1、1會計學MTX應用及腫瘤崩解應用及腫瘤崩解一一. 作用機制作用機制 大劑量大劑量MTXMTX作用作用: :穿透各種生理屏障（血腦屏障穿透各種生理屏障（血腦屏障 血眼屏障血眼屏障 血睪屏障）血睪屏障）擴散到血循環較差的實體瘤擴散到血循環較差的實體瘤直接滲透至細胞膜內，維持有效殺傷濃度，克服耐藥直接滲透至細胞膜內，維持有效殺傷濃度，克服耐藥7.7.影響影響MTXMTX藥效的藥物藥效的藥物 同時應用同時應用: : 5-FU 5-FU、Ara-CAra-C和和6-MP6-MP加強加強MTXMTX的治療作用和毒的治療作用和毒 性作用。性作用。 序貫應用序貫應用: : MTX MTX前前2424小時內使用

2、小時內使用5-FU5-FU和和MTXMTX后后2424小時使用小時使用 L-ASPL-ASP都能降低都能降低MTXMTX的細胞毒性作用。的細胞毒性作用。8.8.全腦照射與全腦照射與HD-MTXHD-MTX的應用順序的應用順序 五五. HD-MTX. HD-MTX治療原則治療原則2 2 2 2 2 2 八八. .總總 結結1 1、掌握、掌握HD-MTXHD-MTX適應癥。適應癥。2 2、正確水化、堿化、利尿，保證尿量和、正確水化、堿化、利尿，保證尿量和PHPH7 73 3、合適、合適CFCF救援時間和劑量救援時間和劑量4 4、準確血藥濃度監測、準確血藥濃度監測5 5、用藥期間認真仔細觀察。、用藥

3、期間認真仔細觀察。腫瘤溶解綜合征的診治進展腫瘤溶解綜合征的診治進展一.概況定義:腫瘤溶解綜合征（Tumor lysis syndrome，TLS）是指惡性腫瘤患者經細胞毒治療后，隨著腫瘤細胞崩解所發生的代謝紊亂。發生的必要條件： 高增殖比率; 高腫瘤負荷; 化療高度敏感 可自發崩解，常見于治療后5天之內。發病率為1.1%6%死亡率1425%二二. 發生發生TLS的常見腫瘤類型的常見腫瘤類型化療: CTX、 VP16 、 Ara-C、DDP 、 6-MP、 紫杉醇放療皮質類固醇激素免疫治療外科手術發熱自發性TLS腫瘤負荷高化療前有腎功能不全血尿酸水平高血LDH高存在脫水酸性尿 1. 高尿酸血癥：

4、 惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、腎功能不全。2. 高磷血癥及低鈣血癥： 神經肌肉興奮性增高，手足搐搦。皮膚瘙癢、眼 和關節炎癥、腎功能損害。3. 高鉀血癥： 疲乏無力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟 停。4. 代謝性酸中毒： 疲乏、呼吸增快，嚴重者可出現惡心、嘔吐、 嗜睡、昏迷。5. 氮質血癥和腎功能不全： 尿少，無尿，血肌酐和尿素氮逐漸升高。七七. 診斷標準診斷標準 在治療的最初4天內,同時出現以下2項異常血鉀、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25以上血鈣下降25以上1. 判斷是否為高危患者: 腫瘤類型、腫瘤負荷、血清尿酸水平、LDH水平、腎功能等指 標。2. 馬上建立靜脈通道（靜脈插管）3. 別嘌呤醇

5、口服關鍵:爭分奪秒 保持高尿量1.保持高尿量 TLS主因是尿酸堵塞腎小管 PH7時尿酸溶解度是PH5時的10-12倍。 盡快糾正酸中毒，補液利尿。2.處理電解質紊亂 高磷:補液,利尿,口服氫氧化鋁凝膠 低鈣:補鈣 利:控制低鈣癥狀 弊:增加鈣磷的沉積 高鉀:補堿;補鈣;GS+胰島素;降鉀樹脂;血透3. 合并大量胸腹水處理 靜脈或淋巴管阻塞 液體向第三間隙聚集 胸腹腔積液、肢體水腫 處理：謹慎使用利尿劑，仔細檢測中心靜脈壓，如 不能維持預計的尿量，馬上血液透析。4. 血液透析 適應征：難以控制的高磷血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、水容量過多、高血壓、嚴重酸中毒、伴有中樞系統毒性的嚴重尿毒癥

6、。n治療: 輸血糾正貧血 別嘌呤醇口服 胸水引流 補液: 3000ml/m2, 尿量3000ml 堿化:尿PH 7 利尿：速尿n進展: 右上眼瞼下垂。乳腺腫塊進行性增大n小劑量化療： 第1天: Prednision 20mg Bid 第2天: VCR 2mg iv， Dexamethason 7.5mg 第3天: Dexamethason 3.5mgn第3天開始出現腫瘤崩解癥狀： 雙手抽搐、水腫、尿量減少、胸水增多n電解質紊亂： 低鈉、低氯、低鈣、低鎂、高磷、高鉀、BUN升高、Cr升高、乳酸血癥。 隨后出現低氧血癥、失代償性代謝性堿中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、腎衰。n呼吸困難、雙肺大量濕羅音、血氧飽和度進行性下降。雙肺炎癥加重。病情進行性加重，昏迷。n積極搶救，加強利尿，強心治療，加強抗感染治療。減少補液，停止補堿，補鈉。上無創呼吸機。應用別嘌呤醇和拉布立酶的適應癥應用別嘌呤醇和拉布立酶的適應癥五五. HD-MTX. H