1、長托寧搶救有機磷農藥中毒有 機 磷 農 藥 ( o r g a n o p h o s p h o r u s pesticide)中毒是指有機磷農藥通過各種方式進入人體，抑制神經觸突間隙的乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿不能分解而在神經末梢蓄積,作用于膽堿能受體,使膽堿能神經發生過度興奮,導致先興奮后抑制最終衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀,嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。1.有機磷殺蟲藥中毒概況：n 有機磷農藥中毒占急診中毒的有機磷農藥中毒占急診中毒的49.1%49.1%，居各種，居各種中毒之首中毒之首n 在中毒死亡者中因服有機磷農藥中毒致死者占在中毒死亡者中因服有機磷農藥中毒

2、致死者占83.6%83.6%n 國外經驗表明國外經驗表明, ,推廣急性有機磷農藥中毒標準推廣急性有機磷農藥中毒標準化及規范化治療是降低死亡率的重要措施化及規范化治療是降低死亡率的重要措施概 述 2.有機磷殺蟲藥理化性質n有機磷殺蟲藥呈油狀或結晶狀，淡黃至棕有機磷殺蟲藥呈油狀或結晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發性有蒜味色，稍有揮發性有蒜味n難溶于水，不易溶于多種有機溶劑難溶于水，不易溶于多種有機溶劑n在堿性條件下易分解失效在堿性條件下易分解失效n較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收收 神經元1.1.神經元神經元(neuron)的結構的結構神經系統結構與功能的基本單

3、位胞體胞體突起突起樹突樹突( (dendrite):):多個多個軸突軸突( (axon):):一個一個2.2.主要功能主要功能接受刺激接受刺激傳遞和整合信息傳遞和整合信息突觸突觸( (synapase） 神經元神經元的信息傳遞的信息傳遞 突觸傳遞突觸突觸( (synapase) ) 一個神經元的軸突末梢與另一個一個神經元的軸突末梢與另一個神經元相接觸的部位。神經元相接觸的部位。（1 1）突觸的分類）突觸的分類 按接觸部位按接觸部位軸突軸突樹突形突觸樹突形突觸(c)軸突軸突胞體型突觸胞體型突觸(b)軸突軸突軸突型突觸軸突型突觸(a)按作用按作用興奮性突觸興奮性突觸抑制性突觸抑制性突觸突觸前膜：突

4、觸前膜：（2）突觸的基本結構 突觸小泡突觸小泡（神經遞質）（神經遞質）突觸間隙：突觸間隙：突觸后膜：突觸后膜：受體受體遞質彌散遞質彌散（3）突觸傳遞的基本過程ap傳到軸突末梢突觸前膜去極化突觸前膜去極化ca2+通道開放通道開放ca2+內流入前膜內內流入前膜內突觸小泡前移與前膜融合、破裂突觸小泡前移與前膜融合、破裂遞質釋放入間隙遞質釋放入間隙,彌散至后膜與其受體結合彌散至后膜與其受體結合突觸后膜對某些離子通透性增加突觸后膜對某些離子通透性增加突觸后膜電位發生變化突觸后膜電位發生變化總和效應總和效應突觸后神經元興奮或抑制突觸后神經元興奮或抑制n按傳出神經末梢釋放的遞質不同，可將傳按傳出神經末梢釋放

5、的遞質不同，可將傳出神經分為兩大類。出神經分為兩大類。n1、膽堿能神經：當神經興奮時，其末、膽堿能神經：當神經興奮時，其末梢主要釋放乙酰膽堿稱為膽堿能神經。梢主要釋放乙酰膽堿稱為膽堿能神經。n2、去甲腎上腺素能神經：當神經興奮、去甲腎上腺素能神經：當神經興奮時，其末梢主要釋放去甲腎上腺素稱為去時，其末梢主要釋放去甲腎上腺素稱為去甲腎上腺素能神經。甲腎上腺素能神經。膽堿能神經n在外周在外周，所有自主神經節前纖維、大，所有自主神經節前纖維、大多數副交感節后纖維（除少數釋放肽多數副交感節后纖維（除少數釋放肽類或嘌呤類遞質的纖維外）、少數交類或嘌呤類遞質的纖維外）、少數交感節后纖維（支配汗腺分泌和支配

