1、排放污染物許可證申請表申請單位： 地 址： 山西環境保護局制一、申請單位基本情況單位名稱詳細地址法人代表聯系電話傳真生產總值（萬元）利稅（萬元/年）生產天數（天/年）年末職工人數（人）年末固定資產（萬元）二、產品產量及原輔材料消耗情況產品名稱計量單位設計年產量實際年產量生產工藝主要原輔材料計量單位年實際消耗量三、能源消耗基本情況燃料煤： 萬噸/年，熱值： 兆焦/噸，硫份： %，灰份 %燃料油： 萬噸/年，硫份 %燃料氣： 萬噸/年，硫份： %四、用水基本情況年新鮮水用量循環水年用水總量自來水地下水地表水合計循環水量循環使用率%生產用水其他用水總計計量單位：（萬噸/年）五、廢水排放總表廢水排放總

2、量達 標排放量排放去向廢 水處理量廢水處理回用量計量單位：（萬噸/年）六、廢氣排放總表廢水排放總量燃燒廢氣排放量工藝廢氣排放量年廢氣處理量燃燒廢氣處理量工藝廢氣處理量計量單位：（萬標立方/年）七、廢水污染物排放總表污染物名稱年排放量（萬噸）申請年排放量（萬噸）單位產品排放量排放濃度（mg/L）最高平均最高平均COD氨氮八、廢水污染物排放分表排污口名稱排污口編號排放去向排放規律監測方式廢水污染物排放情況污染物名稱排放濃度（mg/L）單位產品排放量年排放量（萬噸/年）申請年排放量（萬噸）最高平均最高平均最高平均廢水COD氨氮（此表可續）監測方式：在線自動監測儀器；監督性監測；自測；物料衡算；排污系

3、數計算九、廢氣污染物排放總表污染物名稱年排放量（萬噸）申請年排放量（萬噸）單位產品排放量排放濃度（mg/m3）最高平均最高平均二氧化硫煙塵粉塵十、廢氣污染物排放分表排放筒編 號排放筒高 度生產設施名稱年運行時 間治理工藝監測方式廢 氣 污 染 物 排 放 情 況污染物名稱排放濃度（mg/m3）單位產品排放量排放速率（kg/小時）年排放量（萬噸）申請年排放量（萬噸）最高平均最高平均最高平均最高平均二氧化硫煙塵粉塵（此表可續）監測方式：在線自動監測儀器；監督性監測；自測；物料衡算；排污系數計算十一、生產工藝流程簡圖（此表可續）十二、廢水處理工藝流程簡圖（此表可續）十三、廢氣處理工藝流程簡圖（此表可

4、續）填 報 說 明排放污染物許可證申請表：由排污單位在向環保部門申請排污許可證或臨時排污許可證時填報，一式二份，其中一份報環保部門，作為環保部門發放排污許可證或臨時排污許可證的依據。一、申請單位基本情況（表一）：生產總值：為本次申請前一年度實際創造的主營業務、副營業務和營業外業務總值。利稅：為本次申請前一年度實際實現的利稅總額。生產天數：為本次申請前一年度主營業務實際生產天數。年末職工人數：為本次申請前一年年末在職正式職工總人數，不包括離退休人員、待崗人員、下崗人員和臨時工。年末固定資產：為本次申請前一年年末的固定資產帳面凈值。二、產品產量及原輔材料消耗情況（表二）：本表填報的產品是本單位本次

5、申請前一年度年產量居前兩位的產品和該產品使用的主要原輔材料。原輔材料超過4種的，只填報消耗量最大的4種。兩種產品使用同樣的原輔材料又沒有分別計量的，可以合并填報并注明。三、能源消耗基本情況（表三）：本表只填報本單位作為燃料使用的煤、油、氣的基本情況，不填報作為原料使用的煤、油、氣的基本情況。四、用水基本情況（表四）：年用水總量：指本單位申請前一年度用于生產的用水總量。包括廠區生活、施工、綠化等用水，不包括分表計量的生活區用水。年用水總表=新鮮水用量+循環用水量 =生產用水+其他用水循環使用率：指循環用水量占用水總量的比例。循環使用率=年循環用水量/年用水總量×100%五、廢水排放總表

6、（表五）：本表填報的數據為本單位本次申請前一年度的實際量，應與排放污染物申報登記報表中的有關數字相一致。廢水排放總量：指經過本單位所有污水排口排到企業外部的廠區廢水總量，也包括外排的直接冷卻水、礦井地下水和與生產廢水混排的廠區生活污水。達標排放量：指全面達到國家或地方排放標準與總量控制指標的外排廢水量，包括經處理后達標外排和未經處理達標外排的兩部分廢水。廢水處理量：指各種處理裝置實際處理的廢水量。處理回用量：指經過本單位廢水處理裝置處理后用于本單位循環使用的廢水量。不應超過循環用水量的值。六、廢氣排放總表（表六）：本表填報的數據為本單位本次申請前一年度的實際量，應與排放污染物申報登記報表中的有

