1、無明顯電流斑電損傷鑒定的研究進(jìn)展【摘要】低壓電電擊死的法醫(yī)學(xué)鑒定在形態(tài)上主要依據(jù)皮 膚電流斑來確定，但在實際工作巾尚有電流斑不明顯，甚 至缺如的案例，使鑒定工作產(chǎn)生一定難度.本文依據(jù)文獻(xiàn) 資料對電擊傷的機(jī)制及無明顯電流斑的電損傷的各種相關(guān)指標(biāo) 進(jìn)行綜述。【關(guān)鍵詞】電流斑；電損傷；電擊傷；機(jī)制【中圖分類號】d919. 1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】10079297 (xx) 04028903fren s i resear hadvanee ntfassess ent i ne i e tr i i nur i esithut bvielet r iar. li uah-un z hangtian

2、i in, ang i ng-uan s hiffr ensiedi i ne,shan, x i ed i a i un i vers it, t ai uan0300 01abstr at frens i i nvest i g at i nf i v 11agee ietr i death i sa in i ba sed ne 丨 et r i arnt hes i n i n rph i 'g but there areaneas estha thave i essbv i u se i etr i ars, evenn e i etr i ar it i sd i u 丨t

3、frf rens i i nve st igat i n.th i sdape r rev i eedt heehan i s fe i etr i i nurand r re i atedi nd i atrs i ntheease i thutbv i use ietr i arsrds e i etr i ar ； ei e tri nu ； ei e tr i burn ； e han i s 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在觸電事故中美國每年大 約有0. %的致死率，發(fā)生于低壓電源的約占60%- 70%.其死亡率約占家庭突發(fā)死亡的1%0在交通事故 中亦可出現(xiàn)汽車蓄電池導(dǎo)致的電損傷。【1】在我國

4、據(jù) 969例電擊傷臨床資料統(tǒng)計顯示，2 電燒傷占住院燒傷病人66%.死亡率為3. 1%o目前在法醫(yī)檢案中，電擊死的鑒定尚停留在有無典型電流斑上。然而，在 實際案例中并非每一例電擊死都存在典型的電流斑， 尤其是不典型的電擊死（如水中電擊死則不能產(chǎn)生典 型電流斑31）,故其應(yīng)用價值相應(yīng)的受到限制。在明確 電損傷機(jī)制的基礎(chǔ)上探討器官組織形態(tài)學(xué)變化，并借 助免疫學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)來尋找無明顯電流斑的 電損傷的鑒定指標(biāo)有著重要的意義。、電損傷機(jī)制re和rdastuian提出電流損傷來源于兩種機(jī)制：一是電流通路上焦耳熱產(chǎn)生熱損傷；二是電流 對具有電極性組織成分的直接破壞作用。而熱作用和 非熱作用發(fā)生要受多

5、種因素影響：4 1如電流類型（交流電比直流電對人體危害更大1）、電壓、觸電時間、 與放電物體直接或間接接觸面積、接觸人體組織的電 阻大小、是否與水或金屬導(dǎo)體接觸、電流在人體所經(jīng)過的通路。如果電壓低且接觸時間很短，主要是非熱 作用導(dǎo)致細(xì)胞損傷；反之.熱作用占主導(dǎo)地位。ihae i 在測量電擊傷組織的電阻時，發(fā)現(xiàn)電擊死組織的溫度 平均增加2°c。證明電擊傷時存在熱作用。非熱因素主要包括電場、時空、電離和化學(xué)因素等，其中電場因 素可選擇性地使電場范圍內(nèi)某些組織細(xì)胞、亞細(xì)胞和 分子水平結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，并可釋放出大量炎癥介質(zhì)， 導(dǎo)致惡性損傷壞死擴(kuò)大。目前公認(rèn)機(jī)制包括電穿孔及電作用蛋白質(zhì)變性。二、

6、目前用于無明顯電流斑的電損傷鑒定的指標(biāo) 對無明顯電流斑的電損傷法醫(yī)學(xué)鑒定還局限于器官組織形態(tài)學(xué)及超微結(jié)構(gòu)改變上，診斷技術(shù)的限制 對內(nèi)臟的電擊損傷診斷缺乏特異性的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，而組織形態(tài)易受周圍環(huán)境影響，單純研究組織形態(tài)已缺乏 說服力。隨著技術(shù)的進(jìn)步，探索應(yīng)用酶組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、原位雜交甚至分子生物學(xué)的方法進(jìn)行電擊損傷診斷的研究就很有必要了。(一) 皮膚相關(guān)鑒定指標(biāo)仁 特征形態(tài)改變。肉眼未發(fā)現(xiàn)明顯表皮損傷的電 擊死.光鏡下較具特征性的是表皮的極性化改變，表 皮細(xì)胞或扭曲變形' 染色較深、排列緊密、呈柵欄狀' 作者簡介劉雁軍(1982 -),男，漢族，山西xx人，在 讀碩士研究生