6、骨感節后纖維（支配汗腺分泌和支配骨骼肌血管的舒血管纖維）以及支配骨骼肌血管的舒血管纖維）以及支配骨骼肌的運動神經纖維都屬于膽堿能纖骼肌的運動神經纖維都屬于膽堿能纖維。維。n在在中樞神經中樞神經系統，以系統，以ach作為遞質的神經元，作為遞質的神經元，稱為膽堿能神經元。膽堿能神經元在中樞分布稱為膽堿能神經元。膽堿能神經元在中樞分布極為廣泛，如：如脊髓前角運動神經元，其軸極為廣泛，如：如脊髓前角運動神經元，其軸突末梢到達骨骼肌、形成神經肌接頭；其軸突末梢到達骨骼肌、形成神經肌接頭；其軸突發出到側支支配脊髓內的潤紹細胞；丘腦后突發出到側支支配脊髓內的潤紹細胞；丘腦后部腹側的特異性感覺投射神經元等都是

7、膽堿能部腹側的特異性感覺投射神經元等都是膽堿能神經元，腦干網狀結構上行激動系統的各個環神經元，腦干網狀結構上行激動系統的各個環節、紋狀體、邊緣系統的梨狀區、杏仁核、海節、紋狀體、邊緣系統的梨狀區、杏仁核、海馬等部位都含有馬等部位都含有ach。n能與能與ach特異性結合的受體稱為膽堿能受特異性結合的受體稱為膽堿能受體。此受體分體。此受體分m型和型和n型。型。nm型分布：大多數副交感節后纖維所支配的型分布：大多數副交感節后纖維所支配的效應器細胞、交感節后纖維所支配的汗腺效應器細胞、交感節后纖維所支配的汗腺以及骨骼肌血管的平滑肌細胞膜上。以及骨骼肌血管的平滑肌細胞膜上。n作用：當作用：當m受體興奮時

8、，進而產生一系列副受體興奮時，進而產生一系列副交感神經興奮效應：包括心臟活動抑制，交感神經興奮效應：包括心臟活動抑制，支氣管平滑肌、胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌支氣管平滑肌、胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌、虹膜環行肌收縮（即縮瞳），消化腺、虹膜環行肌收縮（即縮瞳），消化腺、汗腺分泌增加和骨骼肌血管舒張等。這些汗腺分泌增加和骨骼肌血管舒張等。這些作用稱為毒蕈堿樣作用。作用稱為毒蕈堿樣作用。 n阻斷劑：阿托品阻斷劑：阿托品nn型可分為型可分為n1型和型和n2型。型。n1位于神經位于神經節突觸后膜，可引起自主神經節的節節突觸后膜，可引起自主神經節的節后神經元興奮，后神經元興奮，n2分布于神經分布于神經-骨骼肌骨骼

9、肌接頭的終板膜上。當接頭的終板膜上。當n受體興奮時，產受體興奮時，產生興奮性突觸后電位和終板電位生興奮性突觸后電位和終板電位,導致導致節后神經元和骨骼肌興奮節后神經元和骨骼肌興奮 。 n阻斷劑：筒箭毒堿阻斷劑：筒箭毒堿n大劑量大劑量ach可激動神經節上的可激動神經節上的n1受體受體，產生與興奮全部植物神經節相似的，產生與興奮全部植物神經節相似的效應，即節后膽堿能神經和去甲腎上效應，即節后膽堿能神經和去甲腎上腺素能神經將同時興奮。在胃腸道、腺素能神經將同時興奮。在胃腸道、膀胱平滑肌和腺體是以膽堿能神經占膀胱平滑肌和腺體是以膽堿能神經占優勢：心肌和小血管則以去甲腎上腺優勢：心肌和小血管則以去甲腎上

10、腺素占優勢素占優勢m m受體受體( (毒蕈堿受體毒蕈堿受體) )n n受體受體( (煙堿受體煙堿受體) )： 骨骼肌骨骼肌平滑肌平滑肌眼（瞳孔）眼（瞳孔）胃腸胃腸泌尿道泌尿道血管血管腺體：腺體： 唾液腺、消化唾液腺、消化腺、氣管及支腺、氣管及支氣管腺體等氣管腺體等有機磷化合物的基本化學結構式有機磷化合物的基本化學結構式prro（s）xr和和r可為不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基可為不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基等；等；x可為酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫可為酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的直鏈碳氫化合物。的直鏈碳氫化合物。有機磷殺蟲藥的分類nopop分類目前有分類目前

