1、藥物性肝損傷2016 年版一、藥物性肝損傷標準住院流程一適用對象。第一診斷為藥物性肝損傷icd-10 ： ,或已系統性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝病。二診斷標準。根據藥物與中毒性肝病，第2 版 上海科學技術出版社 ， 實用內科學第14 版 復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社 ,2015 版藥物性肝損傷診療指南 中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組。1.臨床表現： 可具有非特異性的肝病相關癥狀的臨床表現。2.經血液生化學檢查、 影像學檢查和肝組織學檢查等檢查，明確存在急性、亞急性或慢性肝損傷或肝病3.患者有明確的用藥史， 且服藥時間與肝損傷或肝病的發生有時間上的相關性。4.應用 r

2、ucam因果關系評估量表評分6 分，提示肝損傷或肝病“很可能”是由藥物引起。5.基于詳細病史、 血液生化學檢查、 影像學檢查和肝組織學檢查等合理應用的排除性診斷，是目前藥物性肝損傷的基本診斷策略。需排除引起肝損傷的其他可能病因，通常需與其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發性膽汁淤積性膽管炎、肝臟小靜脈閉塞癥等作鑒別診斷。6.臨床分型： 診斷藥物性肝損傷后，建議進一步根據初次檢查肝臟生化異常的模式，對藥物性肝損傷進行臨床分型，分型標準如下：肝細胞損傷型：alt 3 uln ，且 r5；膽汁淤積型： alp 2 uln ，且r2；混合型：alt3 uln ，al

3、p2 uln ，且 2r5。r alt 實測值/alt uln /alp 實測值 /alp uln 。此外，臨床上尚可見藥物引起的肝血管損傷型損傷。以肝竇、肝小靜脈和肝靜脈主干及門靜脈等內皮細胞受損為主 ， 臨 床 包 括 肝 竇 阻 塞 綜 合 征 / 肝 小 靜 脈 閉 塞 病sos/vod 、紫癜性肝病ph 、巴德 - 基亞里綜合征bcs 、可引起特發性門靜脈高壓癥iph的肝匯管區硬化和門靜脈栓塞、肝臟結節性再生性增生nrh 等。三治療方案的選擇。根據藥物與中毒性肝病，第2 版 上海科學技術出版社 ， 實用內科學第14 版 復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社 ,2015 版藥物性肝損傷診

4、療指南 中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組。內科治療：1.及時停用可疑肝損傷藥物，盡量防止再次使用可疑或同類藥物。應充分權衡停藥引起原發病進展和繼續用藥導致肝損傷加重的風險。2.支持治療根據患者肝損傷嚴重程度，可酌情考慮予適當支持治療。3.藥物治療 : 1急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早選用n-乙酰半胱氨酸nac 。 成人一般用法： 50150 mg/ kg d ，總療程不低于3 d 。2糖皮質激素僅限于應用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續惡化的無禁忌證的患者，并應充分權衡治療收益和可能的不良反應。3根據肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷

5、型可選擇甘草酸制劑、雙環醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、s-腺苷 -l- 蛋氨酸。4對于藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則采取合適的治療方案。四標準住院日為14-20 天。五進入路徑標準。1.第一診斷必須符合藥物性肝損傷編碼icd-10 ： ,或已系統性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝病。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：1血常規、尿常規、大便常規+ 隱血；2肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂

6、肪酶、凝血功能；3各種病毒性肝炎標志物甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、非嗜肝病毒cmv 、ebv抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等；3心電圖、腹部超聲、胸部x 線片。2.根據患者病情可選擇檢查項目：1腹部ct、核磁共振胰膽管造影mrcp 、內鏡下逆行性胰膽管造影ercp ；2肝活檢術。七選擇用藥。1. 營養支持治療如b 族維生素、 葉酸、 維生素 c、維生素 e。2. 急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早選用n- 乙酰半胱氨酸 nac 。3.糖皮質激素僅限于應用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續惡化的無禁忌證的患者4.根據肝

7、損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、 s-腺苷 -l- 蛋氨酸。5.對于藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則采取合適的治療方案。八出院標準。1.異常的肝生化檢查恢復正常。2.肝損傷顯著好轉或肝病穩定。九變異及原因分析。1.患者進展為重癥肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治療時，退出本路徑。2.肝功能惡化， 或患者依從性差， 可導致住院時間延長。二、藥物性肝損傷臨床表單適用對象： 第一診斷為 藥物性肝損傷icd-10 ： 。患者：性別：年齡：門診號：住院號：住院日

8、期：年月日出院日期：年月日標準住院日14-20 天時間住院第 1 天住院第 2-3 天住院第 4-10 天主要診療工作詢問病史和體格檢查完成病歷書寫觀察患者臨床癥狀和體征明確藥物性肝損傷的診斷與其他肝病鑒別完善常規檢查上級醫師查房明確下一步診療計劃觀察患者臨床癥狀和體征完成上級醫師查房記錄觀察患者腹部癥狀和體征上級醫師查房及診療評估完成查房記錄對患者進行堅持治療和預防復發的宣教注意患者排便情況重點醫囑長期醫囑：消化內科護理常規二級護理優質蛋白低脂飲食支持治療抗炎保肝藥物治療綜合治療臨時醫囑：血、尿、大便常規+隱血肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能；各種病毒性肝炎標志物甲、乙、

9、丙、丁、戊型肝炎、非嗜肝病毒cmv 、ebv抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等；心電圖、腹部超聲、胸部x片可選擇檢查：腹部ct、核磁共振胰膽管造影 mrcp 、內鏡下逆行性胰膽管造影ercp肝活檢術。長期醫囑：消化內科護理常規二級護理優質蛋白低脂飲食支持治療抗炎保肝藥物治療綜合治療臨時醫囑：根據病情變化及檢查異常結果復查長期醫囑：消化內科護理常規二級護理優質蛋白低脂飲食支持治療抗炎保肝藥物治療綜合治療臨時醫囑：根據病情變化及檢查異常結果復查主要護理工作協助患者及家屬辦理入院手續進行入院宣教和健康宣教疾病相關知識 靜脈抽血基本生活和心理護理進行飲食宣教靜

10、脈抽血基本生活和心理護理監督患者用藥對患者進行飲食宣教靜脈抽血病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫師簽名時間住院第 10-13 天住院第 14-20 天出院日主要診療工作觀察患者臨床癥狀和體征，注意患者鞏膜及皮膚黃染情況上級醫師查房及診療評估完成查房記錄對患者進行堅持治療的宣教和心理疏導觀察患者臨床癥狀和體征，注意患者鞏膜及皮膚黃染情況上級醫師查房及診療評估，確定患者可以出院對患者進行堅持治療和預防復發的宣教完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：消化內科護理常規二級護理優質蛋白低脂飲食支持治療抗炎保肝藥物治療綜合治療臨時醫囑：根據病情變化及檢查異常結果復