1、表6 （學(xué)生用）題 目 姓 名 專 業(yè) 班 級(jí) 學(xué) 號(hào) 實(shí)習(xí)醫(yī)院 評(píng)審教師 常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理類專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)個(gè)案護(hù)理報(bào)告任務(wù)書 學(xué)生簡(jiǎn)況姓名性別年齡學(xué)歷層次系部專業(yè)班次學(xué) 號(hào)課題名稱膽囊結(jié)石患者護(hù)理個(gè)案研究課題類型實(shí)驗(yàn)研究（ ） 調(diào)查研究（ ） 資料分析（ ）病例分析（ ） 病例報(bào)告（ ） 其他（ ）課題來源自選課題（ ） 指令課題（ ） 招標(biāo)課題（ ）委托課題（ ） 其他（ ）課題所屬專業(yè)領(lǐng)域護(hù)理（ ） 助產(chǎn)（ ） 其他（ ）課題研究起止年月2015年1月1日-2015年3月1日設(shè)計(jì)內(nèi)容及要求（字?jǐn)?shù)150左右）內(nèi)容提綱 在當(dāng)代社會(huì)中，人民生活條件逐步提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，但同時(shí)各

2、種疾病的發(fā)病率也在升高，比如膽囊結(jié)石就是其中一例。有關(guān)研究表明，此類疾病的人口占比已占8%-10%，甚至在個(gè)別高發(fā)區(qū)域達(dá)到了20%。膽囊結(jié)石的護(hù)理和預(yù)防膽囊結(jié)石變的尤為重要。在平時(shí)的護(hù)理操作中，必須遵守嚴(yán)密的無菌操作。在學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石患者護(hù)理中宣教中，我們更多的不是在于如何治療膽囊結(jié)石，而是如何預(yù)防膽囊結(jié)合，健康宣教變的尤為重要。護(hù)理類專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)個(gè)案護(hù)理報(bào)告開題報(bào)告設(shè)計(jì)（報(bào)告）題目膽囊結(jié)石患者護(hù)理個(gè)案研究設(shè)計(jì)（報(bào)告）題目來源自選課題設(shè)計(jì)（報(bào)告）題目類型病例報(bào)告開題時(shí)間2015年3月8日一、設(shè)計(jì)（報(bào)告）研究意義 隨著社會(huì)大的發(fā)展和進(jìn)步，人民生活條件逐步提高，但同時(shí)各種疾病的發(fā)病率也在升高，膽囊結(jié)

3、石就是顯著的一例。膽囊結(jié)石的護(hù)理和預(yù)防膽囊結(jié)石變的尤為重要。在術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理以及患者教育和預(yù)防指導(dǎo)就具有更實(shí)在的研究意義。二、設(shè)計(jì)（報(bào)告）主要研究的內(nèi)容、預(yù)期目標(biāo)（一）主要內(nèi)容 本文針對(duì)膽囊結(jié)石患者護(hù)理進(jìn)行個(gè)案研究，在研究過程中，結(jié)合膽囊結(jié)石發(fā)病及診斷、診療方法的特征，對(duì)膽囊結(jié)石患者進(jìn)行全方位的護(hù)理。重點(diǎn)敘述了診斷護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理以及對(duì)患者進(jìn)行健康教育和出院護(hù)理的指導(dǎo)。（2） 預(yù)期目標(biāo) 本文的研究目標(biāo)較為突出，偏重于實(shí)用，目標(biāo)不僅僅在于對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，更重要的意義在于讓患者懂得，如何在以后的生活中避免結(jié)石的復(fù)發(fā)，預(yù)防結(jié)石最重要的就是飲食要有規(guī)律，不