11、有4 4種分類方法種分類方法: : 按藥效分類：殺蟲、殺菌、殺鼠、除草、按藥效分類：殺蟲、殺菌、殺鼠、除草、脫葉、植物生長調節劑脫葉、植物生長調節劑 按化學結構分類：硫代磷酸酯、磷酸酯按化學結構分類：硫代磷酸酯、磷酸酯 按毒性分類：劇、高、中、低毒按毒性分類：劇、高、中、低毒 按作用方式分類的：觸殺、胃毒、薰殺、按作用方式分類的：觸殺、胃毒、薰殺、內吸殺蟲劑等內吸殺蟲劑等有機磷殺蟲藥的分類n按毒性分類：按毒性分類： 由于取代基的不同各種由于取代基的不同各種opop的毒性相差很的毒性相差很大。大。 國內生產的國內生產的opop的毒性大小是按大白鼠急的毒性大小是按大白鼠急性經口進入體內的半數致死量

12、（性經口進入體內的半數致死量（ldld5050）進行）進行劃分的，通常我們分為劃分的，通常我們分為4 4類，這種分類對搶救類，這種分類對搶救有機磷殺蟲藥中毒具有重要的參考價值。有機磷殺蟲藥中毒具有重要的參考價值。常見的有機磷殺蟲劑 劇毒類劇毒類（ld5010mg/kgld5010mg/kg）中度毒類中度毒類 （ld50 ld50 在在100100 1000mg/kg1000mg/kg） 高毒類高毒類 （ld50ld50在在1010100mg100mg /kg/kg） 低毒類低毒類 （ld50 ld50 在在10001000 5000mg/kg5000mg/kg）甲拌磷（3911）內吸磷（105

13、9）對硫磷（1605）毒鼠磷樂果敵百蟲乙酰甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟凈(ebp)保棉豐（亞砜）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）病 因 使用性中毒生活性中毒生產性中毒1998年年9月月25日，百色地區機電日，百色地區機電工程學校發生一起學生在食常就餐后工程學校發生一起學生在食常就餐后引起的食物中毒，引起的食物中毒，1000名學生就餐發名學生就餐發病病115人，罹患率為人，罹患率為11.50%。患者。患者預后良好，無死亡病例，經流行病學預后良好，無死亡病例，經流行病學調查及實驗室檢驗，確認為由進食被調查及實驗室檢驗，確認為由進食被有機磷農藥污染的紅

14、薯葉引起的。有機磷農藥污染的紅薯葉引起的。事故：兩戶村民為父子關系,中午在兒子家中與親朋聚餐。12名共餐者中有9人吃米飯后陸續出現中毒癥狀,未吃米飯3人沒有發病。9名病人都有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀,并伴有頭痛、頭昏、出汗、震顫、視力模糊、瞳孔縮小等有機磷中毒癥狀。血液che均在4000u以下。抗菌素治療效果不理想,洗胃后給予阿托品、解磷定等藥物治療,癥狀得到緩解。后經轉院按有機磷農藥中毒解毒治療而痊愈。現場采集7份可疑樣品,包括大米2份、病人嘔吐物3份、洗飯鍋水1份和剩余菜湯1份。經南京市疾病預防控制中心實驗室檢測,7份樣品均檢測出甲胺磷,2份大米樣品還檢測出ddv。2002年年7

15、月月2日日,瓊山市東山鎮某工地食堂采購瓊山市東山鎮某工地食堂采購員到東山鎮集貿市場購買青菜、土豆、少許豬肉等員到東山鎮集貿市場購買青菜、土豆、少許豬肉等,經加工給民工食用經加工給民工食用,中午中午12:30進餐進餐,進餐人數進餐人數14人人,14:00有有2名民工自感上腹不適、惡心、出汗等癥名民工自感上腹不適、惡心、出汗等癥狀狀,但并不引起人們的注意但并不引起人們的注意,晚餐繼續食用同樣加工晚餐繼續食用同樣加工的青菜的青菜,20:00起相繼出現有起相繼出現有上腹不適、惡心、頭暈上腹不適、惡心、頭暈、出汗等、出汗等癥狀的患者癥狀的患者, 直至直至7月月3日日6:00報報“120”才將患者全部送往

