1、胃食管反流病診治進展胃食管反流病n胃食管反流病Gastroesophageal Reflux Disease，GERD是上胃腸動力妨礙性疾病，與酸或膽汁相關，胃、十二指腸內容物反流入食管引起反流及刺激病癥，可伴有食管外表現。約1 / 3 的GERD有反流性食管炎Reflux Esophagitis，RE。根據其內鏡下表現，目前比較公認的是將胃食管反流病分為，非糜爛性反流病Nonerosive Reflux Disease，NERD反流性食管炎Reflux Esophagitis，RE和Barretts食管。流行病學資料 nGERD在西方國家非經常見，人群中約有7 %15%有胃食管反流病癥。孕婦

2、中每日有燒心病癥可達48%以上。反流性食管炎隨著年齡上升而添加，50歲以上多見。胃食管反流病可累及多個領域和學科，如呼吸科、心血管科、口腔科、耳鼻喉科和加強病房的危重患者等。發病機制和病理生理nGERD是與酸或膽汁相關的上胃腸動力妨礙性疾病，是由于食管對胃、十二指腸內容物反流的防御機制下降，引起攻擊因子酸以及胃蛋白酶、膽鹽、胰酶等對食管粘膜的攻擊作用。nGERD的病理生理機制主要是由于抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用加強的結果。胃食管解剖構造圖抗反流機制減弱一n1.抗反流屏障減弱:1胃食管交界處主要組織構造包括下食管括約肌LES和膈腳。靜息時LES為高壓區，壓力維持在1030mmH

3、g。吞咽時LES松弛，使食團經過進入胃內。在腹內壓升高如咳嗽、打噴嚏、彎腰等和深吸氣時，膈腳收縮疊加在LES上，使壓力進一步添加，起到抗反流的第二道防線的作用。2一過性下食管括約肌松弛TLESR：近2 0年來研討闡明，GERD患者反流更易發生于出現TLESR時。3食管裂孔疝：大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。抗反流機制減弱二2.食管去除才干降低：1食管蠕動收縮減弱，使其去除力下降。2唾液分泌減少。3.近端胃擴張及胃排空延緩：1/2GERD患者的胃排空延緩。研討已顯示近端胃擴張可經過迷走神經反射途徑引起LES松弛。 4.食管壁抵抗力下降：有的反流病癥雖然突出，卻不發生食管組織損害，提示

4、有較強的組織抵抗力。反流物的攻擊作用n在上述防御機制下降的根底上，反流物刺激食管粘膜，損傷食管粘膜。受損的程度與反流物的質和量有關， 也與粘膜接觸的時間、體位有關。其中損害食管粘膜最強的是胃酸和胃蛋白酶，尤其在pH 3時使粘膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶呈活化形狀消化上皮蛋白。近年來研討顯示，用高明晰內鏡可察看到食管遠段接近齒狀線處粘膜的微小病變，用電鏡可察看到細胞間隙增寬。當胃內pH為堿性時，非結合膽鹽和胰酶那么成為主要的攻擊因子。與發病有關的其他機制n自主神經功能失調：約40%GERD患者的自主神經功能異常。GERD患者自主神經功能受損可致食管去除功能和胃排空功能延緩。Tougas等對非心源

5、性胸痛患者進展食管內酸灌注實驗誘發非心源性胸痛闡明，酸敏感者迷走神經受累的程度明顯高于對照組和酸不敏感者。n心思要素:對只需燒心病癥患者的問卷調查闡明，60%的患者以為應激是致病的主要要素，因此推測心思要素在GERD發病中起著一定的作用。臨床表現一n反流病癥：如反酸、反食、噯氣。噯氣頻繁時可伴有反食、反酸。有時反流物味苦，為膽汁，也有的反流物為無味的液體。餐后尤其是飽餐后容易出現反流病癥，在LES低下的患者，體位也是發生反流和反胃的誘因。n食管刺激病癥：如燒心胸骨后燒灼感、胸痛、吞咽疼痛等。反流物刺激食管粘膜上皮內的神經末梢，常引起燒心、胸骨后痛。嚴重時食管粘膜損傷，可引起吞咽疼痛。臨床表現二

