1、祿豐縣第二人民醫院合作醫療疾病診斷組支付方式改革運行情況分析祿豐縣作為國家級縣級公立醫院綜合改革試點縣積極探索支付方式改革，制定了祿豐縣新型農村合作醫療住院按病種分組支付方式改革試點實施方案（試行）。2013年3月起我院作為祿豐縣縣公立醫院正式開展新農合住院按疾病診斷組（DRGs）付費改革。 祿豐縣新農合住院費用按疾病診斷分組數及每組的費用標準經國家衛計委專家組科學統計多次測算后確定。2013年按照261個診斷組進行付費,至2014年又按照432個診斷組進行付費。改革試點啟動后，我院以縮短平均住院日和術前住院天數為突破口，全面梳理、優化各項檢查、治療流程，醫技檢查部門為在最短的時間內

2、完成檢查、檢驗，靈活排班、主動加班，做到人休機不閑；醫技科、麻醉科淡化節假、雙休及夜間的概念，滿足臨床科室的檢量及手術安排。通過各種采取措施，2013年內，將平均住院日從2012年的8.41天縮短為7.42天，2014年1-4縮短為7.09天，術前住院日從原來的3天縮短為2天。徹底改變以往“ 多收入多得獎”的績效分配模式，采取有效措施控制資源消耗，努力實現“合理節約多得獎”，切實加強成本管理和信息化建設，醫院開始向著質量效益型的精細化管理轉變。通過診斷相關組預付制的方式，可以有效控制醫療費用上漲，醫院不再通過多開藥或者延長住院時間來增加收入，而是在保證醫療效果的前提下多掙錢。醫療費用支付不再根

3、據醫院的投入，而是根據醫院的產出（即治療的病例），從而對醫院資源的消耗給予較合理的補償；同時會大大激勵醫院提供更有效率的服務和提高服務質量，促進醫院加強內部管理，合理利用醫療資源，做到合理檢查、合理用藥。一、通過一年多的運行在全院職工共同努力下，在上級主管部門的大力關懷下取得了一定成績，同時也出現了以下問題。1. 病組付費標準難以應對復雜的實際需求。為便于管理，病組付費遵循同一標準，沒有男女老幼的區別，也沒有病情輕重緩急的傾斜，更沒有診治方式方法的差異。一旦納入病組范圍，只能按照單一標準支付費用。但是即便是診斷相同的疾病，由于患者、病情、診療方法手段、管理水平等多方面存在廣泛差異，導致醫療效果

4、、醫療費用會有明顯區別。即便從運行周期來看存在長期平衡趨勢，但過于籠統的病種分類和單一支付標準，雖然簡化了管理程序，降低了管理成本，卻難以應對復雜的病情。譬如同是闌尾手術，老年人與年輕人診療服務肯定會有區別，闌尾有無穿孔感染的處理也有不同，是否存在手術并發癥治療更是有著巨大差異，但付費標準是一樣的。病患有男女老少，病情有輕重緩解，一刀切的付費方式的確不夠客觀公正，如何與醫療市場對接是個棘手的問題。2. 病組付費標準偏低，不利于醫療技術的發展進步。疾病分組編碼疾病分組名稱分組標準人次總費用分組合計平均總費用分組與總費差100139肌肉、肌腱、筋膜和粘液囊手術，不包括手部2062 5 17958.

5、82 10310.00 3591.76 -1529.86 100189急性咽喉炎771 2 3364.22 1542.00 1682.11 -910.81 100084痔結扎術2329 8 24856.57 18632.00 3107.07 -777.87 100275高血壓性心臟病2407 3 9501.90 7221.00 3167.30 -760.70 100295急性支氣管炎862 3 4824.79 2586.00 1608.26 -746.06 100315急性胃炎778 2 2991.18 1556.00 1495.59 -717.99 100133骨折內固定取出術2853 2

6、7106.98 5706.00 3553.49 -700.49 100251糖尿病2062 4 10530.92 8248.00 2632.73 -570.83 100330皮膚和皮下組織感染1512 5 10385.85 7560.00 2077.17 -565.17 100369睪丸、附睪炎2013 2 5130.00 4026.00 2565.00 -551.70 100245過敏性紫癜911 1 1367.82 911.00 1367.82 -457.02 100117其他子宮切開和切除術5490 10 59355.46 57744.18 5935.55 -445.55 100412腰

7、椎骨折2876 1 3278.35 2876.00 3278.35 -402.85 100391其他癥狀、體癥和臨床與實驗室異常所見1770 3 6481.85 5310.00 2160.62 -390.32 100316慢性胃炎1512 7 13253.65 10584.00 1893.38 -381.38 100145皮膚和皮下組織的手術1260 15 24434.67 18900.00 1628.98 -368.98 100192帶狀皰疹及相關疾病1216 6 8889.51 7296.00 1481.59 -265.69 100274高血壓病2160 13 31301.87 28080

