1、表1：洛南縣中小學教師校本研修個人績效評估報告（2014年度）姓 名：_技術職稱：_ x級教師 所在單位：_ 石門鎮xx小學_聯系電話：_填報時間：_2014年12月20日_洛南縣教育體育局 制一、基本情況姓 名性 別2寸近期正面免冠照片身份證號民 族政治面貌任教學科參加工作時間教 齡現任教師職稱任職時間畢業院校及專業畢業時間最后學歷學 位通訊地址郵政編碼單位電話個人電話校本研修年度計劃簡述主要從研修主題、研修目標、內容形式、時間安排、預期效果、保障措施等方面撰寫。（不夠可續頁）要將研修主題、研修目標、內容形式、時間安排、預期效果、保障措施分項來寫，1-2頁。研修主題要結合學校和自身實際，是一

2、學年個人校本研修的概括，可以逐條撰寫；研修目標要結合學校目標制定，但必須要有各自具體目標，要逐條撰寫；內容形式除學校的集體研修內容外，適當增加自主研修內容；時間安排每周學校集體研修*小時外，個人自主研修*小時；預期效果是對培訓效果的提前假設，要注意撰寫用詞；保障措施是指為實現研修目標制定的措施，必須切實可行，忌官話、空話。二、研修內容（一）研修活動登記表研修方式研修內容日期地點學時學分基于課堂教學基于專家指導基于同伴互助基于校際合作基于專業發展基于網絡平臺其他研修學分小計備注：不夠可續頁。研修活動登記表內容請按照洛教發2014490號文件第三部分(二)基本形式如實填寫，文件中列舉的研修方式很多

3、，但各校、各位教師每年、每學期研修方式要有側重點，不一定面面俱到，個人的研修登記內容要在學校的校本研修安排的大活動下進行。表中所列的其他研修是指集體研修外的其他研修方式，如個人自主研修等。在完成研修活動登記表時，要先將一學年研修內容及對應的時間、地點、學時、學分列舉，按照表內分類整理，但總學分要控制在10-12.5分之間。每個研修單元即研修活動（半天或4學時）計0.25學分，1學時計0.25÷4=0.0625學分。每位教師每年須修滿10學分。需要10÷0.0625=160學時，即平均每期80學時，每期按20個周計算，一周需要4學時進行研修活動。（二）研修活動紀實表日 期研修

4、主題主 講 人研修地點學 時研修形式研修內容簡要評析研后反思備注：每次研修活動詳細記錄一次，不夠可續頁。研修活動紀實表是每次研修的記錄，要和研修活動登記表中的日期、地點、學時、內容、主題、形式等相對應。今年要將平時的記錄重新整理、補齊，從2015開始，每次校本研修活動就記錄，可以直接記錄在活動紀實表中。表中簡要評析就是自己對本次研修活動的總結分析；研后反思可以填寫集體討論后總結的本次研修的成功經驗和存在問題，并將存在問題（解決問題辦法）要在下次同類型的研修活動能體現出來，個人研修記錄要和學校研修記錄一致。三、佐證材料按照洛教發2014490號文件第四部分（一）提交的6個方面的佐證材料填報，佐證

5、材料1-4項必須填報，縣級以上（含縣級）教學能手、教學名師必須有第5項內容，市級學科帶頭人、名師，省級優秀教學能手必須填報5、6項內容。四、實施評價年度校本研修總結自評從目標完成情況、研修過程、研修效果、特色創新、經驗分析與改進措施等方面撰寫。（可續頁）校本研修總結自評報告中將目標完成情況、研修過程、研修效果、特色創新、經驗分析、改進措施逐項完成，要和研修計劃對應，重點撰寫研修過程和研修效果。 申報研修學分2014年度校本研修共計 學分。個人申請研修學分一般均為10分，最多不能超過12.5學分。 本人簽字： 2014年12月20日學校審核意見學校意見：情況屬實，同意申報負責人簽字： 校長 蓋章

6、 2014年12月20日縣教研室審核意見縣教研室意見：負責人簽字： 蓋章 年 月 日縣教體局審核意見縣區教體局意見：負責人簽字： 蓋章 年 月 日附表2：洛南縣中小學教師校本研修學校績效評估報告（2014年度）學校（蓋章）：_負 責 人：_所在縣區：_聯系電話：_填報時間：_洛南縣教育體育局 制一、基本情況學校名稱負責人聯系電話電子郵箱教職工數專任教師數通信地址校本研修年度計劃簡述主要從現狀分析、目標任務、研修內容、研修方式、課程建設、引領團隊、組織領導、考核評價、保障措施等方面撰寫 。（可續頁） 校本研修年度計劃概述中要將現狀分析、目標任務、研修內容、研修方式、課程建設、引領團隊、組織領導、

7、考核評價、保障措施等分項來寫，要結合學校實際，內容要具體，要有操作性，可以將本鎮校教研工作計劃等整理。研修主題要明確，定位要準確；研修目標要具體，不能定的太高或太低，要符合最近、最新理論；內容形式要靈活，要根據各學科實際來定；計劃中的時間安排要寫清每期、每周*下午*時-*時為集中研修時間；預期效果要注意撰寫用詞；學校的保障措施要將領導小組、項目負責、制度保障、經費保障等內容如實填寫。 二、研修內容（一）研修活動登記表日期研修方式研修內容主持人參訓人數學時學分備注：不夠可續頁。 學校的研修活動登記表內容要和教師研修登記表對應，參訓人數如實填寫（正式教師），每周不少于4學時，并換算成學分（每學時0