4、能暴飲暴食活饑一頓，不要食過多高脂食品，防止肥胖，并且注意飲食衛(wèi)生。三、設(shè)計(jì)（報(bào)告）的研究重點(diǎn)及難點(diǎn)（一） 研究重點(diǎn) 研究重點(diǎn)是診斷護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理以及對(duì)患者進(jìn)行健康教育和出院護(hù)理的指導(dǎo)，旨在讓患者在得到醫(yī)院診療的同時(shí)，學(xué)會(huì)注意以后的生活，避免膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。（二）研究難點(diǎn) 研究難點(diǎn)在于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等三個(gè)階段的護(hù)理過程，如何幫助患者在這些階段得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。四、設(shè)計(jì)（報(bào)告）研究步驟（進(jìn)度安排）起止時(shí)間階段內(nèi)容 1.1-1.5進(jìn)行研究課題的選題 1.6-1.16對(duì)所選課題進(jìn)行調(diào)查和分析 1.17-2.25對(duì)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行合理的整合并形成報(bào)告 2.26-3.1研究報(bào)告的修改

5、及定稿五、指導(dǎo)教師意見（是否同意開題） 簽 名： 年 月 日1例 膽囊結(jié)石 患者的護(hù)理作者姓名 ×××前言膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)是一種常見的疾病，近年來隨著營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生狀況的改善，膽囊結(jié)石的比率逐年增加。目的：討論膽囊結(jié)石外科護(hù)理。方法 配合治療進(jìn)行護(hù)理。結(jié)論 觀察病人有無血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。1 病例簡(jiǎn)介1.1 入院情況患者，女，出生于1972年，學(xué)歷高中，職業(yè)農(nóng)民，已婚，于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重未想他處放射，無心慌氣悶，無惡心，嘔吐，無返酸，噯氣

6、。1.2 問診反復(fù)右上腹痛三年余，再發(fā)加重15小時(shí)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“膽囊結(jié)石”予以抗炎等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，15小時(shí)前，患者癥狀明顯加重，右上腹疼痛劇烈，難以忍受。自起病以來，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，體重未見明顯減輕?；颊哂懈哐獕?，病程4余年，血壓控制情況尚可，自訴患有眼疾多年，視力不佳。有高血壓病4年余，血壓控制情況尚可,否認(rèn) “糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物、放射物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)冶游史。家族史：父

7、母已故，有兩兄弟一姐妹，均體建。二系三代內(nèi)否認(rèn)有家族遺傳性疾病及染病史，否認(rèn)類似病史。1.3 體檢門診B超提示：“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”。為求進(jìn)一步診治，門診擬“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入住院。1.4 化驗(yàn)?zāi)懝芟到y(tǒng)相關(guān)檢查及血生化檢查，口服膽道造影可證實(shí)膽囊結(jié)石。1.5 影像檢查重點(diǎn)了解膽囊大小、壁的光滑度、與周圍臟器組織的關(guān)系、結(jié)石是否充滿膽囊，以估計(jì)膽囊手術(shù)的難度，特別是對(duì)膽囊壁的測(cè)量。膽囊壁的厚度間接反映膽囊的炎癥程度，膽囊壁超過04cm就說明膽囊炎癥較重。1.6 入院診斷 膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作，應(yīng)立即住院接受治療。1.7 治療 輔助檢查：B超 醫(yī)師治療：腹腔鏡膽

8、囊切除術(shù)（LC），右肝下引流管，給予頭孢曲松，奧美拉唑，水溶性維生素，氯化鉀。1.8 護(hù)理措施 病人能說出引起焦慮的原因， 病人能采取應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法，.病人了解手術(shù)和目的，并接受LC手術(shù)；.病人能有良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，懂得術(shù)后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述傷口感染的先兆感。P1：疼痛 R/T：與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)。P2： 焦慮 R/T：與LC手術(shù)知識(shí)的缺乏，顧慮手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。P3： 舒適的改變 R/T：與手術(shù)創(chuàng)傷 病人角色強(qiáng)化有關(guān)。P4：潛在并發(fā)癥-感染 R/T：與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：減輕病人的疼痛。護(hù)理方案：.詳細(xì)介紹LC手術(shù)的適應(yīng)征，手術(shù)方式和優(yōu)點(diǎn).對(duì)

