1、poems綜合征綜合征保定市第二中心醫(yī)院張鋒1 定義POEMS綜合征是一種與漿細(xì)胞病綜合征是一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病(polyneuropathy)、臟器、臟器腫大腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌障礙、內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy)、M 蛋白蛋白(monoclonal protein)血癥和皮膚病血癥和皮膚病變變(skin changes)為特征，取各種病為特征，取各種病變術(shù)語英文字首組合命名為變術(shù)語英文字首組合命名為POEMS綜綜合征合征 2 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制POEMS綜合征的病因、發(fā)病

2、機(jī)制尚不清楚，近年來認(rèn)為可能與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、前炎癥性細(xì)胞因子(proin-flammatory cytokines)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MM P)以及HHV-8感染有關(guān)(1,2)。 3 病理生理病理生理各臟器在組織學(xué)上的共同特點(diǎn)是各臟器在組織學(xué)上的共同特點(diǎn)是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，其原因可能為血血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，其原因可能為血管中雌激素升高，漿細(xì)胞產(chǎn)生管中雌激素升高，漿細(xì)胞產(chǎn)生M蛋白蛋白和激素樣物質(zhì)及血管瘤病原因子釋放和激素樣物質(zhì)及血管瘤病原因子釋放等。等。lshikawa認(rèn)為本病是一種結(jié)締組認(rèn)為本病是一種結(jié)締組織病，以皮膚血管增生和內(nèi)分泌異常織病，以皮膚血管增生和內(nèi)分泌異常為特征，伴

3、免疫學(xué)障礙而導(dǎo)致多神經(jīng)為特征，伴免疫學(xué)障礙而導(dǎo)致多神經(jīng)病變的發(fā)生。本病是一種多系統(tǒng)、多病變的發(fā)生。本病是一種多系統(tǒng)、多器官病變，即綜合征，其病理表現(xiàn)可器官病變，即綜合征，其病理表現(xiàn)可見相關(guān)疾病的病理表現(xiàn)。見相關(guān)疾病的病理表現(xiàn)。4 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)本病少見，中位發(fā)病年齡本病少見，中位發(fā)病年齡51歲，男性多于女性，約歲，男性多于女性，約2-3:1。起病隱匿，隨著疾病進(jìn)展，臨床表現(xiàn)逐漸增多，可累及多發(fā)起病隱匿，隨著疾病進(jìn)展，臨床表現(xiàn)逐漸增多，可累及多發(fā)系統(tǒng)。系統(tǒng)。 1. 多發(fā)性周圍神經(jīng)病變多發(fā)性周圍神經(jīng)病變 見于所有患者，多為首發(fā)癥狀，見于所有患者，多為首發(fā)癥狀，特點(diǎn)是呈進(jìn)行性、對稱性感覺和運(yùn)動神經(jīng)

4、功能障礙，從足端特點(diǎn)是呈進(jìn)行性、對稱性感覺和運(yùn)動神經(jīng)功能障礙，從足端開始，表現(xiàn)為麻木感、感覺異常、無力、發(fā)涼，可有疼痛。開始，表現(xiàn)為麻木感、感覺異常、無力、發(fā)涼，可有疼痛。部分患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為多汗、低血壓、部分患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為多汗、低血壓、陽痿、腹瀉或便秘等。周圍神經(jīng)活檢病理為脫髓鞘樣改變。陽痿、腹瀉或便秘等。周圍神經(jīng)活檢病理為脫髓鞘樣改變。 2. 有臟器腫大有臟器腫大 主要表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。其中肝主要表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。其中肝大占大占67%80%，脾大占，脾大占24%40%，淋巴結(jié)腫大占，淋巴結(jié)腫大占22%65%。淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果可為。淋巴