7、關數字相一致。廢氣排放總量：指本單位所有廢氣排放設施排向空中的廢氣總量，也包括無組織排放的廢氣量。廢氣排放總量=燃燒廢氣排放量+工藝廢氣排放量 =有組織廢氣排放量+無組織廢氣排放量燃燒廢氣排放量：指各種燃燒設備經燃燒燃料而實際排放到空中的污染物總量。工藝廢氣排放量：指在工業生產過程中非經燃燒而產生并實際排放到空中的各種工藝尾氣總量。年廢氣處理量：指各種處理裝置實際處理的廢氣量。年廢氣處理量=燃燒廢氣處理量+工藝廢氣處理量燃燒廢氣處理量：指處理裝置實際處理的經燃料燃燒產生的廢氣量。工藝廢氣處理量：指處理裝置實際處理的工藝尾氣量。七、廢水污染物排放總表（表七）：本表為許可證申請單位廢水污染物排放量

8、的匯總表，是表八各廢水排放口污染物排放量的總和，應在表八的基礎上填報。年排放量：指通過實測或物料衡算得出的本單位排放到外部環境的每一污染因子的年排放總量，為表八中年平均排放量的總和。應與排放污染物申報登記報表中的有關數字相一致。申請排放量：指許可證申請單位依照年排放量和本單位的產品產量變化、污染治理、工藝改造等情況，向環保部門申請的污染物排放總量指標。單位產品排放量：指污染物排放總量與主要產品總產量的比值，又稱“績效排污量”，分為最高值和平均值兩項。單位產品平均排放量的計算方法：單位產品平均排放量=年廢水污染物排放總量/年主要產品總產量×100%單位產品最高排放量為該污染因子各排放口

9、單位產品最高排放量中的最高值。排放濃度：是表八排放濃度的匯總統計。平均濃度為各排放口平均濃度的算術平均值，也可以按照表八中加權平均濃度的計算方法計算加權平均濃度。最高濃度按各排放口中濃度最高的一個值填報。八、廢水污染物排放分表（表八）：表八是排放污染物許可證申請表的核心表。本表以排污口為單位，每個排污口填一張表。排污口無論大小、間斷或連續排污都應填報，目的在于為許可證申請單位確定污染物排放指標提供全面、直觀和定量化的依據。本表中除申請年排放量外，其它各欄數字均應與排放污染物申報登記報表中的有關數字相一致。排污去向：排入城市下水管網及江、河、湖、庫等水體的名稱。包括直接排入和間接排入。排放規律：

10、按污染物排放是連續的還是間斷的，分別填“連續排放”或“間斷排放”。監測方式：指本表數據取得的方式。填寫相應的代碼即可。如：由在線自動監控儀器取得，填；由監督監視性監測取得，填；由自測取得，填；由物料衡算取得，填；由排污系數計算取得，填。排放濃度：正常生產周期中排放污染物濃度的最大值和同期平均值或長期監測積累數據統計結果。平均濃度計算方法：在排放不穩定情況下，按下列公式計算（即加權平均濃度）：C=C1Q1+C2Q2+CnOn/Q1+Q2+QnC1 ；C2 ；Cnn次污染物濃度的監測數據Q1 ；Q2 ；Qnn次污水流量的監測數據在排放比較穩定或廢水排放量變化幅度較小時，可以用污染物濃度監測數據的算

11、術平均值代替加權平均濃度，計算公式為：C=C1+C2+Cn/nC1；C2；Cnn次污染物濃度的監測數據最高濃度為正常生產狀態下進行實測值中的最大值。通過物料衡算或排污系數計算取得的排放濃度按最高濃度填報，不填報平均濃度。單位產品排放量：用污染物平均排放量或最高排放量分別與產品產量相除，即為單位產品平均排放量和單位產品最高排放量。年排放量：經實測或計算取得的該排放口污染物年實際排放量。分為最高值和平均值。對排污不穩定的排放口至少進行一個正常生產周期的若干次流量、濃度同步監測，取其乘積和為平均排放量。排污較穩定的，可以以平均排水量與平均排放濃度的乘積進行估算。也可以以排污系數與產品產量的乘積計算得

12、到平均排放量。最高排放量以實測值中的最大值為準，也可以用平均排水量與最高濃度相乘取得，不能用最大排水量與最高濃度的乘積作為最大排放量。采用物科衡算或排污系數法計算最高排放量時，應以近三年的最大產品產量與平均濃度的乘積計算取得，不能用最大產品產量與最高濃度的乘積得到最高排放量。申請排放量：應以年平均排放量為基數申請污染物排放總量指標，不能用最高年排放量為基數申請排放總量。九、廢氣污染物排放總表（表九）：本表為許可證申請單位廢氣污染物排放量的匯總表，是表十各廢氣排放設備污染物排放量的總和，應在表十的基礎上填報。十、廢氣污染物排放分表（表十）：表十也是排放污染物許可證申請表的核心表。本表以排污設備為單位，每臺排污設備填一張表。排污設備無論大小、間斷或連續排污、在用或備用都應填報。各欄數字均應與排放污染物