1、排放污染物許可證申請表申請單位：廈門XXXXX有限公司（公章）填表日期： 2011 年 XX 月 XX日申請單位基本情況單位全稱：廈門XXXXX有限公司法人代表：陳XX 聯系電話：789XXXX 傳真號碼：789XXXX環保負責人：陳XX 聯系電話：789XXXX單位地址：廈門市設區的市同安區縣（市、區）同安工業集中區同安園鄉、鎮及街（道、路） XX 號郵政編碼: 361100地區代碼: 350212單位類別碼: 隸屬關系碼: 企業規模碼: 注冊類型碼: 行業代碼: 注：以上代碼按照附件1的代碼類別進行填報；申報登記碼不用填寫申報登記碼: 廢水污染物排放申請內容排污口（編號）證號：5180JA

2、0001（此號由環保部門統一發放）編號：WS-01排放去向（流域或海域代碼）海域：A392（東海）去向：市政污水管網（以實際填寫）年廢水排放量 (噸)9000最大日廢水排放量 (噸)30年排放天數300污染物名稱化學需氧量氨氮年排放量 (噸)0.90.14最大日排放量(公斤)304.5排放濃度所有排污口排放的污染物濃度不超過國家和地方規定的排放標準消減期限后最大日排放量(公斤)參考環評、驗收意見核定的總量注：以上排放量均為各排污口排放的合計量。消減期限為： 年 月 日填表人：陳XX 審核人：陳XX 負責人：陳XX廢氣污染物排放申請內容排放口（編號）證號：5180JA0001（此號由環保部門統一

3、發放）參考環評、驗收意見核定的總量編號：FQ-01污染物名稱煙塵粉塵SO2非甲烷總烴年排放量 (噸)0.002最大日排放量(公斤)排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率不超過國家和地方規定的排放標準無組織排放監控濃度限值（mg/m3）消減期限后最大日排放量(公斤)注：以上排放量均為各排污口排放的合計量。消減期限為： 年 月 日填表人：陳XX 審核人：陳XX 負責人：陳XX固體廢物排放申請內容固體廢物名稱最低綜合利用率 （%）處置（貯存）地點年排放量（噸）消減期限后每天最大排放量(噸)廢布（邊角料）100年產生量10噸，收集后由供應商回收。生活垃圾年產生量約5噸，收集后由環衛部門處置。廢

4、油墨、含油墨廢布等危險廢物年產生量3噸，收集后委托廈門XX公司處置。所有固體廢物注：消減期限為： 年 月 日填表人：陳XX 審核人：陳XX 負責人：陳XX噪聲排放申請內容時 段臨近中高考期間（每年5月7日至7月10日）其 它 期 間（每年7月11日至次年5月6日）晝間（不含午間）夜間及午間晝間（不含午間）夜間及午間所有邊界邊界噪聲限值dB(A)6555最高突發性噪聲峰值 dB(A)注：以審批、驗收要求為準。特定邊界邊界噪聲限值dB(A)最高突發性噪聲峰值 dB(A)削減期限后邊界噪聲限值dB(A)注：“夜間”是指晚22點至晨6點之間，“午間”是指白天12點至14點30分之間。削減期限為 年 月

5、 日。特定邊界是指 填表人：陳XX 審核人：陳XX 負責人：陳XX污染物排放削減方案簡要說明注：此表主要從管理制度、污染治理等方面進行簡要描述；如：廈門XX公司污染物排放削減方案我公司在環保部門的關心指導下，認真貫徹落實各項法律、法規，堅持以科學發展觀為指導，強化環保目標責任制，配備環保專管人員，建立各項環境保護管理制度，提高企業環境管理能力，按照審批要求對各項污染物進行削減。 1.廢水方面：生產廢水委托XX公司設計建設一套日處理XX噸的廢水處理設施，廢水經處理達標后排入市政污水管網；生活污水排入工業區集中建設的化糞池處理后排入市政污水管網。2.廢氣方面：絲印過程產生的廢氣配套建設廢氣收集，并

