5.體療體育療法對各種慢性疾病均有好處，對AS 更為重要。可保持脊柱的生理彎曲，防止畸形。保持胸廓活動度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強度，防止骨質疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據個人情況采取適當的運動方式和運動量。如新的疼痛持續2 小時以上不能恢復，則表明運動過度，應適當減少運動量或調整運動方式。6.物理治療理療一般可用

31、熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節活動，保持正常功能，防止畸形。預防與護理一、病情觀察（ 1）注意觀察腰背疼痛的程度以及伴隨癥狀，觀察脊柱、肢體活動情況。（ 2）行骨盆牽引時，密切觀察雙下肢血液循環。肢端可因吊帶纏繞過緊而壓迫血管、神經，引起青紫、腫脹、發冷、麻木、運動障礙，足背動脈搏動減弱或摸不到。遇上述情況，應立即報告醫師，應立即報告醫師，及時調整。二、生活起居與體位護理1.病室朝陽，定時通風，保持室內空氣新鮮、干燥。睡硬板床，被褥輕暖干燥。2.AS 活動期疼痛劇烈時應臥床休息，仰臥低枕，避免引起脊柱畸形的體位，如病變侵犯到上胸

32、段及頸椎時， 應停止使用枕頭， 已出現駝背但尚未骨性愈合，仰臥時腰背部置一薄墊，病人忍受性好，可加骨盆牽引，早晚俯臥 1 次，有條件者可每晚 30 分鐘礦泉浴或熱水浴，以減輕疼痛和消除肌肉痙攣。三、飲食護理胃腸道及泌尿系的感染常誘發 AS 或使病情加重。教育病人注意飲食衛生，多喝開水，多喝牛奶或優酪乳，多吃青菜、水果、瘦肉、骨肉湯等。忌煙、酒、辛辣刺激、生冷之品。四、情志護理AS 病人由于病程長，反復發作、療效慢，加之腰背部僵硬、關節活動受限，常使患者出現焦慮與悲觀失望情緒，應關心和理解病人，安慰和鼓勵病人，使病人獲得心理支持，樹立戰勝疾病的信心，配合治療和護理。五、功能鍛煉（ 1）急性期：協

33、助病人輕柔的活動大關節，力度使剛剛達到出現疼痛為宜，以減輕關節攣縮。每日 12 次，每次 1015 分鐘。（ 2）慢性期：鼓勵病人進行髖關節及脊柱的屈曲與伸展運動，每日23 次，每次2030分鐘，每次活動量以不引起第2 日關節癥狀加重為限。并根據耐受性逐漸增加次數和時間。有條件和病情允許可鼓勵病人游泳，以提高心肺耐受功能，保持腰背、四肢的靈活度。（ 3）每日 12 次集中或個別指導病人做鍛煉體操，共8 節，每節做2 遍。具體方法：第一節：頸部活動：前俯后仰，兩側擺動，左顧右盼，雙手抱頸，頸部后伸。第二節：擴胸運動：兩上肢屈曲，胸部向兩側擴展2 次，兩上肢外展翻腕并向后擴展2 次，同時腿呈弓狀，

34、左右交替。第三節：旋體運動：兩上肢平舉，胸部向一側連轉3 下 (一次比一次幅度大)，同時腿向側方跨半步，另一側相同。第四節：側體運動：一手叉腰，另另一手舉過頭。先向左側彎兩下，同時左腿向左胯半步，另一側相同。第五節：轉體運動：雙下肢向兩側平舉，同時下肢向左跨半步，先向左轉身繃腿彎腰，右手指左腳尖，起身。然后再向另一側。第六節：伸展運動：兩上肢向兩側平舉外展，左腿向外跨半步，雙上肢向上高舉，同時腰扭向左側，另一側相同。第二遍時，下肢向后蹺起。第七節：屈曲運動：上肢向外展，再向下屈曲，握拳平頭，然后雙手叉腰，雙腿下蹲。第八節：抬腿運動：雙上肢輕松外展，同時交替抬高雙腿。六、健康教育（ 1）告知病人