7、，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究作；tel : +8631-49 3392； e-a i i ： 18209 2163通訊作者王英元(198 -),男，漢族，山西稷山人，博 ±,教授。eai i : 8021 8163. rn-290-漩渦狀、螺旋狀或圓圈狀，或伸長似釘樣插入真皮中。 電鏡下可見上皮細(xì)胞漿中基質(zhì)凝固成團(tuán)塊狀。大部分 細(xì)胞器破壞.細(xì)胞內(nèi)膜系統(tǒng)斷碎，其下真皮層可見凝固 的顆粒狀物及膠原纖維凝固性壞死。同但這種壞死也同樣存在于皮膚燒傷邊緣部、皮膚鈍器損傷、皮膚干燥處 以及巴比妥中毒或凍傷引起的水泡等處。故須結(jié)合組織學(xué)、組織化學(xué)染色和掃描電鏡等方法綜合判斷。2.損傷局部皮膚金屬顆粒檢

8、出。有學(xué)者認(rèn)為電流 作用時產(chǎn)生的高熱及電解作用使金屬顆粒沉積在皮膚而出現(xiàn)皮膚金屬化，可為診斷電擊死的重要證據(jù)之o電流本身的電離作用將金屬離子導(dǎo)人皮膚組織深 層。對損傷皮膚表層及深層金屬含量進(jìn)行定性定量的 檢測.可以協(xié)助診斷電流斑，也可鑒別由于高熱金屬 物引起的皮膚損傷，后者引起的損傷只有熱損傷，金 屬離子不進(jìn)入深層組織.而僅附著在表面且含量也明 顯小于電擊傷。損傷局部皮膚金屬顆粒的檢出，在無 明顯電流斑及腐敗尸體的案例中對電擊死的判斷有 定的法醫(yī)學(xué)意義。(二) 心肌相關(guān)鑒定指標(biāo)1.特征形態(tài)改變。vittrifi neshi等71發(fā)現(xiàn)電擊 心臟特征性改變：心肌碎裂(f i brebre a一up

9、fb) 有以下3種組織學(xué)類型:(1)成束擴(kuò)張膨脹的心肌細(xì)胞與超收縮心肌細(xì)胞夾雜存在，可見斷裂或擴(kuò)張的閏 盤.超收縮心肌細(xì)胞核呈正方形外觀而擴(kuò)張的心肌細(xì)胞核呈卵超收縮肌細(xì)胞與膨脹過度的肌細(xì)胞交替出現(xiàn)，且被增寬的閏盤所分隔；(3)超收縮肌小 節(jié)的非嗜酸性帶狀粒細(xì)胞與過度拉伸的肌小節(jié)交替存在。界限清楚。這種特征性病理學(xué)改變對于未形成明顯電流斑的電損傷的鑒定有著重要意義。2心肌細(xì)胞膜na*酶活性改變。eran var i等 8 1發(fā)現(xiàn)低電壓電擊可直接導(dǎo)致心律紊亂.致死的主要原因是出現(xiàn)室顫。其機(jī)制可能為：心肌壞死致心律失常，n一+at p酶含量變化及心肌細(xì)胞膜通透性改變。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為無典型電流斑的電損傷

10、中電流作用使心肌細(xì)胞膜n a -+atp酶和a2+atp酶活性下降，電流對遠(yuǎn)離觸電點細(xì)胞膜蛋白有損傷作用。心肌細(xì)胞膜 %*_+酶活性改變?yōu)殡姄羲罒o典型電流斑的法醫(yī)學(xué)鑒 定提供了強(qiáng)有力的依據(jù)。3.心肌酶同工酶含量變化。電損傷中心肌損傷極 為常見，電擊后心電圖的改變不特異，且心肌酶同工 酶（一b）的升高有引起骨骼肌壞死之可能，以往認(rèn) 為其可作為判斷電擊死的依據(jù)尚不充分。【91但劉鴻艷 0i對例電擊傷患者（這例患者最早為電擊后即刻，最晩為電擊后2 4h進(jìn)行心肌同工酶檢測）研究發(fā) 現(xiàn)，心臟處于電擊通路中時心肌酶同工酶明顯增加， 可見在電擊后24 h之內(nèi)檢測心肌酶同工酶對無明顯 電流斑電損傷的鑒定有一定

