1、肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯的臨床觀察作者：周文單位：中國人民解放軍第九七醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州【摘要】目的比較3種肌間溝臂叢阻滯法在上臂、前臂、手部手術(shù)中的麻醉效果。方法93 例上臂、前臂、手部手術(shù)患者隨機(jī)分為a、b、c3組，每組31例。a組于c6橫突水平與 皮膚垂直進(jìn)針，出現(xiàn)異感或觸及橫突吋注入1.0%利多卡因+0.3%羅哌卡因混合液25 ml (內(nèi) 含1 ： 20萬腎上腺索);b組于c7橫突水平與皮膚垂直進(jìn)針，觸及橫突吋注入上述麻藥25 ml； c組分別同a、b組方法注入上述麻藥12.5 ml。據(jù)患者主訴和骨科i矢師評定阻滯效果，分iiii級。結(jié)果b組中i級的百分比高于a組(pv0.05),而iii

2、級的tt分比低于a組(p <0.05)； c組中i級的n分比高于a、b組(pv0.01),而iii級的百分比低于a、b組(p <0.01 )o 3紐不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)o結(jié)對于上臂、前臂、 手部手術(shù)，肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯的效果明顯優(yōu)于各自的單點(diǎn)阻滯法。【關(guān)鍵詞】肌i'可溝阻滯；僭從clinical observation of brachial plexus block by two-point injection technique zhou wen (department of anesthesiology, the 97th hos

3、pital of pla, xuzhou, jiangsu 221004, china)abstract: objective to compare the anesthetic effects of three approaches by brachial plexus block through interscalene in surgery of the upper arm, forearm and hand. methods 93 patients scheduled for upper arm, forearm and hand surgery were randomly divid

4、ed into a, b and c groups (n=31). the needle was inserted perpendicularly to the skin at the level of the transverse process of c6 until a paresthesia was elicited or the bone was encountered, when 25 ml of the mixture of 1% lidocaine and 0.3% ropivacaine (with i : 200000 epinephrine) was injected i

5、n group a the needle was inserted perpendicularly to the skin at the level of the transverse process of c7 until bone was encountered, when 25 ml of the above mixture was injected in group b. 12.5 ml of the above mixture was injected in group c with the same methods as in group a and b respectively.

6、 the block effects were graded into i , ii and iii, based on the evaluation by patient&prime;s chief complaints and orthopedists. results the percentage of grade i was higher in group b than in group a (p&lt;005), while the percent of grade iii was lower in group b than that in group a (p&am

7、p;lt;0.05). the percent of grade i was significantly higher in group c than in a and b groups (p&lt;0.01). the percent of grade iii was significantly lower in group c than in a and b groups (p&lt;0.01). the incidences of adverse reactions had no statistical differences among the three groups

8、 (p&gt;0.05) conclusion brachial plexus block through interscalene with two-point injection approach at the levels of the transverse process of c6 and c7 is more effective than that with single injection at their respective levels in the upper arm, forearm and hand surgery.key words: interscalen

9、e block; brachial plexus傳統(tǒng)法肌間溝臂叢阻滯于上臂、前臂及手部手術(shù)時(shí)，許多患者會(huì)感到尺側(cè)疼痛。我們嘗 試針尖觸及c7橫突吋注藥，雖可彌補(bǔ)上述不足，但乂常出現(xiàn)槎側(cè)疼痛的現(xiàn)象。后采用肌間 溝兩點(diǎn)臂從阻滯，取得了滿意的效果。木研究比較了3種肌間溝臂從阻滯法在上臂、前臂、 手部手術(shù)屮的麻醉效果。1資料和方法1一般資料和分組 選擇asa i或ii級上臂、前臂及手部手術(shù)患者93例。其中男59 例，女34例，年齡1852歲，體重4681 kg,身高158cm。隨機(jī)分為3組，每紐 31例。a組：傳統(tǒng)法肌間溝僭從阻滯組；b組：針尖觸及c7橫突注藥臂從阻滯組；c組： 肌間溝兩點(diǎn)槽從阻滯組。