35、本病是慢性進行性的關節病。教育病人正確認識本病，了解防治方法，保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病的信心。（ 2）告知病人功能鍛煉和藥物治療同等重要，教會病人自我護理的方法，使病人按要求進行治療與鍛煉，以減少關節功能障礙、延緩病程，盡可能參加正常的工作和學習。（ 3）進行用藥指導，增強病人服藥的依從性。1. 應避免強力負重，使病變加重。避免長時間維持一個姿勢不動。若要長時間坐著時，至少每小時要起來活動十分鐘。勿用腰背束縛器（會減少活動），使脊椎炎惡化。2. 睡眠時避免墊枕頭且不睡軟床。睡覺時最好是平躺保持背部直立。3. 清晨起床背脊僵硬時，可以熱水浴來改善。熱敷對于緩解局部疼痛亦有部分療效。不抽煙，以免

36、造成肺部傷害。4. 慎防外傷，開車時一定系上安全帶，盡量不要騎機動車。5. 在寒冷、潮濕季節中，更應防范癥狀復發。6. 胃腸道及泌尿道的感染常誘發脊椎炎，故應該注意飲食衛生，多喝開水， 多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。7. 注意其他家族成員有無強直性脊柱炎的癥狀，如下背酸痛，晨間僵硬等。若有，應盡早就醫。病案舉例患者某，男，34 歲，初診日期：2012年 7 月30日訴：腰骶部疼痛伴僵硬4 個月，加重1周。4個月患者因腰骶部疼痛，伴晨僵，畏寒喜暖，與當地醫院查血沉：86mm/h，C 反應蛋白：10.2mg/dL，抗“O”陰性，類風濕因子（-）， HLA-B27（+）， X線：骶髂關節炎，級；脊柱

37、CT ：35腰椎間可見椎體間骨橋。服多種非甾體鎮痛劑不佳。1 月前因天氣變化腰脊部疼痛僵硬加重，遂來本院就診。就診時見患者腰脊部疼痛，時有刺痛，僵直，腰部前屈、后伸、側彎受限，畏寒喜暖，乏力納差，體檢骶髂關節及25 腰椎棘突壓痛，舌淡苔白后膩，脈滑，尺脈無力。西醫診斷：強直性脊柱炎；中醫診斷：痹癥，辯證為肝腎虧虛，痰瘀內阻；治以滋補肝腎，扶正祛邪，化痰除濕。處方：制半夏15g 、白芥子3g 、全蝎 6g 、蜈蚣 2 條，烏梢蛇 15g ，白花蛇 1 條，當歸 10g ，川桂枝 15g 、骨碎補 30g ，狗脊 15g ，續斷 15g ，桑寄生 15g ，制川烏 15g ，細辛 3g，獨活 12

38、g ，威靈仙 15g ，延胡索10g ，炙甘草 6g，日 1 劑，水煎服。 服上方 30 劑后患者腰骶部疼痛減輕，腰部自覺溫熱感，乏力亦環節，為防諸辛燥熱藥久服傷陰化熱，于上方中加杭白芍18g ，繼服30 劑后，后腰骶疼痛及晨僵明顯緩解，可前屈后伸，騎車爬樓。囑其繼服30 劑鞏固療效，并以藥渣裝袋溫敷。按語：痰邪是強直性脊柱炎的重要致病因素，頑痰結于脊柱及四肢關節，導致了局部炎癥的發生和關節的變形。從痰論治， 采用搜剔經絡除頑痰、溫腎壯督助消痰、祛風散寒除痰濕的治法可有效緩解疼痛、晨僵等臨床癥狀，抑制該病的進展。頸椎病頸椎病是頸椎骨關節炎、增生性頸椎炎、頸神經根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱。主