5、結(jié)活檢病理結(jié)果可為Castleman病、反應(yīng)性增生、病、反應(yīng)性增生、慢性淋巴結(jié)炎。慢性淋巴結(jié)炎。 3. 內(nèi)分泌病內(nèi)分泌病 內(nèi)分泌系統(tǒng)異常是內(nèi)分泌系統(tǒng)異常是POEMS綜合征特征性表綜合征特征性表現(xiàn)，糖尿病、甲狀腺功能減退、男性陽痿和女性閉經(jīng)較為?，F(xiàn)，糖尿病、甲狀腺功能減退、男性陽痿和女性閉經(jīng)較為常見。見。 5 臨床表現(xiàn)4. M蛋白和骨髓異常蛋白和骨髓異常 所有患者均存在所有患者均存在M蛋白，蛋白，多為多為IgG或或IgA，輕鏈型。骨髓漿細(xì)胞可輕度增多，輕鏈型。骨髓漿細(xì)胞可輕度增多，流式細(xì)胞可鑒定其為克隆性。流式細(xì)胞可鑒定其為克隆性。 5. 皮膚改變皮膚改變 50%90%的患者有皮膚改變，其的患者

6、有皮膚改變，其中以局灶性或全身性皮膚色素沉著最常見，其它表中以局灶性或全身性皮膚色素沉著最常見，其它表現(xiàn)有水腫、多毛現(xiàn)有水腫、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血管瘤及白甲等。多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血管瘤及白甲等。 6. 其它其它 大部分患者大部分患者X線顯示特征性的骨質(zhì)硬化線顯示特征性的骨質(zhì)硬化伴或不伴溶骨性損害。約伴或不伴溶骨性損害。約10-20%患者并存患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表現(xiàn)：低熱、病。此外，本病尚可有下列表現(xiàn)：低熱、消瘦、水腫、漿膜腔積液、視神經(jīng)乳頭水腫、肺動消瘦、水腫、漿膜腔積液、視神經(jīng)乳頭水腫、肺

7、動脈高壓、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血小板增多和血清脈高壓、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血小板增多和血清VEGF(血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子)水平升高等。水平升高等。26 鑒別診斷鑒別診斷1. 多發(fā)性骨髓瘤：本病的首發(fā)癥狀是骨多發(fā)性骨髓瘤：本病的首發(fā)癥狀是骨痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)病，其發(fā)病年齡較痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)病，其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚，血沉增快，血鈣增高及綜合征晚，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征，綜合征，X線普遍顯示骨質(zhì)疏松、線普遍顯示骨質(zhì)疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，病理性骨折，骨硬化少多發(fā)性溶骨性破壞，病理性骨折，

8、骨硬化少見。合并腎臟損害多見，可有淀粉樣變，內(nèi)見。合并腎臟損害多見，可有淀粉樣變，內(nèi)分泌改變較分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺幼綜合征少，骨髓穿刺幼稚漿細(xì)胞明顯增高。稚漿細(xì)胞明顯增高。 7 鑒別診斷鑒別診斷2. 慢性格林慢性格林巴利綜合征：主要表現(xiàn)巴利綜合征：主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分的增高，一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙。無骨骼損害及泌功能障礙。無骨骼損害及M蛋白、蛋白、漿細(xì)胞浸潤等。漿細(xì)胞浸潤等。8 鑒別診斷鑒別診斷3. 結(jié)締組織?。阂?yàn)楸静∈嵌嘞到y(tǒng)疾病，所以可結(jié)締組織?。阂?yàn)楸静∈嵌嘞到y(tǒng)疾病，所以可能

9、與各種結(jié)締組織病相似。皮膚色素過度沉著和僵能與各種結(jié)締組織病相似。皮膚色素過度沉著和僵硬、雷諾現(xiàn)象和指端屈腱攣縮硬、雷諾現(xiàn)象和指端屈腱攣縮(上肢神經(jīng)病變所致上肢神經(jīng)病變所致)與系統(tǒng)性硬化表現(xiàn)相似。本病皮膚無堅(jiān)韌感，無毛與系統(tǒng)性硬化表現(xiàn)相似。本病皮膚無堅(jiān)韌感，無毛細(xì)血管擴(kuò)張、鈣質(zhì)沉著和指端骨吸收。此外，除色細(xì)血管擴(kuò)張、鈣質(zhì)沉著和指端骨吸收。此外，除色素沉著外表皮正常，較深的組織結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬、水腫，素沉著外表皮正常，較深的組織結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬、水腫，但沒有細(xì)胞和蛋白浸潤。也有但沒有細(xì)胞和蛋白浸潤。也有POEMS 綜合征與系綜合征與系統(tǒng)性硬化同時存在的報道。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、臟統(tǒng)性硬化同時存在的報道。發(fā)熱、淋巴