6、n食管外刺激病癥：如咳嗽、氣喘、咽喉炎、口腔潰瘍、副鼻竇炎等。表現有咽喉炎的患者，常有咽異物感，晨起清痰、咽部不適或咽痛，聲啞等。n并發癥：嚴重反流或反復發作的食管炎可開展成食管狹窄，吞咽困難，尤其進干食時。出現食管狹窄后，反酸、反胃、燒心等反流病癥減輕或不明顯。嚴重的反流性食管炎反胃時有咖啡樣物或血性物，可發生慢性貧血。有關GERD 分型的新觀念一n傳統觀念以為GERD的發病過程是從非糜爛性食管炎NERD到反流性食管炎RE，然后演化為Barrett食管BE和食管腺癌。目前這一觀念遭到挑戰，以為NERD、RE和Barrett食管是GERD范疇內的三個獨立的疾病。迄今為止，尚無證聽闡明NERD會

7、開展為RE ，繼而RE開展為Barrett食管，長期隨訪包括復發的患者均未察看到明確的演化過程；即NERD患者復發后仍表現為NERD，RE患者復發后仍為RE 。有關GERD 分型的新觀念二nNERD和RE對PPI等抑酸藥物反響不同，NERD對PPI的治療效果低于RE ，提示有不同的發病機制。NERD發病還能夠與自主神經功能異常和內臟高過敏形狀有關；此外，NERD和RE的臨床表現有所不同，NERD患者更易有食管外表現，能夠與自主神經功能和心思要素關系親密，NERD患者生活質量明顯低于RE患者。而Barrett食管是指食管下段鱗狀上皮為化生的柱狀上皮所替代，尤其是腸化生上皮細胞異型增生為食管腺癌的

8、癌前病變。國際上對柱狀上皮能否必需是腸上皮化生尚未達成共識。GERD的診斷方法一n病史和體格檢查：1反流病癥如反酸、反食、噯氣。2反流物引起的食管刺激病癥，如燒心、胸痛、吞咽胸痛。有時伴吞咽發噎感。3反流物引起的食管外刺激病癥，如咽部異物感、晨起清痰、聲啞等。nX線檢查：食管鋇餐檢查可顯示下段食管粘膜皺襞增粗、不光滑，可見淺龕影或伴有狹窄等，食管蠕動可減弱。有時可顯示食管裂孔疝，尤其在頭低位時，鋇劑可向食管反流。臥位時如吞咽小劑量的硫酸鋇，那么顯示多數GERD患者的食管體部和LES排鋇延緩。GERD的診斷方法二n內鏡檢查：可顯示不同程度的反流性食管炎。對X 線檢查發現有食管潰瘍或狹窄的患者，內

9、鏡檢查結合病理活檢有利于明確病變性質。反流性食管炎內鏡下分類，目前多采用洛杉磯LA分級規范，分為四級。A 級：食管粘膜有一處或幾處粘膜損傷，長度 5mm但無交融；C 級：至少一處有2條粘膜損傷，交融，但未超越環周的75%；D級：粘膜損傷超越環周的75%。LA分級更強調病變范圍。近年來，日本和我國學者提出六級分級，即添加了正常與微小病變兩級。GERD的診斷方法三n有關胃食管反流的檢查：1食管pH監測：記錄晝夜食管內pH變化，正常情況下，食管內的pH在56 ，如4闡明存在胃食管酸反流，根據其反流次數、反流時間、一次反流繼續時間，以及酸反流與體位、進餐、病癥的關系，采取的常用察看參數有pH4的百分比

10、、pH4的次數、pH4并繼續5分鐘以上的次數、pH4的最長繼續時間等。 2無線pH監測：為新近研發成果。其方法是經過內鏡將Bravo膠囊固定于遠端食管，監測食管p H值變化。GERD的診斷方法四n有關胃食管反流的檢查：3食管膽汁反流監測：其方法是將光纖導管的探頭放置LES以上5cm處，以分光光度法監測食管反流物內的膽紅素含量。4 電阻抗法：該方法可以敏感記錄到液體或氣體反流，能顯示更多地反流活動，添加GERD的檢出率。但難以區別反流物的性質，如與食管pH同步監測能添加診斷率，電阻抗法將有一定的前景。GERD的診斷方法五n有關動力檢查：食管測壓能顯示LESP低下，一過性LES頻發的松弛，尤其是松

