1、甲 狀 腺 癌Thyroid Carcinoma手術(shù)后甲狀腺激素抑制治療手術(shù)后甲狀腺激素抑制治療甲癌術(shù)后均應(yīng)常規(guī)終生服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片甲癌術(shù)后均應(yīng)常規(guī)終生服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片: 反響抑制促甲狀腺素的釋放反響抑制促甲狀腺素的釋放,以預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和增長(zhǎng)以預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和增長(zhǎng); 防治甲狀腺機(jī)能低下。其劑量以維持防治甲狀腺機(jī)能低下。其劑量以維持TT3 , TT4 , FT3 , FT4在正常高值或稍高在正常高值或稍高, TSH 為正常低值或稍低為為正常低值或稍低為宜。常用劑量為甲狀腺素片宜。常用劑量為甲狀腺素片80 120 mg/ d ; 或左旋甲狀腺素片或左旋甲狀

2、腺素片20 300 g/ d 。李建岳。李建岳等等(1995) 的研討證明的研討證明, 分化良好的甲癌行患側(cè)葉及峽部切除術(shù)后分化良好的甲癌行患側(cè)葉及峽部切除術(shù)后, 不服用甲狀腺素片組或不服用甲狀腺素片組或僅服甲狀腺素片僅服甲狀腺素片30 60 mg/ d 組的病人組的病人, 術(shù)后術(shù)后3 4年內(nèi)有年內(nèi)有20 %的癌復(fù)發(fā)率的癌復(fù)發(fā)率, 20.0 % 23.3 %有甲狀腺機(jī)能低下有甲狀腺機(jī)能低下( 甲低甲低) , 53.3 % 56.7 % 有有高高TSH 血癥血癥; 口服甲狀腺素片口服甲狀腺素片80 120 mg/ d 組及組及160200 mg/ d 組組, 術(shù)后均無(wú)高術(shù)后均無(wú)高TSH 血血癥癥

3、, 無(wú)甲低無(wú)甲低,9 年內(nèi)無(wú)癌復(fù)發(fā)年內(nèi)無(wú)癌復(fù)發(fā); 但但160 200 mg/ d 組組, 015年后均發(fā)生甲亢。故以為術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素片的劑量以年后均發(fā)生甲亢。故以為術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素片的劑量以80120 mg/ d 為宜。但髓樣為宜。但髓樣癌來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞癌來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞,不受促甲狀腺素影響不受促甲狀腺素影響, 故除作為治療術(shù)后甲低者外故除作為治療術(shù)后甲低者外,不用常規(guī)給予。不用常規(guī)給予。 1 流行病學(xué) Epidemiology2 病因 Etiology3 運(yùn)用解剖 Anatomy4 病理 Pathology5 臨床表現(xiàn) Clinical Presentation6 診斷和鑒別診斷

4、 Diagnosis7 治療 Treatment內(nèi)容1 甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%1% 。2 據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)計(jì)， 甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。3 女性多于男性，普通為24：1， 發(fā)病年齡普通為2140歲，以40歲左右中年人居多。流行病學(xué)甲狀腺癌的病因尚不明了，能夠與以下要素有關(guān)：1放射線照射的致癌作用：2良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。3內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為親密。4遺傳要素：甲狀腺髓樣癌能夠與染色體遺傳有關(guān)。病因運(yùn)用解剖形狀位置：甲狀腺呈“H型,由兩個(gè)側(cè)葉和峽部構(gòu)成。約半數(shù)可見(jiàn)錐體葉。側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，下極多數(shù)位于第氣

5、管軟骨環(huán)之間，峽部多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)的前面。 甲狀腺側(cè)葉的反面有甲狀旁腺，它調(diào)理鈣、磷代謝。內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉經(jīng)過(guò)，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過(guò)甲狀腺上動(dòng)脈入喉內(nèi)。運(yùn)用解剖甲狀腺的被膜： 甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺本質(zhì)外表，并發(fā)出 許多小隔伸入腺本質(zhì)，將甲狀腺分隔成許多小葉。假被膜又稱 外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。在真假被膜之間有疏松的結(jié)締 組織，易于分別，甲狀腺手術(shù)時(shí)，從真假被膜之間分別較容易 進(jìn)展。運(yùn)用解剖血液供應(yīng)： 甲狀腺動(dòng)脈： 甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈，偶有甲狀腺最下動(dòng)脈。 前者 來(lái)源于頸外動(dòng)脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側(cè)葉