9、病人所提出的疑問給予明確的、有效的、積極的信息，必要時(shí)介紹病人與經(jīng)歷相同手術(shù)的病友交談，使其有足夠的心理承受能力。術(shù)后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，并協(xié)助病人完成洗臉漱口，入廁等自理活動(dòng)。2 護(hù)理2.1 術(shù)前護(hù)理1.測(cè)定T.P.R.BP觀察腹部體征及有無寒戰(zhàn)高熱。 2進(jìn)清淡、易消化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行飲食，避免暴飲暴食。 3.配合術(shù)前準(zhǔn)備臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，采用下肢彎曲的仰臥或側(cè)臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕.幫助病人選擇舒適的臥位（側(cè)臥位或半臥位）.術(shù)前知道病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規(guī)備皮更衣，并以酒精活松節(jié)油擦洗臍部至干部無污垢。向病

10、人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）.調(diào)動(dòng)病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥。2.2 術(shù)中護(hù)理（一）護(hù)理措施1. 向病人說明能出現(xiàn)的感覺如切口疼痛、惡心、腹脹、全身心不適等。 2.去震平臥6小時(shí)，血壓平衡后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對(duì)橫隔的壓迫改善呼吸。3.術(shù)后第一天在床上活動(dòng)上下肢及做翻身活動(dòng)；術(shù)后第二天可實(shí)行下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以防腸粘連。4.術(shù)后第二天可進(jìn)食少量流質(zhì)，以后進(jìn)半流質(zhì)，普食。飲食要低脂、易消化、多進(jìn)：食蜂蜜幾富粗纖維的食物，保持大便通暢。5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸

11、血癥、酸中毒等。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。（二）用藥護(hù)理： 頭孢曲松靜脈滴注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，約1015分鐘內(nèi)滴入。對(duì)頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。頭孢曲松不得用于高膽紅素血的新生兒和早產(chǎn)兒的治療。如新生兒（28天）需要（或預(yù)期需要）使用含鈣的靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)液治療，則禁止使用頭孢曲松，因?yàn)橛挟a(chǎn)生頭孢曲松-鈣沉淀的危險(xiǎn)。奧美拉唑：對(duì)本品過敏者禁用。嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。氯化鉀：靜滴每次用，用葡萄糖液ml稀釋或根據(jù)病情酌定用量。靜滴時(shí)，速度宜慢，濃度不可太高（一般不超過，治療心律失常時(shí)可加至），否則不

12、僅引起局部劇痛，還可導(dǎo)致心臟停搏。絕對(duì)禁止講氯化鉀溶液直接經(jīng)靜脈內(nèi)注射。（三）減輕或控制疼痛切口疼痛的緩解；（1）解釋說明切口疼痛的原因、持續(xù)時(shí)間，關(guān)心、體貼病人，給予心理安慰和心理支持，使病人情緒保持穩(wěn)定。（2）保持安靜的休息環(huán)境，減少外界刺激，促進(jìn)病人睡眠，緩解疼痛。（3）用腹帶外固定。（4）采取半臥位，減輕切口張力，減輕疼痛。（5）鼓勵(lì)自主有效咳嗽，并用雙手扶著切口兩側(cè)向中央擠壓，以減輕切口張力減輕疼痛。（6）指導(dǎo)病人運(yùn)用有效方法，提高對(duì)疼痛的耐受性，如放松、聽音樂、聽廣播、讀報(bào)、與他人交談等。（7）疼痛劇烈時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。（8）觀察切口有無滲出，及時(shí)更換敷料。（四）降低體溫1.降

13、溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫的方法盡快降低病人的體溫。2.控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。（五）營(yíng)養(yǎng)支持1.對(duì)梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2.梗阻已解除、進(jìn)食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。2.3術(shù)后護(hù)理 （一）防止皮膚破損1.提供相關(guān)知識(shí)：膽道結(jié)石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應(yīng)告知病人相關(guān)知識(shí)，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。2.保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。3.瘙癢劇烈者：可遵醫(yī)囑應(yīng)用

14、外用藥物或其他藥物治療。4.注意引流管周圍皮膚的護(hù)理：若術(shù)后放置引流管，應(yīng)注意其周圍皮膚的護(hù)理。若引流管周圍見膽汁樣滲出物，應(yīng)及時(shí)更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損失皮膚。（二）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、出血的預(yù)防和護(hù)理術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和觀察。（1）臥床休息：對(duì)于肝部分切除術(shù)后的病人，術(shù)后應(yīng)臥床35天，以防過早活動(dòng)致肝斷面出血。（2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1 10mg肌內(nèi)注射，每日2次，以糾正凝血機(jī)制障礙。（3）加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多，每小時(shí)超過100ml，持