8、.00 2407.84 -247.84 100070淋巴結構的單純切除術2102 2 4663.74 4204.00 2331.87 -229.47 100314上消化道出血3276 2 6969.88 6552.00 3484.94 -208.94 100379異位妊娠1873 3 6240.79 5619.00 2080.26 -207.36 100151其他類型肺炎2180 5 11914.61 10900.00 2382.92 -203.12 100287腦梗死3092 4 13178.19 12368.00 3294.55 -203.05 100187其他呼吸系統疾病1625 6 1

9、0708.79 9750.00 1784.80 -159.40 100186精神和行為障礙1664 2 3606.02 3328.00 1803.01 -138.91 100280肺源性心臟病3212 14 46888.33 44968.00 3349.17 -137.07 100414肱骨骨折1181 2 2557.44 2362.00 1278.72 -97.92 100115其他輸卵管手術3760 2 7704.57 7520.00 3852.29 -92.08 100081其他肛門手術2113 3 6609.59 6339.00 2203.20 -90.00 100342椎間盤疾患18

10、90 10 19605.00 18900.00 1960.50 -70.50 100190急性扁桃體炎770 2 1576.91 1540.00 788.46 -18.95 實施病組付費的直接目標是為了限制醫療費用的不合理上漲，但這一目標實現的前提是保證醫療質量不下降。但在市場經濟條件下，伴隨著新技術推廣和新藥品應用，醫療費用在一定幅度內上漲應該是常態。病組付費定額太低，必定會影響醫療質量。如一個剖宮產手術定額1650元，僅僅手術本身就已經達到2000元左右，如果再加上術后藥物治療，費用是遠遠不夠的，從2014年1月以后國家衛計委專家組重新制定了病組標準，對縣級醫院治療的一些常見病多發病再次降

11、低了標準，從而導至多有超額，以上統計表這一月內病組超額情況。醫院作為營利主體如果轉嫁成本，將會降低醫療質量。如果沒有動態調整機制對限額進行及時的適度調適，不僅難以保證醫療質量，而且不利于新技術、新藥品推廣應用。譬如現在很常規的腹腔鏡微創技術，具有減少創傷、病痛的作用，也能夠縮短住院日，又如無張力網片疝修補術，是疝手術的革命性里程碑，與傳統手術相比有很在優勢，卻因為成本太高在病組付費中難以推廣應用。盡管患者也可以選擇自己負擔，但卻有違醫療保險風險分擔的初衷。80%被調查的對象認為付費標準偏低是當前病組付費存在的最突出問題。醫療領域的任何改革的最終目標都是為保障民眾健康服務，病組付費對醫療費用的制

12、約不能以降低治療質量為前提。目前的病組付費改革是一柄雙刃劍，在校正過度醫療的同時也會限制新技術、新藥品的推廣應用。3. 病組政策配套改革不到位，制約了改革實效。按病組付費盡管是一種醫療保險付費方式的改革，卻不僅僅體現在單一的付費環節。其實施的前提或者準入條件也比較高，尤其對管理機制和管理水平提出了更高的要求。國外按病種付費實施有一個重要的前提完善的轉診制度。轉診前基層的社區醫院和社區服務對病患的前期治療提供了詳盡的信息資料，醫療資源得到了合理的流轉和利用。病患轉診后可以當天住院當天手術，大大降低病種治療費用。但目前基層醫療服務體系不甚完備，醫療水平不高，住院病人需要的多項前期醫療檢查項目一般都

13、在住院完成，住院需要與醫保管理機構溝通，這不僅會直接增加醫療費用，還會推遲住院日期，必定會增加病種費用的負擔?；A醫療服務條件削弱病組付費的實際效果，病組付費實際處于獨木難支困境，影響其正能力的發揮。4.醫療機構與醫療服務人員的利益難以保障。病組付費盡管在控制醫療費用上漲方面有明顯效果，但付費方式改變了醫院傳統的盈利模式，需要醫療機構與醫療服務人員的廣泛參與配合。目前醫院規范化管理水平很低，為適應病組付費改革，醫療機構需要付出大量的人力物力成本，基礎設施投入增加，醫護人員新增工作量難以計算。我院病種實施后人力成本增加10%。一般而言，成本與勞動有付出就應有回報，但目前制定的病組付費改革的相關政