10、結(jié)腫大、臟器腫大、胸腔積液、腹水、雷諾現(xiàn)象與系統(tǒng)性紅斑器腫大、胸腔積液、腹水、雷諾現(xiàn)象與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似，且兩種疾病都可以出現(xiàn)腎損害。但其肌狼瘡相似，且兩種疾病都可以出現(xiàn)腎損害。但其肌肉損害多為肌源性，血清蛋白電泳不出現(xiàn)肉損害多為肌源性，血清蛋白電泳不出現(xiàn)M蛋白，蛋白，血中可測出自身抗體等以鑒別。血中可測出自身抗體等以鑒別。 9 鑒別診斷鑒別診斷4. 肝硬化：可有肝功能減退臨床表肝硬化：可有肝功能減退臨床表現(xiàn)（乏力，厭食，浮腫，內(nèi)分泌紊亂，現(xiàn)（乏力，厭食，浮腫，內(nèi)分泌紊亂，例如由于雌，雄激素平衡失調(diào)出現(xiàn)男例如由于雌，雄激素平衡失調(diào)出現(xiàn)男性患者性欲減退，乳房發(fā)育，女性閉性患者性欲減退，乳房發(fā)育

11、，女性閉經(jīng)等，由于腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)經(jīng)等，由于腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)皮膚色素沉著），門靜脈高壓的臨床皮膚色素沉著），門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)（肝脾大，腹水），肝活檢組織表現(xiàn)（肝脾大，腹水），肝活檢組織查見假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）。查見假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）。10 治療治療 1. 支持對癥治療支持對癥治療患者要注意休息。糖尿病患者要注患者要注意休息。糖尿病患者要注意飲食，若有水腫要低鹽飲食。對那意飲食，若有水腫要低鹽飲食。對那些呼吸肌無力或者肺動脈高壓的患者，些呼吸肌無力或者肺動脈高壓的患者，持續(xù)給氧或者持續(xù)正壓通氣是有必要持續(xù)給氧或者持續(xù)正壓通氣是有必要的。若激素缺乏則進(jìn)行激素替代治療，的。若激素缺

12、乏則進(jìn)行激素替代治療，若神經(jīng)病變導(dǎo)致四肢無力要進(jìn)行物理若神經(jīng)病變導(dǎo)致四肢無力要進(jìn)行物理治療和適當(dāng)功能鍛煉。治療和適當(dāng)功能鍛煉。11 治療治療2.放射治療放射治療若在一個局限的區(qū)域發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的若在一個局限的區(qū)域發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的或多發(fā)的骨硬化病變應(yīng)該放射治療，或多發(fā)的骨硬化病變應(yīng)該放射治療，若是全身性的骨硬化病變就需要綜合若是全身性的骨硬化病變就需要綜合治療。非神經(jīng)性的病變?nèi)缟爻林?、治療。非神?jīng)性的病變?nèi)缟爻林?、水腫、多毛癥和肝脾腫大等會在綜合水腫、多毛癥和肝脾腫大等會在綜合治療后較快改善。近年來全反式維甲治療后較快改善。近年來全反式維甲酸聯(lián)合放射療法已用于治療該病，此酸聯(lián)合放射療法已用于治療該病，此

13、方法可引起前炎性細(xì)胞因子下降方法可引起前炎性細(xì)胞因子下降12 治療治療3.以烷化劑為基礎(chǔ)的化療以烷化劑為基礎(chǔ)的化療Dispenzieri報道環(huán)磷酰胺單獨(dú)或者聯(lián)報道環(huán)磷酰胺單獨(dú)或者聯(lián)合強(qiáng)的松治療可以使合強(qiáng)的松治療可以使40%的患者獲得臨床緩的患者獲得臨床緩解。對于那些病情較嚴(yán)重不能立即接受干細(xì)解。對于那些病情較嚴(yán)重不能立即接受干細(xì)胞移植的患者，或者在等待外周血干細(xì)胞移胞移植的患者，或者在等待外周血干細(xì)胞移植過程中病情迅速變化的患者可以靜脈注射植過程中病情迅速變化的患者可以靜脈注射環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(聯(lián)合強(qiáng)的松或單獨(dú)應(yīng)用聯(lián)合強(qiáng)的松或單獨(dú)應(yīng)用)。馬法蘭。馬法蘭是治療漿細(xì)胞疾病中最有效的藥物之一。馬是治