16、瓊山市人民醫院搶救治療。才將患者全部送往瓊山市人民醫院搶救治療。14例例中有頭暈、乏力、惡心的有中有頭暈、乏力、惡心的有12例例,1例重癥患者出現例重癥患者出現昏迷狀態。全部患者經過醫院的搶救治療昏迷狀態。全部患者經過醫院的搶救治療,均全愈出均全愈出院。經過實驗室檢查院。經過實驗室檢查,剩余熟青菜及患者嘔吐物均檢剩余熟青菜及患者嘔吐物均檢出有機磷農藥陽性出有機磷農藥陽性,因此因此,本次食物中毒是由有機磷本次食物中毒是由有機磷農藥污染的青菜所致。農藥污染的青菜所致。毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少肌肉

17、和腦最少主要在肝內主要在肝內代謝進行代謝進行生物轉化生物轉化主要經胃腸道、呼吸道、皮膚主要經胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增強氧化后毒性反而增強吸收后吸收后6 61212小時血中濃度達高峰小時血中濃度達高峰通過腎由尿排泄通過腎由尿排泄 4848小時后完全排出體外小時后完全排出體外 kid-neyliverkid-ney發病機制有機磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶 有機磷殺蟲藥有機磷殺蟲藥 + 磷酰化膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶 乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿乙酰膽堿 蓄積蓄積 降解受阻降解受阻 膽堿能神經先興奮后抑制膽堿能神經先興奮后抑制 毒蕈堿毒蕈堿樣癥狀、樣癥狀、m樣癥樣癥狀狀

18、煙堿樣煙堿樣癥狀、癥狀、n樣癥樣癥狀狀中樞神經中樞神經系統癥狀系統癥狀中毒機制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續沖動乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續沖動抑制乙酰膽堿酯酶的活性抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡臨床表現n 急性膽堿能危象：急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經系統癥狀中樞神經系統癥狀n 中間型綜合征（中間型綜合征（intermediate syndrome) n 遲

19、發性神經病遲發性神經病( (delayed polyneuropathy)毒蕈堿樣癥狀n 副交感神經末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強副交感神經末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強n 臨床表現：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、臨床表現：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴重者發生肺水腫或呼吸衰竭死亡攣、兩肺干性羅音、嚴重者發生肺水腫或呼吸衰竭死亡煙堿樣癥狀n 乙酰

20、膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強直性痙攣全身肌肉強直性痙攣 全身性緊束和壓迫感全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭n 乙酰膽堿刺激交感節后纖維乙酰膽堿刺激交感節后纖維 釋放兒茶酚胺釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經系統癥狀受乙酰膽堿刺激后受乙酰膽堿刺激后出現頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、出現頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、煩燥不安、譫妄

21、、抽搐和昏迷等煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等中間型綜合征n 與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經- -肌肉接頭處肌肉接頭處突觸后功能有關突觸后功能有關n 常發生在急性中毒癥狀恢復后常發生在急性中毒癥狀恢復后1-41-4天天n 表現為頸屈肌、腦神經支配肌、肢體近側肌和呼表現為頸屈肌、腦神經支配肌、肢體近側肌和呼吸肌癱瘓吸肌癱瘓n 通常通常4-184-18天緩解，嚴重者發生呼衰死亡天緩解，嚴重者發生呼衰死亡遲發性多發性神經病n多在急性中毒癥狀消失后多在急性中毒癥狀消失后2-32-3周發生周發生n出現感覺、運動型多發性神經病變表現出現感覺、運動型多發性神經病變表現n主要累及

22、肢體末端主要累及肢體末端, ,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮n與殺蟲劑抑制與殺蟲劑抑制神經靶酯酶神經靶酯酶并使其老化有關并使其老化有關神經靶酯酶(nte)結構及生理功能人nte為一單鏈蛋白質,聚集在內質網胞質面。nte實質上是一種具有催化活性的磷脂酶,在調節細胞膜的形成和細胞周期等方面發揮重要作用。神經靶酯酶對胚胎中樞神經系統的發育和血管形成起重要作用;同時,對于有絲分裂后細胞如胎盤次級細胞的存活也是必須的。有機磷化合物進入體內與nte的活性絲氨酸部分共價結,催化磷脂酰膽堿脫酰基,磷脂酰膽堿代謝異常,該酶失去原有的生理作用,破壞了膜磷脂穩態內環境和內質網的功能,包括軸漿的運輸和神

