1、醫療質量與安全管理小組工作計劃為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續發展：科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率 92%2、平均住院日 14 天3、入院三日確診率 90%4、術前平均住院日 35、入出院診斷符合率 95%6、住院危重

2、病人搶救成功率85%7、手術前后診斷符合率 90%8、臨床與病理診斷符合率90%9、三基考核合格率100% （ 75/100 分）10 、門診病歷書寫合格率 90% （ 90/100 分分以上）11 、甲級病案率 90% ，無丙級病歷12 、醫療設備，儀器完好率90%13 、急救儀器，藥物完好率100%14 、抗菌素使用范圍<30% ，藥敏 >80%, 抗菌素限制使用率 <50%三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤

3、。2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72 小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。四、認真做好醫療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組

4、（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分， 與科室獎金掛鉤。 促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：

5、1 月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。2 月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，3 月份：對住院 >30 天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4 月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。5 月份：抽查危重病人的上級查房記錄， 值班醫師查房記錄，病危通

6、知書，搶救記錄等。6 月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。2、患者術前病情的評估的重點范圍3、手術風險評估4、術前準備5、臨床診斷、實施手術方式6、明確是否需要分次完成手術等。7、檢查病歷記錄情況8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7 月份：談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人 72 小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。8 月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9 月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。 重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。 疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。 會診及轉診記錄及時性、 完整性。10 月份：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。11 月份：手術分級動態管理、考核、授權等12 月份：一年來醫療質量與管理總結， 鞏固成績， 改正缺點，持續改進。五、定期召開質管小組會議，及