6、經活性碳凈化處理達標后高空排放。3.噪聲方面：對XX高噪聲設備分別采取隔聲、消聲措施，經監測符合GB12348-2008的III標準。4.固廢方面：一般工業固廢主要有廢布（邊角料，收集后由供應商回收）、廢包裝物（廢紙、廢塑料膜，收集后由XX物質公司回收）；廢油墨、XXX等危險廢物規范收集，并委托廈門XXX公司進行處置。今后，我公司將繼續不斷完善環保及相關管理制度，細化環保各項工作，加強各級環保管理人員技能培訓，提高工作水平；組織認真做好“三廢”排放監督、管理和統計工作，切實推進污染減排工作，降低“三廢”排放量。污染物排放削減方案簡要說明(續)申請事宜有關說明以下報表不用填寫廢水污染物排放審批意

7、見允許排污口（編號）允許排放去向（流域或海域代碼）每年最大允許排放廢水量噸 每天最大允許排放廢水量噸 污染物名稱化學需氧量氨氮石油類懸浮物每年最大允許排放量 (噸)每天最大允許排放量 (公斤)允許排放濃度所有排污口排放的污染物濃度不得超過國家和地方規定的排放標準消減期限后每天最大允許排放量(公斤)注：以上核準的允許排放量均為各允許排污口排放的合計量。消減期限為： 年 月 日填表人： 審核人： 負責人： 廢氣污染物排放審批意見允許排放口（編號）污染物名稱煙塵粉塵SO2每年最大允許排放量 （噸）每天最大允許排放量（公斤）最大允許排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率不得超過國家和地方規定的

8、排放標準消減期限后每天最大允許排放量(公斤)注：以上核準的允許排放量均為各允許排污口排放的合計量。消減期限為： 年 月 日填表人： 審核人： 負責人： 固體廢物排放審批意見固體廢物名稱最低綜合利用率 （%）允許處置（貯存）地點最大允許排放量（噸/年）所有固體廢物注：消減期限為： 年 月 日填表人： 審核人： 負責人： 噪聲排放審批意見時 段臨近中高考期間（每年5月7日至7月10日）其 它 期 間（每年7月11日至次年5月6日）晝間（不含午間）夜間及午間晝間（不含午間）夜間及午間所有邊界邊界噪聲限值dB(A)最高突發性噪聲峰值 dB(A)特定邊界邊界噪聲限值dB(A)最高突發性噪聲峰值 dB(A

9、)削減期限后邊界噪聲限值dB(A)注：“夜間”是指晚22點至晨6點之間，“午間”是指白天12點至14點30分之間。削減期限為 年 月 日。特定邊界是指 填表人： 審核人： 負責人： 審批意見有關說明公 示 記 錄 公示媒體： 公示時間： 年 月 日 公示反映：簽 發 記 錄 簽 發 人（簽章）： 簽發日期： 年 月 日 簽發證號： 環 證字第 號 領 證 人（簽章）： 領證日期： 年 月 日填寫說明1、 申請表必須用鋼筆填寫，字跡清晰，不得涂改。有條件的打印亦可。2、 單位全稱必須與單位公章完全一致。3、 基本情況、申請內容、削減方案和申請事宜有關說明由申請單位填寫。排放濃度與排放量，應在考慮加強管理與控制的基礎上，按小于現狀申請。有效期末排放量，填寫削減方案實施后的預期排放量。4、 審批意見和審批意見有關說明由頒證的環保行政主管部門填寫（其中福建省排放污染物許可證管理暫行規定第九條第一款所列單位，由設區的市環保行政主管部門填寫初審意見）。5、 申請單位申領排放污染物許可證，必須是已領取過排放污染物臨時許可證且符合福建省排放污染物許可證管理暫行規定第十條規定條件要求的單位。6、 申請單位申領排放污染物許可證，必須交還舊證