1、職業健康檢查委托協議書編號： wjtjzx ()第號甲方：乙方：吳江經濟技術開發區體檢中心委托時間：吳江經濟技術開發區體檢中心印制職業衛生技術服務資格證書編號：蘇衛職技2017第 J0023 號單位地址：吳江經濟技術開發區云梨路1028 號聯系電話：63102383職業健康檢查委托協議甲方：統一社會信用代碼（必填） ：乙方：吳江經濟技術開發區體檢中心統一社會信用代碼：甲方因健康監護工作的需要，委托乙方進行職業健康檢查。乙方根據甲方提供的體檢名單、職業病危害因素種類制定相應的職業體檢，雙方就體檢地點、時間、體檢報告出具、費用結算等達成以下協議：一、相關法律、法規和規

2、范：1.中華人民共和國職業病防治法2.職業健康檢查管理辦法3.江蘇省職業健康監護工作規范(試行 )4.放射工作人員職業健康管理辦法5.職業健康監護技術規范GBZ188-2014二、甲方權利和義務：1.甲方提供給乙方的職業病危害因素種類應由甲方根據設區的市級以上地方人民政府安全生產監督管理部門給予資質認可的職業衛生技術服務機構評價確定，同時提供接觸相應職業病危害因素的體檢人員名單，甲方應確保所提供資料的真實性，否則所引起的責任由甲方承擔。2.甲方應保證受檢人員名單 (包括姓名、性別、身份證號、車間、工種、接觸職業病危害因素名稱、接觸時間 )的真實性并承擔相應責任。于確定體檢日期前一周將電子版和加

3、蓋公章紙質版同時提交乙方；3.甲方負責組織受檢人員至雙方商定的地點進行體檢；4.甲方受檢人員體檢時，需服從乙方對體檢程序的安排，甲方協助乙方做好體檢工作；5.甲方應建立勞動者健康監護檔案，并將受檢人員的體檢結果于收到體檢報告一周內如實告知受檢者；6.甲方負責落實體檢報告中的各項處理意見，對檢查中發現有與所從事的職業相關的健康損害的勞動者，應當調離原工作崗位，并妥善安置 ; 7.甲方承擔職業健康檢查費用。三、乙方權利和義務：1.乙方按江蘇省職業健康監護工作規范 (試行 ) 職業健康監護技術規范 GBZ188-2014 確定體檢項目 ;2.乙方保證體檢質量，重視體檢時的服務態度，為甲方提供體檢上的

4、便利；3.乙方于體檢后一月內出具規范的體檢報告 （電離輻射除外， 如體檢量過大可根據實際情況順延，順延時間不超過 90 個工作日），如甲方體檢人員有漏檢項目，乙方將及時通知甲方，甲方接到通知后二周內補檢，逾期按未檢處理，對甲方就體檢結果、建議等方面的咨詢，乙方應負責解答；4.乙方負責保管體檢攝片，甲方需要查詢時，乙方有義務提供服務；5.乙方按照工作要求，將體檢數據及相關信息錄入衛生部職業病危害因素網絡直報系統。四、甲、乙雙方的約定：1.體檢地點及體檢時間的約定：雙方約定本次健康檢查地點為吳江經濟技術開發區體檢中心體檢日期及時間為。以上地點或日期時間如有變動， 須提前 5 天告知對方。 如預定體

5、檢當日因故有未來體檢的人員應七個工作日之內安排體檢，過期視本次體檢結束。在體檢中，因體檢者主觀原因導致體檢項目不全而影響整體評價的，由體檢者個人承擔責任。2.體檢項目的約定：乙方根據江蘇省職業健康監護工作規范 （試行）和職業健康監護技術規范 GBZ188-2014 確定職業體檢項目。乙方出具的體檢報告為符合規范的職業健康監護報告。以下為雙方約定的體檢類別及項目。A 崗前B 在崗C 離崗D 應急檢查可能存在的職接觸委托類別體檢項目檢查費用業病危害因素人數人數合計體檢1 內科常規2神經系統常規檢查3 皮膚檢查4 鼻科5 耳科6 口腔科7 眼科8 眼底檢查9項目分類裂隙燈檢查10B 超11 心電圖1

6、2 胸透13 胸片14 骨盆正位片15 下頜骨 X 射線左右側位片16肺功能17 純音聽力測試18 牙齒冷熱刺激19 血常規20 尿常規21 腎功能2 項22 血清 ALT23血清總膽紅素24 血糖25 肝功能6 項26 戊肝27 外周血淋巴細胞微核試驗28血鉛29 血清葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶30 尿 2-微球蛋白31 尿氟32 尿汞33 尿鎘34 尿砷35尿鉻36 甲狀腺功能37 網織紅細胞38 類風濕因子其他：3.體檢費用支付的約定：甲方在領取體檢報告的同時以現金或轉賬方式向乙方付清全部體檢費用。如增加檢查項目及復查項目費用另外收費。五、協議有效期為簽定協議之日起至年月日止。六、合同未盡事宜由雙方協商解決。在執行本合同過程中發生爭議時，由甲乙雙方共同友好協商解決；協商不成，雙方同意提交蘇州仲裁委員會，按照申請仲裁時該仲裁委員會現行有效之仲裁規則進行仲裁，并以中華人民共和國法律為準據法。仲裁裁決具有最終效力，雙方均應切實遵