14、策并沒有體現出對應有的利益補償，醫院也沒有進行應有的薪酬改革配套，醫療機構和醫務人員對病組付費改革的積極性不高，我院56.7%的醫務人員對實施病組付存在抵觸情緒。只有參與各方的密切協作，建立兼顧各方的利益均衡機制，才能保證醫保制度的可持續發展，真正提高病組付費的實際效益。5.主診斷的確定病組付費是針對某一組疾病的治療及手術治療后，合作醫療按照疾病種類支付固定金額醫療費用的方式。但醫院在實際治療過程中，為方便患者，本著以人為本的宗旨，對于兩種以上疾病可以在一次治療或手術中完成的，往往在一次治療或手術中解決。在實際結算中，我們曾經遇到很多這樣的事例，我們稱之為“買一送一”甚至“買一送多”。例如：膽

15、囊切除手術與消化性潰瘍手術同時進行；子宮平滑肌瘤切除與闌尾切除同時進行；美克爾憩室切除與闌尾切除同時進行等。在結算過程中我們就會遇到以下兩個問題：主診斷排列順序問題膽囊結石手術與消化性潰瘍手術同屬于病組支付范圍，但兩種疾病的醫療保險統籌基金的支付并不相同。第一、第二診斷的排列順序將直接影響到醫院從合作醫療獲得的統籌基金數額。一次手術治療兩種疾病，患者得到實惠的同時增加了醫院醫療費用的支出，不管醫院按哪種疾病結算，合作醫療支付一種疾病的費用，并且病組付費屬于后買單制，對于超出定額外的部分完全由醫院承擔，勢必增加了醫院負擔和風險。6允許醫院有3%病人可按項目付費存在不合理情況。按照合作醫療政策允許

16、醫院有3%病人可按項目付費，但這些病人必須為費用最高的，在實際運行中費用比較高的這部分病人往往病組付費標準也比較高，多數情況下病組標準比實際費用高出許多，從而反映醫院該病的治療控制的比較好費用不超額，但因費用較高進入項目付費，至使這類病人即使醫院有節約也得不到補償，如：骨折切開復位術病組標準：12090元，而實際我院正常情況下8000-9000即可治療，進入項目付費后按實際費用計算補償，而沒有按病組標準計算補償。應調整為按實際費用超出病組標準最高的3%病人進入項目付費比較合理。7.從2008年至今合醫補償情況統計分析：祿豐縣第二人民醫院合作醫療出院病人付費情況統計表年份人次住院天數實際總費用實

17、際補償包干總費包干補償平均住院天數人均總費人均包干費用補償差額20082154166733097565.10 1421331.38 3233986.50 1495523.06 7.74 1438.05 1501.39 74191.68 20092340183603531422.82 1702072.16 3716776.52 1804937.09 7.85 1509.16 1588.37 102864.93 20102337187343836321.03 1927058.52 4056267.81 2048033.50 8.02 1641.56 1735.67 120974.98 201127

18、02222055123020.32 3116389.97 5701066.31 3354658.00 8.22 1896.01 2109.94 238268.03 20123258274166872962.34 4781544.46 7255579.08 4983640.56 8.41 2109.56 2227.00 202096.10 20133631269457766883.89 5545418.34 7752213.23 5761499.53 7.42 2139.05 2135.01 216081.19 2014年1-4140599653283023.98 2235056.65 3186

19、651.86 2206672.13 7.09 2336.67 2268.08 -28384.52 （1） 住院人次逐年增加，平均年增長率為：11.23%。（2） 住院實際總費用逐年增加，平均年增長率為：20.66%。（3） 平均住院天數先增后減，出現從2008年開始床日付費后平均住院天數逐年上升，同時費用結余也逐年上升，到2013年開始病組付費后平均住院天數降至最低，費用有結余但開臺出現下滑趨勢，到2014年為了更好的控制費用平均住院天數再次下降為7.09天，費用出現超額。（4） 人均總費用逐年上升，平均年增長率為：10.22%。（5） 從上表數據上看，2014年開始病種付費的執行上醫院出現嚴

20、重費用超額現象，原因分析有兩方面:1、合作醫療政策性因素，主要是從2014年1月開始調整了病種付費標準，降低了部分常見病多發病的費用標準；2、醫院自身的因素，主要是費用增長過快，雖然平均住院天數控制得比較好，已經控制在了歷史最低水平，但次均費用沒有控制好，超出了歷史最高水平?，F在合作醫療測算出平均住院天數和次均費用這兩個指標的能控制在7天和2000元以內的醫療機構費用可有結余。二、完善病種付費改革的建議1、科學測算付費標準，建立動態定額調整機制。限制醫療費用的過度上漲是單病種付費方式實施的直接目標，但不是唯一目標。作為社會保險管理機構，醫療保險基金的大量結余并不是多么光彩的政績，恰恰證明了相關

