1、胃癌臨床路徑（ 2009 年版）一、胃癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃癌（ICD-10 ：C16， D00.2 ）行胃局部切除術或胃癌根治術或擴大胃癌根治術，姑息切除術，短路或造口術（ ICD-9-CM-3 ： 43.4-43.9 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 - 外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社， ），臨床診療指南 - 腫瘤分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 臨床表現：上腹不適、隱痛、貧血等。2. 大便隱血試驗多呈持續陽性。3. 胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學診斷。4. 影像學檢查提示并了解有無淋巴結及臟器轉移；鋇餐檢查了解腫瘤大小、

2、形態和病變范圍。5. 根據上述檢查結果進行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南- 外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社） ，臨床診療指南- 腫瘤分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）， NCCN胃癌臨床實踐指南 （中國1版， 2008 年）1. 胃局部切除術或胃大部切除術：早期胃癌。2. 根治手術（胃癌根治術 D2 或擴大胃癌根治術） ：進展期胃癌，無遠處轉移，腫瘤條件允許或聯合臟器切除可以根治的胃癌患者。3. 姑息手術（胃癌姑息切除術、胃空腸吻合術或胃造口術）：有遠處轉移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的胃癌患者。（四）標準住院日為12-14 天。（五）進入路徑標準。1.

3、 第一診斷必須符合 ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病編碼。2. 術前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術條件者可以進入路徑。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-4 天。1. 所必須的檢查項目：（ 1）血常規、尿常規、大便常規+隱血；（ 2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2（ 3）胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、腹部及盆腔CT ；（ 4）胸片、心電圖 ;（ 5）病理學活組織檢查與診斷。2.

4、根據患者病情選擇：（ 1）血型、交叉配血；（ 2）超聲心動圖、肺功能、 PET-CT、超聲內鏡檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫發 2004 285 號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第5-7 天。1. 麻醉方式：連續硬膜外麻醉或全麻。2. 手術耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用） 。3. 術中用藥：麻醉常規用藥、術后鎮痛泵的應用。4. 術中病理：冰凍（必要時） 。5. 輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復8-10 天。1. 術后病理： 病理學檢查與診斷包括 （ 1）切片診斷 （分類分型、分

5、期、切緣、脈管侵犯、淋巴結情況） ；（2）免疫組化；（3）分子生物學指標。2. 必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、3血糖，消化道腫瘤標志物。3. 術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發 2004 285 號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1. 傷口愈合好： 引流管拔除， 傷口無感染、 無皮下積液。2. 患者恢復經口進食，可以滿足日常能量和營養素供給。3. 沒有需要住院處理的并發癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術期的合并癥和 / 或并發癥，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。2. 早期胃癌可行腹腔鏡下或內鏡下切除。

6、3. 胃癌根治術中，胃的切除范圍根據腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定， 可分為遠端胃次全切除、 近端胃次全切除、全胃切除術、聯合臟器切除術。4二、胃癌臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 胃癌（ ICD-10 ： C16， D00.2）行胃局部切除術、胃癌根治術或擴大胃癌根治術（ICD-9-CM-3 ： 43.4-43.9 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年 月日標準住院日： 12-14 天時間住院第1 天住院第2-3 天住院第 4天（手術準備日）主 詢問病史及體格檢查 上級醫師查房，根據檢查結果 術前討論，確定手術方案 完成病歷書寫完善診療方案 簽署手術知情同意

7、書、自費要 完善檢查 根據檢查結果進行術前分期，用品協議書、輸血同意書診 上級醫師查房與初步術前判斷手術切除的可能性 麻醉科醫師看患者并完成療評估 完成必要的會診“麻醉前評估 ”工 初步確定手術方式和日期 完成上級醫師查房記錄等病歷 向患者及家屬交待圍手術期作書寫注意事項長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑： 外科護理常規 外科護理常規 同前 二級護理 二級護理臨時醫囑： 飲食：根據患者情況 飲食：根據患者情況 術前醫囑：臨時醫囑：重 患者既往疾病基礎用藥 擬明日在連續硬膜外或全麻 血、尿、大便常規+隱血臨時醫囑：下行胃部分切除術胃大 肝腎功能、電解質、血糖、點血脂、凝血功能、 消化道腫 術前營養支持