8、.0625學分）。可以分教研組完成。具體要求和個人研修活動登記表相同、相對應。此表只填寫集體研修形式。（二）研修活動紀實表日 期負 責 人活動主題活動地點研修形式主 講 人參加人數培訓學時研修內容反思建議績效評價學校意見：負責人簽字： 學校蓋章 2014年12月20日備注：每次研修活動詳細記錄一次，附參訓人員名單，不夠可續頁。 學校研修活動紀實表可以按照教研組分開填報，其中反思建議和績效評價必須填寫，并將一些切實可行的建議要在下次活動中采納。凡集體研修學校（教研組）的記錄要和教師記錄一致。三、教師滿意度統計結果（%）序號評價內容非常滿意滿意一般不滿意1確定的研修主題2校本研修目標設置與定位3校

9、本研修滿足教師學習需求的程度4教學內容和教學活動安排5研修方式、方法6校本研修過程管理和考核7校本研修時間安排8校本課程資源開發9主講和指導教師水平10管理團隊服務態度與質量11研修成果與收獲12教師對校本研修的整體滿意度13教師認為校本研修留下最深刻印象的是：14教師對校本研修今后改進的主要建議與意見是：要科學的設計教師滿意度調查問卷，如實統計匯總，要將給教師留下的深刻印象和今后改進的意見與建議分條列舉。四、績效評價年度校本研修總結自評從目標完成情況、實施過程、考核評價、實施效果、特色創新、經驗分析與改進措施等方面撰寫。（可續頁）校本研修總結自評報告中將目標完成情況、實施過程、考核評價、實施

10、效果、特色創新、經驗分析、改進措施等逐項完成，具體闡述，要和研修計劃對應。在目標完成情況中將學校教師的基本情況，一年來開展研修次數、課時、參與的人數、目標、主要內容等情況進行概述；實施過程主要撰寫培訓與活動管理；培訓效果主要撰寫預期目標的實現程度；特色創新主要撰寫本校一些特色做法和在以往校本研修基礎上本校的一些創新動作；經驗分析與改進措施主要撰寫成功的經驗、問題的反思、關于對今后培訓的設想、意見、建議等。總結最后必須有負責人簽字、學校蓋章，3-4頁。負責人簽字： 蓋章 2014年12月20日縣教研室審核意見縣教研室意見：負責人簽字： 蓋章 年 月 日縣教體局審核意見縣教體局意見：負責人簽字：

11、蓋章 年 月 日市教研室評價意見市教研室意見：負責人簽字： 蓋章 年 月 日市教育局審批意見市教育局意見：負責人簽字： 蓋章 年 月 日- 11 -洛南縣中小學教師校本研修學分登記匯總表（學校用表）學校名稱(蓋章)： 負責人簽字： 學分登記人數： 序號姓名性別民族身份證號教齡職稱所學專業所教學科研修學時研修學分手機電子郵箱小計集體研修其他研修小計集體研修其他研修123456備注：此表必須用Excel格式上報 學校在上報校本研修學校績效評估報告時必須同時上報教師校本研修學分登記匯總表。附表3：洛南縣中小學教師校本研修申報書（2015年度）學校（蓋章）：_負 責 人：_所在縣區：_聯系電話：_填報

12、時間：_洛南縣教育體育局 制一、基本情況統籌管理部門負責人姓名職務電子郵箱電話職稱手機教師隊伍基本情況教職工總數專任教師數學歷中師專科本科研究生教齡5年以內6至10年11至20年21年以上職稱三級教師二級教師一級教師高級教師骨干教師教學能手縣級市級省級學科帶頭人縣級市級省級教學名師縣級市級省級需求分析請根據學校教育教學工作實際，分析教師的專業發展需求。 需求分析要依據學校和教師實際填寫，每年在學校制定研修計劃前，先要發放教師需求調查問卷，將調查問卷整理分析形成科學的切實可行的研修計劃，學校研修計劃要反復討論定稿。二、研修方案研修主題不超過20字。研修主題要概括準確。目標定位請根據研修主題，闡述

13、本年度校本研修能夠達到的具體目標定位。要依據研修計劃撰寫。研修重點每學期、每月校本研修方向。要依據研修計劃撰寫。主要內容每學期、每月校本研修重點內容。要依據研修計劃撰寫。研修方式請簡要介紹校本研修將采用的培訓方式，如專家講座、參與式培訓、任務驅動、案例學習、名師示范課、聽課評課、問題研討、情景體驗、現場診斷等，并要介紹不同的培訓方式如何應用于不同的培訓內容。要依據研修計劃撰寫。考核評價請著重闡釋校本研修對教師的考核評估要求。資源建設請簡要說明擬開發和使用的校本資源。特色創新請簡要闡述培訓模式、課程內容、培訓方式、考核評估等方面的亮點特色。質量監控請簡要說明校本研修質量監控的主要措施。保障措施請簡要說明校本研修達成目標、完成研修任務的主要措施。保障措施是學校為保障每次研修活動達到預期效果，成立的相關組織、制定的保障制度、考核辦法及相關職責等。其他請說明上述各項未涉及但需要特別指明的內容。- 17 -三、課程安排日期月安排周安排方式主題名稱內容要點授課教師培訓地點負責人學時申報學分第一學期x月第一周（x月x日至x月x日）x月第二周（x月x日