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文檔簡介

1、青島市建設工程材料登記備案申 請 表   產品名稱：注冊商標：企業名稱： （公章） 聯 系 人：聯系電話：申請日期： 青島市城鄉建設委員會印制 企 業 聲 明1、本企業對申證產品的備案證換（發）證的辦理程序及管理要求已充分了解；2、本申請表所填內容及提交的資料均真實、準確，若有虛假愿承擔一切后果及有關法律責任。生產企業法人代表簽名： 代理企業法人代表簽名： （公章） （公章） 日期： 日期：申請時提交資料目錄一、青島市建設工程材料登記備案申請表（下載蓋紅章）；二、企業營業執照副本（雙方）和注冊商標（蓋紅章）；三、委托書（下載）；四、產品執行標準；五、產品

2、的使用說明書、施工工藝要求，檢驗、調試、驗收方法和標準，保管使用安全措施等資料；六、國家及省有關部門頒發的生產許可證、產品鑒定證書、省級衛生許可批件、強制性產品認證證書、質量體系認證證書；進口產品應有生產國或地區權威機構的產品質量鑒定證書及相關的報關資料；七、承諾書（下載蓋紅章）；八、提供有資質的檢測機構出具的涵蓋到產品的安全性、功能性、特性等指標要求的合格的型式檢驗報告。一、生產企業基本情況企業名稱 注冊地址生產地址法定代表人聯系電話企業負責人聯系電話郵政編碼傳 真電子郵箱成立日期組織機構代碼固定資產（萬元）營業執照注冊號注冊資金（萬元）年總產值年銷售額年繳稅金額年 利 潤企業占地

3、面 積辦公室面積生產車間面積檢驗室面積從業人員總數專業技術人員數生產單位簡介二、代理企業基本情況企業名稱 注冊地址企業地址法定代表人聯系電話郵政編碼傳 真電子郵箱成立日期組織機構代碼固定資產（萬元）營業執照注冊號注冊資金（萬元）代理企業簡介13 / 12文檔可自由編輯打印三、備案產品情況序號備案產品名稱規格出廠價零售價年銷售額年利潤123456789四、企業主要負責人和技術人員情況序號姓 名性別職 務（職 稱）學 歷所學專業工作年限工作崗位123456789五、主要生產設備、工藝裝備明細序號產品單元名 稱規格型號數量生產單位123456789此表不夠可添頁六、主要原材料明細序號產品單元名稱規格型號年需量(噸)生 產 單 位123456789此表不夠可添頁七、主要檢測儀器、設備明細序號產品單元名 稱規格型號精度等級數量生產單位123456789此表不夠可添頁八、提交的文件資料目錄序號文件資料名稱頁 數12345  67891011121314  15  16  產品質量檢驗結 論 年 月 日 市建設工程材料備案管理部

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