8、（營養不良或幽部切除術胃癌根治術擴瘤標志物門梗阻者）大胃癌根治術醫 胸片、心電圖 糾正貧血、低蛋白血癥、水電 明晨禁食水 胃鏡、鋇餐造影、 腹部及盆解質紊亂（酌情） 明晨置胃管、營養管、尿管腔超聲、 CT囑 手術區域皮膚準備 病理或會診病理 腸道準備（口服藥物或灌腸） 必要時行血型、 配血、肺功能、超聲心動圖、 PET-CT、 抗菌藥物皮試超聲內鏡檢查 備血 其他特殊醫囑主 入院宣教 晨起空腹留取化驗 手術前皮膚準備、 交叉配血、 入院護理評估 實施相應級別護理及飲食護理抗菌藥物皮試要 實施相應級別護理及飲食 告知特殊檢查注意事項 手術前腸道準備護護理 指導并協助患者進行檢查 手術前物品準備理

9、 告知相關檢驗項目及注意 相關治療配合及用藥指導 手術前心理疏導及手術相關工事項，指導并協助患者到相 心理疏導知識的指導作關科室進行檢查 告知患者明晨禁食水病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫師簽名5時間住院第 5-7 天住院第6-8 天住院第7-9 天（手術日）（術后第1 天）（術后第2 天） 進行術中分期，根據分期決 上級醫師查房，對手術及手 上級醫師查房，進行手術及主定手術范圍術傷口進行評估傷口評估 確定有無手術、麻醉并發癥 完成病歷書寫 完成病歷書寫要 向患者及家屬交代術中情況 注意觀察胃液、腹腔引流液 觀察胃腸功能恢復情況，決診及術

10、后注意事項的量、顏色、性狀定是否拔除胃管療 術者完成手術記錄 觀察胃腸功能恢復情況 注意觀察胃液、腹腔引流液工 上級醫師查房 注意觀察生命體征的量、顏色、性狀作 完成術后病程記錄和上級醫 根據情況決定是否需要復查 注意觀察生命體征師查房記錄化驗檢查 根據情況決定是否需要復查長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑： 外科手術術后護理常規 同前 同前 一級護理臨時醫囑： 飲食：禁食或流食 心電監護、 SpO2 監護 心電監護、 SpO2 監護臨時醫囑： 禁食水 持續吸氧 測 HR、BP重 胃腸減壓接袋記量 復查血常規、 電解質、 血糖， 持續吸氧 腹腔引流接袋記量根據結果決定是否需要輸 開始腸內營養點 尿管

11、接袋記量血，調整電解質、血糖等 抗菌藥物 保留營養管 換藥醫 記出入量 止痛、補液臨時醫囑： 抗菌藥物囑 手術后半臥位 心電、 SpO2 監護 持續吸氧 制酸（胃次全切除者） 止痛、補液 抗菌藥物 晨起完成術前常規準備 各種管道的觀察與護理 各種管道的觀察與護理 置胃管、營養管、尿管，術 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化前半小時靜脈輸注抗菌藥物 書寫重癥護理記錄 書寫護理記錄主要 全麻復蘇物品準備 準確記錄出入量 準確記錄出入量護理 與醫生進行術后患者交接 協助患者床上活動，促進腸 協助患者活動，促進腸蠕動工作 書寫重癥護理記錄蠕動恢復，預防并發癥發生恢復，預防并發癥發生 各種管道的觀察與護

12、理 用藥及相關治療指導 用藥及相關治療指導 觀察患者病情變化 準確記錄出入量病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫師簽名6時間住院第8-10 天住院第9-12 天住院第 12-14 天（術后第3 日）（術后第4-7 日）（出院日） 上級醫師查房， 進行術后恢復 上級醫師查房，進行手術及 上級醫師查房， 進行手術后及傷口評估傷口評估評估，明確是否出院主 完成常規病歷書寫 完成常規病歷書寫 根據術后病理進行最終病要 根據腹腔引流液情況， 拔除部 根據腹腔引流液情況，拔除理分期，制定進一步治療計診分引流管全部引流管劃療 根據胃腸功能恢復情況，決定 根

13、據情況決定是否需要復查 完成出院記錄、病案首頁、工是否拔除胃管血常規、肝腎功能、電解質、出院證明書等作 注意觀察生命體征血糖等 向患者交待出院后注意事 根據情況決定是否需要復查項，預約復診日期化驗等長期醫囑：長期醫囑：出院醫囑： 二級護理 二級護理 門診隨診重 飲食：禁食或流食 飲食：禁食或流食或半流食 腹腔引流接袋記量 保留營養管點 保留營養管 記出入量 記出入量臨時醫囑：醫 拔除胃管者，停胃腸減壓 必要時復查血常規、肝腎功 拔尿管，停尿管接袋記量能、電解質、血糖囑臨時醫囑： 換藥 測 HR、BP 拔引流管 腸內營養 逐漸減少腸外營養，直至完全停止 做好飲食指導 做好飲食指導 告知拆線及拔管后相關注 拔除胃管后的觀察 各種管道的觀察與護理意事項主 各種管道的