23、經膠質-軸突的代謝交換,以致軸突遠端支持功能降低,神經細胞易于受損凋亡,神經系統出現漸進性的蛻化變性,從而在有機磷中毒23周后表現出遲發性神經毒作用的一些臨床癥狀。中毒后反跳：中毒后反跳：某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中 毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一 周后突然急劇惡化，重新出現有機磷急性中周后突然急劇惡化，重新出現有機磷急性中 毒的癥狀，甚至發生肺水腫和突然死亡毒的癥狀，甚至發生肺水腫和突然死亡。 與殘留在皮膚、毛發和胃腸道有機磷農藥重與殘留在皮膚、毛發和胃腸道有機磷農藥重 新吸收或解毒停藥新吸收或解毒

24、停藥 過早所致。過早所致。實驗室檢查n 全血膽堿脂酶活力測定（全血膽堿脂酶活力測定（cheche）（正常值）（正常值100%100%） 輕度中毒：輕度中毒：50%50%70%70% 中度中毒：中度中毒：30%30%50%50% 重度中毒：重度中毒：30%30%以下以下 n 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液n 尿中有機磷代謝產物的測定尿中有機磷代謝產物的測定診斷與鑒別診斷n 毒物接觸史：有口服或接觸有機磷酸酯類殺蟲劑史毒物接觸史：有口服或接觸有機磷酸酯類殺蟲劑史n 典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉

25、顫動和意識障礙等腺體分泌增多、肌肉顫動和意識障礙等n 實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力測定實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力測定n 除外中暑、急性胃腸炎、腦炎除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無其它殺蟲劑混合中毒了解有無其它殺蟲劑混合中毒鑒別診斷鑒別診斷n鑒別診斷鑒別診斷 應與中暑、急性胃腸應與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲擬除蟲菊酯類中毒菊酯類中毒相鑒別，前者的口腔和相鑒別，前者的口腔和胃無特出臭味，膽堿酯酶活力正常，胃無特出臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發紺、出血性膀胱炎后者以嗜

26、睡、發紺、出血性膀胱炎為主要表現而無瞳孔縮小、大汗淋為主要表現而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。漓、流涎等。（1）有確切的有機磷農藥接觸史；（2）患者衣物、嘔吐物或皮膚有類似大蒜樣臭味；（3）出現有機磷農藥急性中毒的癥狀和體征；（4）全血膽堿酯酶活性明顯下降。有機磷農藥急性中毒的診斷依據有機磷毒物中毒的典型癥狀和體征主要有：流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫（肉跳）。一般當出現上述癥狀或體征和有毒物接觸史時，可診斷為有機磷毒物中毒；如四個癥狀或體征中僅出現三個，也應考慮為有機磷毒物中毒。 急性輕度中毒急性輕度中毒 短時間內接觸較短時間內接觸較大劑量有機磷農藥后，在大劑量有機磷農藥后，在2424小時內出小

27、時內出現較明顯的現較明顯的毒蕈堿樣癥狀和中樞神經毒蕈堿樣癥狀和中樞神經系統癥狀系統癥狀，如頭暈、頭痛，乏力、惡，如頭暈、頭痛，乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細胞膽堿酯酶瞳孔縮小等。全血或紅細胞膽堿酯酶活性在活性在50%-70%50%-70%。 急性中度中毒急性中度中毒 在輕度中毒在輕度中毒基礎上，出現基礎上，出現肌束震顫等煙堿肌束震顫等煙堿樣表現樣表現。全血或紅細胞膽堿酯。全血或紅細胞膽堿酯酶活性在酶活性在30%-50%30%-50%。 急性重度中毒急性重度中毒 除上述膽堿除上述膽堿能興奮或危象的表現外，具有能興奮或危象的表現外，具

28、有下列表現之一：下列表現之一：a a、肺水腫；、肺水腫；b b、昏迷；昏迷；c c、呼吸衰竭；、呼吸衰竭；d d、腦水、腦水腫。腫。全血或紅細胞膽堿酯酶活全血或紅細胞膽堿酯酶活性在性在30%30%以下。以下。中毒程度的判定 目的目的-決定解毒劑的首次劑量決定解毒劑的首次劑量n 輕度中毒：輕度中毒：以以m m樣癥狀為主，樣癥狀為主， c ch he e活性活性70%70%50%50%n 中度中毒：中度中毒：m m樣癥狀加重，出現樣癥狀加重，出現n n樣癥狀，樣癥狀， c ch he e活性活性50%50%30%30%n 重度中毒重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，除上述癥狀外合并肺水腫