6、上極 處分為前后兩支進(jìn)入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)頸動(dòng) 脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進(jìn)入甲狀腺。甲狀腺靜脈： 甲狀腺的靜脈在腺體構(gòu)成網(wǎng)狀，然后集合成甲狀腺上靜脈、 中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內(nèi) 靜脈。中靜脈注入頸內(nèi) 靜脈。甲狀腺下靜脈普通注無(wú)名靜脈。運(yùn)用解剖甲狀腺淋巴引流： 甲狀腺的淋巴管來(lái)源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)構(gòu)成豐 富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈、氣管前和咽后淋巴 結(jié)，有少數(shù)淋巴管能夠直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)。一、病理類型1. 乳頭狀腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中最常見(jiàn)的類型。2. 濾泡性腺癌(Follicular Aden

7、ocarcinoma) 甲狀腺癌中次常見(jiàn)的類型。3. 髓樣癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞也稱C細(xì)胞發(fā)生的癌, 惡性度較高。4. 未分化癌Undifferentiated Carcinoma 惡性度極高。 根據(jù)腫瘤的組織形狀又可分為小細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。病理二、分散與轉(zhuǎn)移甲狀腺內(nèi)分散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)分散。甲狀腺外擴(kuò)展：突破甲狀腺包膜，進(jìn)犯甲狀腺周圍組織， 如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常可轉(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中、 下組為常見(jiàn)；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈， 鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處

8、轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌常可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。病理1、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見(jiàn)病癥，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有 鞏固之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下挪動(dòng)。2、 壓迫病癥。大的腫瘤常可壓迫氣管，使氣管移位，并有 不同程度的呼吸妨礙病癥。當(dāng)腫瘤進(jìn)犯氣管時(shí) ，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管， 可引起吞咽妨礙；當(dāng)腫瘤進(jìn)犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn) 聲音嘶啞。3、頸淋巴結(jié)腫大。最常見(jiàn)部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)， 該處可摸到腫大淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點(diǎn)：1乳頭狀腺癌最常見(jiàn)，約占甲狀腺癌的60%70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程開(kāi)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時(shí)間，5年以上者占31

9、.8%，病程最長(zhǎng)者可達(dá)20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、開(kāi)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好。臨床表現(xiàn)2濾泡性腺癌 本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見(jiàn)于任何年齡，平均年齡較 乳頭狀腺癌高，多見(jiàn)于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤普通較大， 多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移普通較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)3髓樣癌 本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見(jiàn)，常易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20 年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無(wú)特殊 不適，部

10、分病者可有吞咽妨礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等病癥， 少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病癥。 MTC來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞C細(xì)胞，能產(chǎn)生降鈣素CT、前 列腺素PG、5-羥色胺5-HT、腸血管活性肽VIP等。 患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào) 的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)4未分化癌 未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌 的8% 。其發(fā)病平均年齡普通在60歲以上。病情進(jìn)展迅速為其最 主要的臨床特征。腫塊很快累及臨近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、 吞咽困難及頸部疼痛等病癥。檢查時(shí)可見(jiàn)甲狀腺及頸部彌漫性 宏大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊境不清，廣泛進(jìn)犯周圍組織。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。臨床表

11、現(xiàn) 1、臨床檢查 應(yīng)留意甲狀腺腫物的位置、形狀、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的 質(zhì)地、活動(dòng)程度、外表能否光滑，有無(wú)壓痛、能否隨吞咽上下 活動(dòng)。此外，還應(yīng)留意頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大、有無(wú)聲嘶及聲帶 活動(dòng)情況等。 如有以下表現(xiàn)者，應(yīng)思索為甲狀腺癌： 1男性與兒童患者，癌的能夠性大。 2短期內(nèi)忽然增大。但應(yīng)留意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。 3產(chǎn)生壓迫病癥，如聲嘶或呼吸困難。 4腫瘤硬實(shí)，外表粗糙不平。 5腫瘤活動(dòng)受限或固定，不隨吞咽上下挪動(dòng)。 6頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體。診斷診斷2、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 運(yùn)用細(xì)針穿刺活檢(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)