10、均于麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg。3組的 年齡、體重、身高及性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）,見表1。表1 3組患者一般情況（略）1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后，建立靜脈通道1條，并監(jiān)測ecg、bp、spo2o a組： 確定前、中斜角肌間溝位置時(shí)采用文獻(xiàn)1介紹的方法，即取患者仰臥位，雙上肢緊貼身 體兩側(cè)，頭偏向?qū)潅?cè)約45&deg;后抬頭，山鎖骨上緣中點(diǎn)向內(nèi)側(cè)仔細(xì)觸摸與鎖骨和連接的肌 肉即為胸鎖乳突肌鎖骨頭；令患者頭放下并放松頸部，作深胸式呼吸吋，于胸鎖乳突肌鎖竹 頭后緣向后外依次觸摸前、中斜角肌，尤在深吸氣時(shí)易于摸清兩肌輪廓，從而確定前、中斜

11、 角肌間溝位置。穿刺點(diǎn)為肌間溝c6橫突水平（平環(huán)狀軟骨水平線），與皮膚垂直進(jìn)針，直 至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無腦脊液及血液，注入1.0%利多卡因+0.3%羅哌r因混合 液25 ml （內(nèi)含1 ： 20萬腎上腺素）。b組：以乳突與c6橫突垂直延長線約1.52.0 cm為 c7橫突2,衣此點(diǎn)與皮膚垂直迓針，直至觸及橫突為止，回抽無腦脊液、血液及氣體， 注入上述麻藥25 mlo c紐：同a、b纟ii方法分別注入上述麻藥t2.5ml。所有病例均山同一 麻醉醫(yī)師操作。1.3阻滯效果評定及不良反應(yīng)注藥后30 min由骨科醫(yī)師用無菌鍛鉗夾皮膚測試疼痛情 況，并開始手術(shù)。術(shù)中據(jù)患者主訴利骨科醫(yī)師評定阻滯

12、效果，分iill級。i級：患者安靜, 無任何疼痛和不適；ii級：患者訴說輕微疼痛或不適，靜脈注射咪i些安定3 mg后，安靜入 睡，無躁動(dòng)；111級：患者訴說疼痛難忍，躁動(dòng)不安，局部或肌間溝追加局麻藥，或改靜脈麻 醉完成手術(shù)。觀察3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用 &plusmn;s和百分比表示，分別采用方差分析和&chi;2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，p<0.05為差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1阻滯效果b組中i級的百分比高于a組（pv0.05）,而iii級的百分比低于a組（p <0.05）； c組中i級的n

13、分比高于a、b組（pv0.01）,而iii級的百分比低于a、b組（p <0.01 ）o峨 2o a組中有18例尺側(cè)阻滯不全，多于b、c組的1例（pv0.01）； b組屮有 11例機(jī)側(cè)阻滯不全,多于a、c組的2例（pv0.01）。表2 3組患者阻滯效果比較（略）與 a 組比較：*p<0.05,*p<0.01 ；與8 組比較:#p<0.012.2不良反應(yīng)3組皆無氣胸、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹和椎管內(nèi)阻滯，也未見局麻藥 的毒性反應(yīng)。a、b、c組發(fā)生霍納綜合征者分別為5例、6例和5例。隨訪3天，未發(fā)現(xiàn) 血腫和神經(jīng)損害。3討論臂從阻滯適用于肩關(guān)節(jié)以下的上臂、前臂及手的手術(shù)3。在這

14、些部位中，除上臂上 部內(nèi)側(cè)而的皮膚為肋間臂神經(jīng)（t2）分布外，其余部分的皮膚和深部組織只接受臂從神經(jīng) （c5t1）的分布。其中梯側(cè)皮肽，即三角肌區(qū)、上臂及前臂外側(cè)面、拇指的皮膚，接受 臂叢上干（c5、c6）皮支的分布；尺側(cè)皮膚，即第5指、手為前臂的內(nèi)側(cè)血和上膺下部內(nèi) 側(cè)而的皮膚，接受下干（c8、t1）皮支的分仏 手掌、手背及中間3指的皮膚接受中干（c7） 皮支的分布4。由于上臂上部內(nèi)側(cè)而的皮膚一-般為非手術(shù)切口部位，故要使上臂、前臂及 手的手術(shù)屮患者對切皮及操作深部組織均無疼痛，對止血帶無不適感和肌肉完全松弛，就必 須完善阻滯全部臂從神經(jīng)。傳統(tǒng)法肌間溝臂從阻滯是在前、中斜角肌間溝c6橫突水平穿