29、，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫，呼吸肌麻痹和腦水腫， che che活性活性 30%30%中間期肌無力綜合征中間期肌無力綜合征 在有機磷農藥急性中毒后在有機磷農藥急性中毒后1-41-4天，患者急性中毒癥狀基本消失天，患者急性中毒癥狀基本消失或明顯緩解，或明顯緩解，意識清晰，出現肌意識清晰，出現肌無力為主的臨床表現無力為主的臨床表現。在輕癥患。在輕癥患者，表現為屈頸肌和四肢肌肉無者，表現為屈頸肌和四肢肌肉無力。重癥患者表現為呼吸肌麻痹。力。重癥患者表現為呼吸肌麻痹。治 療n 緊急處理緊急處理n 清除毒物清除毒物n 應用解毒藥應用解毒藥（1 1）膽堿酯酶復能藥）膽堿酯酶復能藥（2 2）抗膽堿藥

30、）抗膽堿藥n 對癥處理對癥處理n 血液凈化治療血液凈化治療治療治療治療治療緊急處理n 重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機輔助通氣，重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機輔助通氣， 清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧n 腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質激素腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質激素清除毒物 離開現場離開現場 清理毒物清理毒物 清洗皮膚 洗胃 導瀉注意：洗胃時，2nahco3對敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷）解毒治療解毒劑種類：解毒劑種類： 復能藥（重活化劑）復能藥（重活化劑） 抗膽

31、堿藥抗膽堿藥 復方制劑復方制劑解毒劑應用原則：解毒劑應用原則：早期、足量早期、足量 聯合、重復聯合、重復膽堿酯酶復能藥n 肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性 n 常用藥物：解磷定常用藥物：解磷定pam-ipam-i，氯磷定，氯磷定pam-clpam-cl 雙復磷雙復磷dmo4 dmo4 ，雙解磷，雙解磷tmb4tmb4n 膽堿酯酶復能藥對解除煙堿樣毒性作用明顯膽堿酯酶復能藥對解除煙堿樣毒性作用明顯n pam-ipam-i、pam-cl pam-cl 內吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好內吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好n dmo4 dmo4 敵百蟲、敵敵畏療效好敵百

32、蟲、敵敵畏療效好80磷酰化酶脫磷酰基反應n 自動活化：自動脫落整個磷酰基，需數小時或數十小時。自動活化：自動脫落整個磷酰基，需數小時或數十小時。n 老化反應：脫落部分磷酰基團，仍無酶的活性。老化反應：脫落部分磷酰基團，仍無酶的活性。 n 重活化反應重活化反應：用藥物置換作用，使整個磷酰基脫落，恢復酶：用藥物置換作用，使整個磷酰基脫落，恢復酶 活性，是治療有機磷農藥中毒的根本措施。活性，是治療有機磷農藥中毒的根本措施。抗膽堿藥n 阿托品阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經和中能拮抗乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統的作用。對抗毒蕈堿樣癥狀和樞神經系統的作用。對抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對興奮呼吸

33、中樞。對煙堿樣癥狀、恢復膽堿煙堿樣癥狀、恢復膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效n 應及時、足量、反復使用。嚴重心動過速、應及時、足量、反復使用。嚴重心動過速、高熱慎用高熱慎用n 阿托品中毒：瞳孔擴大，神志模糊，狂燥阿托品中毒：瞳孔擴大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留不安，抽搐，昏迷，尿潴留n 治療最理想是膽堿酯酶復能藥、阿托品二治療最理想是膽堿酯酶復能藥、阿托品二藥合用藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失解毒治療方法復方制劑 解磷注射液解磷注射液n 是一種既有較強的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿

34、藥及是一種既有較強的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復方制劑膽堿酯酶重活化劑組成的新型復方制劑 阿托品阿托品3mg3mg、氯、氯磷定磷定400mg400mg、苯那辛、苯那辛3mg3mgn 能活化被有機磷農藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰能活化被有機磷農藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用膽堿能受體的作用n 輕度輕度1/21/21 1支，中度支，中度2 2支，重度支，重度3 3支，支，im or iv im or iv ，重復，重復用藥用藥3 35 5次次長 托 寧新型選擇性抗膽堿藥通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液長托寧抗膽堿作用的選擇性