11、幫助。法律與醫(yī)學(xué)雜志xx年第13卷（第4期）（三）細(xì)胞膜電穿孔gehlt"】認(rèn)為電穿孔是電流通過人體組織細(xì)胞時所形成的具有特征性的形態(tài)學(xué)變化。電流形成強(qiáng)電場導(dǎo)致細(xì)胞壞死，存在電擊穿胞膜現(xiàn)象，電擊穿細(xì)胞膜 在于電流使脂質(zhì)雙層膜形成多個小孔。如果孔已經(jīng)足夠大，細(xì)胞膜將破裂，整個細(xì)胞破裂可能是多個小孔 融合的結(jié)果。另有學(xué)者用快速冰凍電子顯微技術(shù)揭示了細(xì)胞膜電穿孔的動力學(xué)特征，表明電穿孔以細(xì)胞骨 架網(wǎng)孔為界，并觀察到電流所致的細(xì)胞膜近似于規(guī)則圓形的孔洞，大小不一，空洞直徑在0.61.間。這種特征性的形態(tài)學(xué)改變對無明顯電流斑電損傷的鑒定很有實用價值。（四）多器官一fs的表達(dá)王曄等1121研究大

12、鼠電流損傷多器官一f os的表達(dá), 生前受電擊的各組大鼠的心' 肝' 肺'腎' 骨骼肌' 腦等 的一i s蛋白呈強(qiáng)陽性表達(dá)，脾臟與皮膚呈陰性表達(dá)； 死后受電擊的各組大鼠中。死后即刻電擊組大鼠的心 肝、肺'腎、骨骼肌、腦的一fos蛋白呈很微弱的陽性表 達(dá)，其余死后各時間組大鼠的各器官均為陰性表達(dá)。因 止匕，通過檢測心、肝、肺、腎、骨骼肌、腦中_fbs蛋白, 對 鑒定生前電擊死與死后電擊有很重要的意義。(五) 免疫功能影響nih ana等首次用適量血藍(lán)蛋白(lh)免疫小鼠24h后給予其單獨一次足電擊可導(dǎo)致其繼發(fā)性抗lhigg反應(yīng)降低。zalanss等

13、證實足電擊可降低d 一 1小鼠對綿羊紅細(xì)胞(srb)的空斑細(xì)胞形成反應(yīng)(p i aquef r i nge i i pf 反應(yīng))。同樣 i ura 和 n i g所完成的一系列實驗亦表明srb免疫前兩天給予束 縛電擊可使pf反應(yīng)下降30 %-60%。上述研究結(jié)果證 實電擊對細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答存在抑制作用。(六) 腦相關(guān)指標(biāo)1.腦內(nèi)金屬元素含量變化龔云13 1用sd雌性成年大鼠20只隨機(jī)分為實驗 組和對照組各10只。經(jīng)一次性電擊后，用原子吸收分 光光度計分別測定了兩組大鼠大腦皮質(zhì)感覺運動區(qū) 和海馬a3區(qū)的微量元素zn、u fe和輕金屬g的 含量。發(fā)現(xiàn)在大腦皮質(zhì)感覺運動區(qū)。兩組大鼠的諸元 素含量無

14、顯著變化；在海馬a 3區(qū)，兩組大鼠的微量 元素zn、u、fe的含量也無顯著變化，但輕金屬g的 含量卻發(fā)生了顯著的變化，表現(xiàn)為對照組明顯高于實驗組。可見利用原子吸收分光光度法檢測腦內(nèi)金屬元 素的含量變化也可證明電損傷的存在。2.腦內(nèi)組織rna含量變化李霞等采用逆轉(zhuǎn)錄一聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測慢性足底電擊結(jié)合噪聲應(yīng)激致高血壓大鼠下丘腦、延髓' 中腦、垂體和腎上腺等組織中編碼腎上腺髓質(zhì)素的腎 上腺髓質(zhì)素前肽原(prepradr enedul i i no ppad)基 法律與醫(yī)學(xué)雜志xx年第13卷(第4期)因以及ad的特異性受體組降鈣素受體樣受體(a i i tn i nreep tr i i e

15、re eptr, rlr )和受體活性調(diào) 節(jié)蛋白 2 和 3 (ree ptfat i v i td i fin gprte i ns. rap2和rap3)表達(dá)的變化。觀察到：與對照組相以3一磷酸甘油醛脫氫酶作為內(nèi)參照，心足底電擊結(jié)合噪聲應(yīng)激引起下丘腦、垂體和腎上腺中ppadrna表達(dá)上調(diào)，而在延髓和中腦表達(dá)明顯下調(diào)：rlr基因表達(dá)量正常時在下丘腦相對較高.應(yīng)激后rlr表達(dá)在延髓、中腦和下丘腦下調(diào)，而在垂 體和腎上腺的表達(dá)無明顯變化；應(yīng)激后rap2基因 在延髓和下丘腦表達(dá)上調(diào)，而在腎上腺表達(dá)顯著下 調(diào)，其他部位無明顯變化；rap3基因在對照組大鼠 的中腦和下丘腦表達(dá)較高，在應(yīng)激性高血壓大鼠的