39、要由于頸椎長期勞損、骨質增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓， 出現一系列功能障礙的臨床綜合征。本病屬中醫學 “痹證 ”范疇。一、頸椎病病因病機及診斷：1）、中醫關于頸椎病的論述散見于 “痹癥”、“痿癥”、“頭痛”、“眩暈”、“項筋急”、和頸肩痛 "等疾病中 .如素問 .逆調論說：“骨痹，是人當攣節也 .人之肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也，是謂何疾？曰：榮氣虛，衛氣實也，榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁不用，肉如故也，人身與志不相者，曰死 .“這里所描述的癥癥脊髓型頸椎病相類似 .總之，其病應從以下幾個方面認識：（一）風寒濕痹型 頸、肩、臂疼痛，麻木，

40、肌肉萎縮無力，頸項沉重酸痛，僵硬不能活動，惡寒畏風，隨氣候變化而減輕或加重，舌質淡苔薄白，脈弦等。（二）氣滯血瘀型 頸肩背疼痛，固定不移，痛如針刺，兼見肢體麻木，甚或肌肉萎縮無力舌質暗，苔薄白，脈弦。（三）痰濕阻滯型 眩暈昏厥，頭重如裹，肢體麻木不仁，納呆泛嘔，舌質暗紅，苔厚膩，脈弦滑。（四）肝腎不足型 弦暈頭痛，急躁易怒，頭重腳輕，走路欠穩，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，肌肉萎縮。舌紅少津，苔少或薄黃，脈弦細或沉。（五）氣血兩虛型頭暈目眩，倦怠乏力，面色皓白，心悸氣短，頸項疼痛，喜揉喜按，四肢麻木，肌力減退或肌肉萎縮。 舌質淡，苔少或薄白，脈細弱無力。2）1、西醫認為：頸椎病是一種常見的老年

41、性疾病，隨著年齡增長，人體的椎間盤逐漸退變，出現纖維環彈力減退，椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質增生，椎關節失穩，黃韌帶肥厚，變性，鉤突關節培生及小關節的繼發性改變 .這和變化在活動范圍大、易于遭受外力損傷的下頸椎更容易發生， 這些結構上的變化必然導致頸椎管或椎間孔的變形，狹窄、直接刺激，壓迫、或通過血影響血運使頸部的神經根、脊髓、椎動脈及交感神經發生功能或結構上的損害，并引起相應的臨床表現.2、西醫對頸椎病的認識、診斷及分型：（一）頸型 枕項部疼痛，活動受限，頸肌僵硬，頭頸限制在一定位置，頸部兩側壓痛明顯， X線片示頸椎生理弧度改變。（二）神經根型頸肩疼痛，枕部及后頸部酸痛，向上肢放射，疼痛輕者為脹

42、痛，重者如針刺刀割， 受累神經支配區皮膚感覺減退， 頸肌緊張，有明顯壓痛點，牽臂及壓頭試驗陽性。 X 線片示病變椎間隙狹窄或增生，椎間孔變小， MRI可見椎體后有贅生物及神經根管變窄。（三）脊髓型 多發生于 4060 歲，頸肩不一定疼痛，可稍感不適，手部細小動作失靈，步態不穩，可出現病理反射， 重者出現行走困難， 二便失禁或尿潴留。X 線片示病變椎間隙狹窄，椎體增生， MRI 示椎管狹窄，椎體后緣增生較嚴重并突入椎管。（四）椎動脈型 頭痛頭暈，耳鳴眼花，記憶力減退，偶有面部及眼部癥狀，頭顱旋轉引起眩暈或出現猝倒。 X 線斜位片示鉤椎關節橫向增生，椎動脈造影顯示扭曲或狹窄。（五）交感神經型 有交