14、療漿細(xì)胞疾病中最有效的藥物之一。馬法蘭和皮質(zhì)激素對法蘭和皮質(zhì)激素對40%的的POEMS綜合征患綜合征患者有效，但在采集干細(xì)胞前要避免使用馬法者有效，但在采集干細(xì)胞前要避免使用馬法蘭。蘭。13 治療治療皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素沒有前瞻性的研究支持皮質(zhì)激素對沒有前瞻性的研究支持皮質(zhì)激素對POEMS綜合征的效果。但有個案報告和個綜合征的效果。但有個案報告和個人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為皮質(zhì)激素是有效的，至少人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為皮質(zhì)激素是有效的，至少15%的的患者單獨(dú)使用皮質(zhì)激素后臨床癥狀改善，另患者單獨(dú)使用皮質(zhì)激素后臨床癥狀改善，另外有外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮質(zhì)的患者疾病得到控制。因此用皮質(zhì)激素治療可以認(rèn)為是一種姑息療法。

15、有報道激素治療可以認(rèn)為是一種姑息療法。有報道使用潑尼松、環(huán)磷酰胺無效的患者改用三苯使用潑尼松、環(huán)磷酰胺無效的患者改用三苯氧胺氧胺(Tamoxfen)后，臨床癥狀發(fā)生戲劇性后，臨床癥狀發(fā)生戲劇性變化，肌力明顯改善，生活能自理，其具體變化，肌力明顯改善，生活能自理，其具體作用機(jī)制不詳，目前認(rèn)為可能與其抗腫瘤作作用機(jī)制不詳，目前認(rèn)為可能與其抗腫瘤作用相關(guān)（用相關(guān)（4）。）。14 治療治療新藥新藥有報道（有報道（5）POEMS綜合征患者的血漿綜合征患者的血漿VEGF水平與正常人相比有顯著升高，很可能與漿細(xì)胞瘤水平與正常人相比有顯著升高，很可能與漿細(xì)胞瘤分泌有關(guān)，人們期望分泌有關(guān)，人們期望VEGF的抗體

16、可以起到一定的的抗體可以起到一定的作用。沙立度胺可降低血管內(nèi)皮生長因子或抗腫瘤作用。沙立度胺可降低血管內(nèi)皮生長因子或抗腫瘤壞死因子，有治療壞死因子，有治療POEMS綜合征的理論基礎(chǔ)，但綜合征的理論基礎(chǔ)，但單獨(dú)應(yīng)用并未顯示出較烷化劑更好的效果，并且長單獨(dú)應(yīng)用并未顯示出較烷化劑更好的效果，并且長期應(yīng)用沙立度胺可有外周神經(jīng)損害。來那度胺對惡期應(yīng)用沙立度胺可有外周神經(jīng)損害。來那度胺對惡性漿細(xì)胞同時具有免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞毒性，且神經(jīng)損性漿細(xì)胞同時具有免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞毒性，且神經(jīng)損害副作用顯著減少，也許可作為一種新的選擇。害副作用顯著減少，也許可作為一種新的選擇。Badros等報道了一例采用貝伐單抗治療的等報道

17、了一例采用貝伐單抗治療的POEMS綜合征患者，結(jié)果患者的神經(jīng)病變和水腫明顯改善，綜合征患者，結(jié)果患者的神經(jīng)病變和水腫明顯改善，但由于應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少，需要進(jìn)一步觀察。但由于應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少，需要進(jìn)一步觀察。15 治療治療大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植是對大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植是對POEMS綜合征患者的一種新的治療策略。隨著時間的延長，綜合征患者的一種新的治療策略。隨著時間的延長，所有患者的神經(jīng)病變的癥狀和其他的臨床癥狀都可所有患者的神經(jīng)病變的癥狀和其他的臨床癥狀都可得到不同程度的改善，包括血管內(nèi)皮生長因子得到不同程度的改善，包括血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平的下降。水平的下