11、弛后蠕動壓低以及食管蠕動收縮波幅低下或消逝。這些正是胃食管反流的運動病理根底。約半數患者測定結果正常，甚至少數顯示LESP高于正常。如延續進展食管壓力監測，可有更多的時機發現食管動力異常。nPPI實驗性診斷：用足量的質子泵抑制劑一日兩次，治療12 周，察看反酸、燒心等病癥有否明顯減輕，能有助于判別能否為GERD。GERD的診斷規范n符合以下條件之一，臨床上可思索為GERD：1有典型的反流病癥如反食、反酸、噯氣和燒心，無繼發要素；2實驗性診斷：運用PPI后，病癥緩解。n符合以下條件之一，可確診GERD：1典型的反流病癥，內鏡下反流性食管炎，缺乏其它疾病的證據；2典型的反流病癥，內鏡下無食管炎，但

12、有過多胃食管反流的客觀證據至少一項；3反流病癥不典型或為食管外表現，內鏡下無食管炎，至少具備一項胃食管反流的客觀證據。鑒別診斷n雖然GERD的病癥有其特點，但從臨床表現上應與其他病因的食管炎、消化性潰瘍、各種緣由的消化不良，膽道疾病以及食管動力疾病等相鑒別。如遇以胸痛為主的情況時，應與心源性、非心源性胸痛的各種疾病進展鑒別。如疑心心絞痛，那么應作心電圖和運動實驗，必要時進展冠狀動脈影像檢查。對有吞咽疼痛、同時內鏡顯示有食管炎的患者，應與感染性食管炎、藥物性食管炎鑒別。反流性食管炎病變以遠段食管為主，感染性食管炎常在食管的中、近段，病變彌漫，確診需病原學證明，包括涂片、培育，患者常有運用抗生素或

13、化療的病史。GERD的治療一nGERD的治療目的是緩解病癥，治愈反流性食管炎和防止復發，改善生活質量。包括普通治療、藥物治療、內鏡下治療以及手術治療。n普通治療是指改動不良的生活方式，減輕反流。停用或慎用某些藥物，如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、茶堿等。告誡肥胖患者控制體重。由于部分GERD患者的發病主要在餐后，尤其是飽餐和高脂餐后，應強調理制飲食尤其是高脂食物。抬高床頭約1020cm，防止餐后臥床和睡前進食水睡前2小時內等。普通治療對一切的患者均是必要的，但不是獨一的治療。GERD的治療二n藥物治療：根據病情選用直接減輕反流物刺激作用的藥物，如抗酸劑、抑酸劑、膽汁吸附劑，以及粘膜維護劑等。其中，抗

14、酸劑直接中和胃酸，起效快，而抑酸劑抑制胃酸分泌，如H2受體拮抗劑H2RA，尤其是質子泵抑制劑PPI抑酸強，作用時間長。n一啟動治療：對初診、復發的病例，建議啟動治療或強化治療，使其病癥迅速緩解、減少反流，愈合食管炎。目前比較共識的觀念是降級治療Step-down或稱之為一步到位治療，尤其是那些病癥較嚴重，RE較重的患者，一開場就投以12次/d的PPI治療，視病情酌情給藥，病情好轉后再減量。GERD的治療三n一啟動治療：啟動治療的療程視病情而定，對RE患者，建議用藥療程為812周，以到達愈合RE的療效。而對NERD患者主張24周。夜間胃酸突破Night Acid Breakthrough ，NA

15、B是指夜間胃內pH 4的時間超越1小時，發生在午夜至凌晨6時之間。目前以為，對大劑量抗反流治療不佳，且病情較頑固的緣由，在一定程度上與NAB有關。可以試用如下的方法：1可思索添加PPI劑量，臨睡前添加1次；2在服用PPI每日一次同時，臨睡前加用H2受體拮抗劑；3伴有Hp感染的GERD，根除Hp后的利弊尚無定論，但如無明顯的胃病根除Hp的指證，又有明顯的ANB時，可暫緩根除Hp 。針對反流屏障減弱，選用促動力劑，對反流病癥重尤其伴有胃動力減緩的患者，促動力劑能減少反流，加強療效，可以與抑酸劑結合治療。GERD的治療四n維持治療：由于GERD是反復發作的慢性疾病，部分患者需長期治療才有能夠預防并發