12、原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)常可得到確診。由于FNAB僅從細(xì)胞學(xué)角度作出診斷，對(duì)腫瘤的組織分型有一定的困難。頸淋巴結(jié)腫大的病例還可行頸淋巴結(jié)活檢或冰凍切片檢查。診斷3、X線檢查頸部正側(cè)位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化砂粒體灶、氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管能否受累。胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。診斷4、甲狀腺掃描：99mTc或131I同位素掃描，普通可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類： 熱結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致一樣。 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其臨近的正常甲狀腺組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒(méi)有吸碘功能。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼

13、結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)稀有。診斷5、B型超聲檢查 ： 可獲得早期甲狀腺癌及腫瘤實(shí)性和囊性的圖象。6、CT和MRI掃描： CT對(duì)判別甲狀腺腫瘤的良惡性及鑒別實(shí)性和囊性有一定的 臨床意義。7、甲狀腺球蛋白測(cè)定：對(duì)甲狀腺癌的鑒別診斷有協(xié)助。鑒別診斷1、甲狀腺腺瘤Thyroid Adenoma。2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫Nodular Goiter。3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎 Chronic Lymphocytic Thyroiditis。5、纖維性甲狀腺炎慢性木樣甲狀腺炎 Fibrous Thyroiditis。鑒別診斷1、甲狀

14、腺腺瘤Thyroid Adenoma 本病多見(jiàn)于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長(zhǎng)緩慢的 頸前腫塊，腫物較小時(shí)，無(wú)任何病癥；當(dāng)腫塊較大時(shí)，可有 呼吸困難或吞咽困難。有時(shí)腫塊忽然增大和疼痛，常為囊內(nèi) 出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊境清，外表光滑，無(wú)頸淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，普通無(wú)神經(jīng)損害病癥。鑒別診斷2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫Nodular Goiter。 多見(jiàn)于中年以上婦女，病程可長(zhǎng)達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及 雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)外表光滑，可隨吞咽 上下挪動(dòng)。病程長(zhǎng)者，可有囊性變。沒(méi)有其他自覺(jué)病癥。鑒別診斷3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。 本病較常

15、見(jiàn)于中壯年婦女，常以為是由于病毒感染所引起， 病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度 發(fā)熱和其他全身病癥，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量 碘、強(qiáng)的松類藥物或小劑量X線800-1000cGy治療，效 果良好。鑒別診斷4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎Chronic Lymphocytic Thyroiditis 本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見(jiàn)，為慢性進(jìn)展性 雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實(shí)，外表有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于 鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。本病對(duì)腎上腺皮 質(zhì)激素反響較敏感，普通口服強(qiáng)的松5mg，每日三次，一周左 右可見(jiàn)明顯減少。用小劑量X線800-10

16、00cGy照射，效果好。鑒別診斷5、纖維性甲狀腺炎慢性木樣甲狀腺炎 Fibrous Thyroiditis 本病為慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史 較長(zhǎng)，平均病期23年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質(zhì)硬如 木樣，但常堅(jiān)持甲狀腺原來(lái)的外形。有進(jìn)展性開(kāi)展的傾向，常 與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫病癥。放射治療無(wú)效，可行手術(shù)探 查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫病癥。治療一、手術(shù)治療二、非手術(shù)治療 1、放射治療 2、內(nèi)分泌治療 3、化學(xué)藥物治療治療一、手術(shù)治療 手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和 進(jìn)犯范圍的不同，其方法也不同。 (1) 甲狀腺單葉加峽部切除術(shù) (2) 甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù) (3) 甲狀腺癌結(jié)合根治術(shù)治療二、非手術(shù)治療 1、放射治療1外放射治療：分化型甲狀腺癌對(duì)放射線不敏感，而且甲狀 腺臨近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對(duì)放射線耐受性低， 普通情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。 2內(nèi)放射治療： 131I的射線主要為射線具有破壞甲狀 腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因 此臨床上用來(lái)治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶 肺、骨。治療 2、內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌的激素依賴景象早為人們所認(rèn)識(shí)。某些分化性甲狀腺 癌