15、刺，直至出現(xiàn)異感或觸 及橫突,注藥2025 ml 3, 5。從a組的結(jié)果可知,傳統(tǒng)法阻滯效果并不滿意,且多為 尺側(cè)阻滯不全，說明此法不易完善阻滯全部僭從神經(jīng)，尤其是不易完善阻滯槽從的下干。究 其原因，與肌間溝槽從的解剖特點(diǎn)和注藥點(diǎn)位置有關(guān)。臂從的3干在肌間溝內(nèi)上下排列，向 前外下延伸，當(dāng)穿刺出現(xiàn)異感時(shí)注藥，針尖位于上干的水平且位置較農(nóng)淺6,而下干的位 置較低深，并位于鎖骨下動(dòng)脈的后下方，加上臂從鞘內(nèi)隔膜形成的多腔結(jié)構(gòu)7,這些囚素 都妨礙藥液向下干的擴(kuò)散；當(dāng)穿刺觸及橫突時(shí)注藥，其下方較c6橫突明顯長寬的c7橫突8 519-536會(huì)嚴(yán)重阻礙藥液向下干的擴(kuò)散。山b組的結(jié)果口j知，針尖觸及c7橫突時(shí)注

16、藥 的阻滯效果雖優(yōu)于傳統(tǒng)法，但仍有許多病例阻滯不全，其特點(diǎn)是尺側(cè)阻滯非常滿意，而撓側(cè) 常阻滯不全。說明此法易于完善阻滯下干，而不易于完善阻滯上干。這是因?yàn)閠1神經(jīng)向上 繞過第1肋件頸與c8神經(jīng)合成的下t，距注藥點(diǎn)c7橫突很近，且注藥點(diǎn)較深，表淺的鎖 竹下動(dòng)脈無法阻礙藥液向下t的擴(kuò)散；雖無c6橫突的阻礙，但上干距注藥點(diǎn)稍遠(yuǎn)，影響藥 液向其擴(kuò)散。rhe組的結(jié)果可知，傳統(tǒng)法加上針尖觸及c7橫突時(shí)注藥對使絕大多數(shù)患者獲 得滿意的阻滯效果，說明兩點(diǎn)法易于完善阻滯全部臂從神經(jīng)。市上可知，單點(diǎn)注0.3 touzani o, boutin h, chuquet j, et al. potential mech

17、anisms of interleukin-1 involvement in cerebral ischaemia j . j neuroimmunol 1999, 100(1-2):203-215.4 shaima bk, kumar k. role of proin fl am mat ory cytokines in cerebral ischemia: a review j . metab brain dis, 1998, 13(l):l-8.藥屮毒的發(fā)生，證明了此操作是安全的。肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯的用藥總量不變，操作簡單，不需要借助價(jià)格昂貴的神經(jīng)刺激器 或超聲儀的幫助，阻滯效果確切安全

18、，并能使尺樓側(cè)同時(shí)快速起效，對上臂、詢臂及手的手 術(shù)麻醉不失為一種較好的選擇。【參考文獻(xiàn)】1周文，江學(xué)成,胡寧利.winnie氏法在肥胖患者中前斜角肌間隙定位的改進(jìn)j. 中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(2):97 .vp>2張文杰.經(jīng)橫突方向入路臂叢神經(jīng)阻滯臨床觀察j嘩麻醉學(xué)雜志,1999,19(5):264.vp>3徐丿1明,郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學(xué)m .2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006： 109-111.<p>4張勵(lì)才，張建一,鄧兆宏.麻醉解剖學(xué)m .2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005： 250-25l.<p>5曾因明，李文志，楊拔賢，等.麻醉學(xué)m