35、 證實長托寧主要選擇性作用于證實長托寧主要選擇性作用于m m受體亞型受體亞型m m1 1、m m3 3，對，對m m2 2無明顯作用無明顯作用 長托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等長托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等 對對心臟心臟或或神經元突觸前膜神經元突觸前膜m m2 2受體無明顯作用受體無明顯作用 與阿托品相比，長托寧起效快、療效強；副作用小；作用時間長、給 藥次數少；病程短、用藥總量少 長托寧長托寧：健康成人在肌肉注射長托寧1mg之后，長托寧在體內吸收速度很快，給藥2min可在血中檢測出長托寧，10min血藥濃度達到較高水平，2030min達到峰值血藥濃度，其消除半衰期約為10.34

36、h，達峰時間快于阿托品，而半衰期是阿托品的2.5倍。阿托品：肌注后1520分鐘血藥濃度達峰值，口服為12小時，作用一般持續46小時，擴瞳時效更長。t1/2為3.74.3小時。主要通過肝細胞酶的水解代謝，約有1350%在12小時內以原形隨尿排出。在搶救有機磷農藥中毒方面長托寧要優于阿托品，其在有機磷中毒方面的主要應用如下：氯磷定和長托寧用法與用量氯磷定和長托寧用法與用量第一、確診后立即給予氯磷定和長托寧。第一、確診后立即給予氯磷定和長托寧。注意事項注意事項 1 1、按輕、中、重度中毒肌注給、按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度外，長托寧首次用藥均藥，除輕度外，長托寧首次用藥均需與氯解磷定（氯磷定）

37、伍用。需與氯解磷定（氯磷定）伍用。 2 2、首次給藥、首次給藥30min30min后，如中毒后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血膽堿酯酶癥狀尚未明顯消失和全血膽堿酯酶（cheche）活力低于）活力低于5050時，再給予時，再給予（肌注）首次用藥的半量；如中毒（肌注）首次用藥的半量；如中毒癥狀明顯消失和全血（癥狀明顯消失和全血（cheche）活力恢）活力恢復至復至5050以上時，可暫停藥觀察。以上時，可暫停藥觀察。 3 3、首次給藥后、首次給藥后1 12h2h，如中毒癥狀仍，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現和全血（未明顯消失或又重新出現和全血（cheche）活力低于活力低于5050時，再給首次用藥

38、的半量。時，再給首次用藥的半量。 4 4、中毒患者病情基本好轉后，如僅、中毒患者病情基本好轉后，如僅有惡心、嘔吐、出汗、流涎等部分毒蕈堿有惡心、嘔吐、出汗、流涎等部分毒蕈堿（m m）樣癥狀時，可肌注長托寧）樣癥狀時，可肌注長托寧1 12mg2mg；如僅有肌顫等煙堿（如僅有肌顫等煙堿（n n）樣癥狀或全血）樣癥狀或全血（cheche）活力低于）活力低于5050時，可肌注氯解磷時，可肌注氯解磷定定0.50.51.5mg1.5mg。 5 5、中毒、中毒4848小時后如（小時后如（cheche）已老化）已老化或中毒癥狀基本消失，但全血（或中毒癥狀基本消失，但全血（cheche）活）活力仍低于力仍低于5050以下時，應酌情肌注長托以下時，應酌情肌注長托寧寧1 12mg2mg（每（每6 612h 112h 1次），維持次），維持“阿阿托品化托品化”至（至（cheche）活力恢復至）活力恢復至50506060。“阿托品化阿托品化”即稱即稱“長托寧化長托寧化”的的可靠指標為：口干和皮膚干燥和心率不可靠指標為：口干和皮膚干燥和心率不低于正常值。（長托寧對心跳無明顯加低于正常值。（長托寧對心跳無明顯加快作用，因此不能以瞳孔擴大和心跳加快作用，因此不能以瞳孔擴大和心跳加快等作為快等作為“阿托品化阿托品化”指標）。指標）。 6 6、中毒癥狀基本消失和全血、中毒癥狀基本消失和全血（cheche）活力恢復至