21、政策不符合實際，不是費率過高，就是支付額度太低。按照醫療保險基金“以支定收、略有結余”的籌集原則,這違背了社會保險風險分擔的規律，加重了個人和醫療機構的負擔。從目前病種付費的實際情況分析，較低的支付標準已經在一定程度上侵蝕了醫療機構的合理利潤，醫療機構對于被侵蝕的利益只能進行進一步分解，要么轉移到按人頭付費項目，要么轉嫁給病患者。對現有標準進行適度的前瞻性調整，并預留一定的制度彈性空間，建立動態定額調整機制，形成一種具有中國特色的單病種付費測算標準。2、 完善改革的政策配套，提升付費方式改革實效影響病種費用的因素很復雜。診斷、治療、檢查等臨床方面的因素基本可控，醫院可以通過標準化臨床路徑管理予

22、以規范。但有些因素如病患等屬于不可控因素，不能選擇與變通。某些影響因素醫院雖然不能掌控，管理機構卻能改變，譬如完善的轉診制度，構建“雙向轉診，分級診療”機制將有助于提升單病種付費改革的實效。無論何種情況下，住院天數是控制醫療費用的關鍵環節，很多因素對費用的影響都與住院天數密切相關。病種付費對住院天數的控制很是嚴格，有些醫院為控制住院天數只能想盡各種辦法讓病人出院，影響了醫療質量。醫療質量管理關系到病患的切身利益，不僅是醫院管理的關鍵環節，也是醫療保險制度能夠可持續運行的重要保障。實施病種的直接目標雖然是降低醫療費用，但其實施的前提必須是醫療質量的不下降或者有所提高。病種質量管理是醫院質量管理的

23、重要組成部分，也是現代質量管理的必然要求，是加強醫院質量標準化管理的，規范醫療行為和診療技術，確保醫療質量和醫療安全的重要措施之一，更是單病種付費模式得以正常實施并不斷完善的重要保證。3、 建立醫患保三方利益均衡機制，保證醫改順利進行。病種付雖然看起來僅僅是一種付費模式的改革，但事實上不僅僅涉及的醫患保三方的利益糾葛，而且是關系到社會穩定和百姓健康的重要政策變遷。首先，付費方式改革的目的是提高醫療消費的科學性與合理性，并非單一的醫療費用降低，也不是單一的醫療質量提高，是降低費用與保證質量之間需要達到一個相對合理的均衡點?，F實中將病種付費作為解決“看病貴”的捷徑，顯然是片面而功利的，對患者、醫護

24、人員都有失公允。各級政府必須克服現有管理模式的局限，由政府牽頭建立相對獨立的社會機構，來保障各方利益都能夠達到均衡。其次，病種付費改革不是一時的權益之計，是醫療付費方式改革的重要發展趨勢和必然選擇，主管部門必須加大政策制定與實施的調研投入，從宏觀層面進行管理規范，制定行業模式的實施標準與流程。最好從省市自治區級別入手，撇開相關利益方，授權相對獨立的社會組織開展深入研究，收集宏觀的數據，在進行實證比較研究的基礎上，制定適合本地區的、具有普適性的付費計算標準，以避免定額的過高或過低。只有樹立系統的全程管理意識，明確改革所追求的科學與規范的理念，才能在單病種付費的基礎上，進一步深化付費模式的改革。4

25、、 調整利益補償機制，從根本上破除“以藥養醫”的痼疾。久為詬病的“以藥養醫”是醫療服務行業改革的衍生物，雖然也關系到職業道德規范和社會環境的影響，但本質上是利益分配機制的失衡。醫療服務是一種高成本高投入的行業，相應的利益報償也應該與其付出匹配，但長期以來我國的醫療行業卻深陷“以藥養醫”的怪圈不能自拔，醫生正當勞動的正當報償得不到保障，只能通過醫藥回扣等非正常方式進行補償。病種付費的確能夠有力控制醫療費用的上漲，但如果不能調整對醫療機構利益補償機制，不加快醫務人員的薪酬改革，就不能從根本上調動其參與改革的積極性，也不能真正提升這種付費方式的實際效用，其改革必然流于形式而難以為繼。目前病種付費的相關政策更多受制于地方物價部門和衛生部門，患者、醫療機構和醫療服務人員沒有發言權，只有被動接受。作為利益各方在政策制定中不能體現自我價值，只能在政策實施中通過政策漏洞彌補利益損失。如果不能從利益機制進行必要的調整，任何付費方式的改革只能是頭痛醫頭腳痛醫腳，不能從根本上解決問題。5、作為醫院的住院結算部門，住院結算科的醫保結算工作不再是簡單的錄入、分解、結