15、續(xù)3小時(shí)以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。2、膽瘺的預(yù)防和護(hù)理膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。 （1）加強(qiáng)觀察：術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并配合進(jìn)行相應(yīng)的處理。 （2）妥善固定引流管：無論腹腔引流管還是T管均應(yīng)用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出。對(duì)躁動(dòng)及不合作的病人，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止脫出。 （3）保持引流通暢：避免腹

16、腔引流管或T管扭曲折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流通暢。 （4）觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引流出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為8001200ml，呈黃綠色清亮、無沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后12日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理；若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。3、感染的預(yù)防和護(hù)理（1）采取合適

17、體位：病情允許時(shí)采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液或膽汁逆流而引起感染。（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒引流管口周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥反應(yīng)。（3）加強(qiáng)引流管的護(hù)理：定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 （4）保持引流通暢：避免T管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。（三）T管拔管的護(hù)理 若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右試行夾管12天，夾管期間應(yīng)注意觀察病情

18、，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再次夾管23天，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，12天內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。3 護(hù)理體會(huì)在實(shí)習(xí)期間，我認(rèn)真學(xué)習(xí)，將在學(xué)校期間學(xué)習(xí)的理論和在該醫(yī)院所進(jìn)行的時(shí)間相結(jié)合，不僅學(xué)習(xí)到了在學(xué)校期間沒有學(xué)習(xí)到的知識(shí)，更增加了我對(duì)護(hù)理這個(gè)專業(yè)的新的體會(huì)。作為患者進(jìn)行各類治療具有重要的意義，護(hù)理工作要求所有從業(yè)者要具有一絲不茍的態(tài)度、富于奉獻(xiàn)的精神、堅(jiān)韌不拔的意志、謹(jǐn)小慎微的心理等，還有明白了“三查七對(duì)”，三查指：操

19、作前、操作中、操作后；七對(duì)是指：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、質(zhì)量、濃度、時(shí)間、用法、計(jì)量。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作，特別是明白無菌的重要性，在工作的同時(shí)我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)，能勤于、善于觀察患者病情，從而及時(shí)地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷。參考文獻(xiàn)1陸以佳主編.外科護(hù)理學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:338. 2王保良譯、施斌校，有關(guān)膽囊結(jié)石的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及其正確護(hù)理.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2013，15(1)：3張世民，膽囊結(jié)石研究新進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2012，14(5)：193 ；4申羅英，葉芳，膽囊結(jié)石的防治及護(hù)理體會(huì)J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜

20、志， 2013，14(13):1782. 5何永群，杜愛華，丘淑麗.膽囊結(jié)石護(hù)理研究進(jìn)展J.當(dāng)代護(hù)士2012，5:13.張永摘、陳朝瓊校，膽囊結(jié)石護(hù)理中的困難.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2012 12(3)：135 護(hù)理類專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)個(gè)案護(hù)理報(bào)告成績(jī)?cè)u(píng)定表專業(yè)： 班級(jí)： 姓名： 考評(píng)指標(biāo)及分值指標(biāo)內(nèi)涵 得分一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)1 方案選題（15分）1.1課題選擇的專業(yè)性（5分）選題高職目標(biāo)定位、專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，符合臨床護(hù)理實(shí)踐的內(nèi)容，能解決專業(yè)對(duì)接領(lǐng)域的實(shí)際護(hù)理問題，能訓(xùn)練學(xué)生職業(yè)核心能力。1.2課題來源的實(shí)踐性（5分）課題來源于臨床醫(yī)院實(shí)習(xí)期間自己親自護(hù)理過的住院病例，設(shè)計(jì)任務(wù)具有一定的綜合性和典型性。1.3完成方案 的工作量（5分）課題難易度適中，每個(gè)學(xué)生有一個(gè)獨(dú)立病例，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，實(shí)際工作量不