43、感神經興奮或抑制癥狀， X 線片示鉤椎關節增生，椎間孔變窄，頸椎生理弧度改變，椎動脈造影有受壓現象。（六）混合型以上 2 種或 2 種以上原因引起者。（七）食管受壓型 為頸椎增生，壓迫食道，引起吞咽困難，鋇餐透視可見食道狹窄或梗阻， X線片可顯示椎體前側有突出物。（八）后縱韌帶鈣化 壓迫脊髓，引起脊髓壓迫癥狀。 X 線片示后縱韌帶骨化，可呈分節、連續、局灶或混合多型， CT可以確診。二、頸椎病的治療:頸椎病的治療方法可分為非手術療法及手術治療兩類。目前對于頸椎病的治療，大多數的醫學專家主張非手術治療， 只有少數病例需手術治療。 非手術療法是中西醫結合的綜合療法，可根據不同情況選用其中一種或二至

44、三種方法， 同時施行。現分別介紹如下：一、非手術治療（一）手法治療1.適應癥頸型及神經根型頸椎病。2.操作方法采用平樂郭氏正骨治筋手法。（ 1）預備手法包括揉捻法、滾法，在頸部兩側肌肉、頸根及肩部行揉捻、滾動手法，力量均勻深透， 目的在于松解痙攣僵硬的肌群，以舒筋活絡，宣通氣血。（ 2）治療手法是治療頸椎病的重點手法， 包括旋轉復位法和提端搖晃法： 旋轉復位法患者正坐，術者站在患者身后。以右側為例，用右肘窩放在患者頜下，左手托住枕部，輕提并做頸部旋轉運動2 3 次，然后上提，牽引頸部，并使其屈曲 10°，牽引的同時將患者頭頸各旋至有固定感時，右肘部再稍加用力右旋頸部，此時即可聽到彈響

45、聲，做完右側后，以同樣手法向左側旋轉復位1次。本手法應用時應穩準柔和，不可粗暴，旋轉適度，不可過大。提端搖晃法用于不適合行旋轉復位的患者。患者正坐，術者站在患者正背后，雙手虎口分開，拇指頂住枕部或風池穴，其余四指托住下頜部，雙手向上提端，同時手腕立起，雙前臂用力下壓患者肩部，而提端頸部的雙手腕作回旋運動67 次，在持續提端下做頸部前屈，后伸各 1 次，將患者頭部在屈曲時旋轉指左或右側。以左側為例，右手扶住頜下，將左手抽出，同時利用術者右顳頂部頂住患者頭部，肩部頂住前額， 在持續牽引下， 用左手拇指指腹沿左側頸肌走向， 自上而下捻揉至肩部，同時右手搬動下頜， 向右側旋轉頸部。 相同手法對側再作

46、1 次即完整手法。此手法比較穩妥，安全，不易引起不適癥狀。（ 3）完善手法 為整個手法的最后，包括劈法、散法、拿法及歸合法等，其目的為進一步解除肌肉痙攣，改善局部血液循環。（二）牽引治療1. 適應癥神經根型、椎動脈型頸椎病。2. 操作方法 常用枕頜帶坐式或臥式牽引，牽引重量 25kg，每次牽引 2030min，每日 1 2 次， 1015 天為 1 療程。牽引角度 , 最大應力位置靠近上段 , 隨著牽引角度增大 , 最大應力亦逐漸下移。當牽引角度超過 35°時 , 最大應力約在 C7T1 處。如病變在 C5/6、C6/7 時, 如頸椎曲度變化不大于應選擇 25° 30

47、76; 角 ; 若頸椎曲度稍直 , 應選擇 10° 15°角 ; 若頸椎曲度消失 , 應選擇 5° 10° 角。提出了頸椎生理曲度的變化 , 直接影響著牽引力作用的部位。（三）理療 在頸椎病的治療中，理療可起到多種作用。一般認為，急性期可行普長因離子透入、超聲波，紫外線或間動電流等；疼痛減輕后用超聲波、碘離子透入，感應電或其他熱療。（四）封閉治療1.適應癥常用于頸椎病的急性發作、疼痛較重的患者。2.操作方法用 2普魯卡因 24ml 加醋酸強的松龍 2ml 混合，選頸 5、6、7棘突旁空隙處或壓痛點局部封閉，左右各一針，每針12 次，1 周 1 次，4 次為1 療程。對于交感型頸椎病可以進行頸部星狀神經節