16、下 丘腦和垂體表達(dá)上調(diào)，而在中腦和腎上腺表達(dá)下調(diào)。 在延髓中的表達(dá)變化無統(tǒng)計學(xué)差異。通過檢測ppad 基因、rlr、rap2和rap3的表達(dá)對鑒定無明顯電流斑的電擊死有所幫助。三、小結(jié)綜上所述，對電擊死無明顯電流斑的法醫(yī)學(xué)鑒定 一定要做到尸表檢驗與內(nèi)部臟器組織形態(tài)學(xué)檢驗（包括光鏡、電鏡）相結(jié)合，并參考上述鑒定指標(biāo)，可望提 高實際檢案中電擊死鑒定的準(zhǔn)確性考文獻(xiàn)1】n isani an unusual bur ninurau sedbaarb atter_buarer ehabi i, xx, 26： 3793812 趙子琴，王英元，陳玉川，等.法醫(yī)病理學(xué) 【】.第3版.xx：人民衛(wèi)生出版社.xx

17、. 321（上接封二）如錯別字等），向雙方說明并經(jīng)認(rèn)可后，繼續(xù)進(jìn)行：二是 涂改了關(guān)鍵詞語，或是重要數(shù)據(jù).可能影響鑒定結(jié)論 的，則不進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。將違規(guī)行為在中止通 知中寫明并告知委托方，由委托方?jīng)Q定是否依照有關(guān) 法律的規(guī)定，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并做出是 否進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。如果是醫(yī)患雙方共同委托的，則先征得雙方當(dāng)事人的同意，委托有關(guān)部門做筆跡司法鑒定，根據(jù)結(jié)論進(jìn)行下一步的程序。 凡是形式上無異議，對于涉及內(nèi)容的真實性提出 爭議的，醫(yī)鑒辦不作任何解釋及處理意見，留待鑒定會 上，由專家鑒定組根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查及實際情況，做出分析及判斷意見。四、值得探討的問題在鑒定中，對于那些有

18、涂改的病歷是否會影響鑒定結(jié)論，應(yīng)該由誰來評判，很難解決。因為醫(yī)學(xué)會雖然 擁有眾多專家，按照證據(jù)規(guī)則的原則。自己作出的鑒定結(jié)論自己作為證據(jù)，顯然缺乏說服力。然而，在實踐中， 291-3 pfe i ferho hesnead, br i nannb a nunusua i a sefh i i da ineard ningll edbeiet rutin intlega ied, xx0 10 : 100710144 base rv i i i er, an i nhsa. fa i i i ngu a i dstn i a , udnar i n rit i nen e, andsens rd

19、ef i it ssendar 11 vita gee i etr ut in_eergese d0 20020 19 : 368371leero z hangd, hann ig b i ph sial i nur ehan i ss i neietr ishtr auaf 1. an nurevbie deng, 2000, 2： 4776秦志強(qiáng)，龔毓昌，黃曉華.電擊傷組織超微結(jié)構(gòu)觀 察f 1 法醫(yī)學(xué)雜志，21 o 17 (3) : 142=44【7fineshiv。are hsb, err i sd, eta1 a rd i apathigindeat hf re i e trut i

20、n intleged，xx, 10 ； 1007-10108 var i e, zad i n , altinbasa , eta1 l-tens i neie trial i n urasaa usef atr i a if i br i i i at i nf 1 tex heart i nst o xx, 3i： 186187【9】潘世芬。李淑娟，王濤，等.電擊傷致急性心肌梗 死i例刊中同心血管雜志，204 , 9(4) : 3093 ii 劉鴻艷。電擊傷所致心臟損傷及心電圖改變1 實 驗心臟病雜志，xx, 13(1) : 17ii ei e tprat i ng ther andethds , perspet i vefrdgde i i vro g enetherap andresear h 1 atap hs i i gi a i sand i na via, 203o 1 77(4) : 43744712王嘩，廖志鋼，王世春，等.大鼠電流損傷多器官 fs表達(dá)研究f1.法醫(yī)學(xué)雜志，xx, 21 (3) : 171 173【13】龔云.一次性電擊對大鼠