16、癥的出現和復發。維持治療方式可以分為延續治療、延續治療和按需治療on Demand。GERD在維持治療過程中，根據個人的病情變化采用按需服藥的方案，按需治療是指病癥復發時需用抑酸劑控制病癥，按需治療可延續服藥，出現病癥時服藥，以緩解反流病癥為原那么。按需治療所用費用低、療效與長期延續維持治療相當。GERD的治療五n內鏡治療：包括內鏡下縫合、射頻和注射/ 植入三種方法。美國FDA已同意運用于臨床。其治療的靶點是改善胃食管交界處解剖或組織的屏障機構，減少反流頻率或減少反流物的量。n手術治療：GERD的手術治療適用于：1對藥物治療無效者；2長期需藥物維持治療者；3由于胃食管反流引起反復發作的肺炎、哮

17、喘等食管外病變者；4有嚴重并發癥如穿孔出血、狹窄、Barretts食管治療無效者。美國胃食管反流病診治指南n2005年美國胃腸學會復習世界文獻，對GERD的診斷和治療指南進一步進展修正，并根據能否有充分的循證醫學證據，將證據分級分為、和級。其中級指確鑿證據來源于至少一個已發表的多個設計良好的隨機對照研討的系統性綜述 級指確鑿證據來源于至少一個已發表的設計恰當的隨機對照實驗，樣本量適當；級指證據來源于已發表的非隨機研討，但設計良好的，單一群體，時間序列或分組對照研討；級證據來源于多個中心或研討群體、權威組織觀念的非實驗研討，以臨床證據、描畫性研討或專家委員會共識報告為根底。診斷指南n1診斷指南：

18、閱歷性治療- 假設GERD病癥典型，并提示沒有并發癥，開場即行閱歷性治療是恰當的包括生活習慣的改動。對能夠有并發癥的患者，或有發生Barretts食管的患者，以及患者和醫生以為早期內鏡檢查可以接受者需行內鏡檢查。證據分級為。n2診斷指南：GERD患者內鏡檢查-內鏡檢查可以診斷Barret ts 食管和GERD并發癥。Barretts 食管需求病理活檢的支持。證據分級為。n3診斷指南：便攜式反流監測- 便攜式食管反流監測有助于診斷病癥繼續但沒有粘膜損傷的患者，尤其是在閱歷性抑酸治療失敗時，也可用來監測治療中仍有病癥的患者反流的控制情況。證據分級為。n4診斷指南：食管測壓- 食管測壓可用來準確定位

19、pH監測電極放置的位置，并為抗反流手術的術前評價提供協助。證據分級為。治療指南一n1治療指南：改動生活方式-生活方式的改動對許多GERD患者是有益的，但僅僅改動生活方式尚難以控制多數患者的病癥。證據分級為。n2治療指南: OTC制酸劑和非處方OTC的抑酸劑對于燒心和反酸的患者是個體治療的選項。當病癥繼續需求繼續治療，或者當報警病癥出現或有體征出現時，應該作進一步檢查和治療。證據分級為。n3治療指南：抑酸治療-抑酸是GERD治療的主要手段。PPI可以提供最快速的病癥緩解和最高的食管炎愈合率。H2RA分次給藥對于相對輕度的患者能夠有效。證據分級為。n4治療指南：促動力治療-促動力藥可以在部分患者中運用，尤其是作為抑酸劑的輔助用藥。目前可用的促動力藥物尚不能作為GERD患者的理想單用藥物。證據分級：。治療指南二5治療指南：維持治療-由于GERD是一種慢性病，從控制病癥和預防并發癥方面來說維持治療是恰當的。證據分級為。6治療指南：手術對于確診為GERD的患者，可以思索由閱歷豐富的手術醫生進展抗反流手術。證據分級為。7治療指南：內鏡治療-內鏡治療可以控制部分確診GERD的患者病癥。證據分級為。8治療指南：難治性GERD-對藥物治療很難控制的GERD為數不多。在抗反流手術治療前應該運用便攜式