1、急性胸痛的評估與處理急性胸痛的評估與處理-發現和診斷發現和診斷ACSACSAssessment and management of Assessment and management of acute chest pain(ACP)acute chest pain(ACP)編輯ppt2急性胸痛的流行病學急性胸痛的流行病學及基本概念及基本概念Epidemiology and concept of acute chest pain95,000,000 ED Visits annually3,000,0005,000,000Sent home (40 %)Possible or actual MI

2、(60 %) 40,000 (MI) 2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60 %) (20 %) (20 %) Group % All Claims Mean PaymentFamily Practice 32 %$162,000Internal Medicine 22 %$252, 000Emergency Medicine 15 %$181,000Cardiology 7 %$155,000編輯ppt5急性胸痛的流行病學急性胸痛的流行病學Epidemiology of ACP 8.4% of ED visits5 million

3、 pts/yr識別、評估、處理急性胸痛是急診面臨的重要任務之一Identification assessment and management of ACP is one of the important missions準確的識別與評估對于急診醫師是一個挑戰Challenge for EP to Identify and assess effectively 編輯ppt6急性胸痛的分類急性胸痛的分類1 features of ACP1 features of ACP 內臟性的疼痛 Visceral 多牽扯痛 心絞痛、壓迫感、不適 難于定位 軀體性的疼痛 Somatic 銳痛，易于定位編輯pp

4、t7急性胸痛的分類急性胸痛的分類2 features of ACP2 features of ACP 胸壁痛 尖銳、定位準確 可復制: 觸診、活動 胸膜或呼吸性疼痛 軀體痛，尖銳 呼吸或咳嗽時加重 內臟性胸痛 不易定位，心絞痛、壓迫性痛編輯ppt8急性胸痛的定義急性胸痛的定義CONCEPT OF ACPCONCEPT OF ACP 急性胸痛急性急性 突然或最近出現（通常數分鐘到數小時內），多持續24 hrs胸部胸部 雙側腋中線、劍突及胸骨上凹間疼痛疼痛 不舒服的感受 疼痛或不適編輯ppt9急性胸痛與急性胸痛與ACS的識別的識別IDENTIFICATION OF ACP編輯ppt10危險分層的參

5、數危險分層的參數 胸痛特點及相關癥狀 clinical symptoms and ACP 既往冠心病史Prior Medical Conditions 危險因素 Risk factors ECG 酶學指標 enzymes 編輯ppt11需詢問并記錄的胸痛特點？需詢問并記錄的胸痛特點？ 性質：擠壓、燒灼、刀割樣？ Character of ACP 程度：1-10級？ Degree：110? 特征：突發、漸起？ 持續時間：數分或數小時？ Duration; 放射：背、臂、頸？Radiation: arm(s), neck, jaw? 影響因素：加重或緩解因素Eliciting factors: e

6、xertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin 伴隨癥狀：出汗、頭暈、乏力？Associated symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea編輯ppt12其他可能考慮其他可能考慮ACSACS癥狀癥狀Associated symptoms 暈厥syncope、暈厥前兆 惡心nausea、嘔吐vomit 虛弱weakness 出汗diaphoresis 氣短short of breath編輯ppt13典型的缺血性胸痛典型的缺血性胸痛“Classic”AnginaClassic”Angina 胸骨后壓榨感 放射到左肩

7、和/或下頜 伴隨：惡心、虛弱、出汗 持續15-30分鐘 休息會緩解，勞力后加重我們仍然面臨諸多問題？我們仍然面臨諸多問題？編輯ppt14基本觀點基本觀點 幾乎所有AMI都有胸痛 真正的無癥狀性心梗幾乎不會發生 幾乎大部分急性心梗都有典型癥狀 急性心梗時ECG幾乎不可能完全正常 CK-MB和肌鈣蛋白的值在6-9小時準確率幾乎達到100%以上觀點全部錯誤！以上觀點全部錯誤！編輯ppt15病史病史historyhistory胸痛胸痛ACPACP 胸痛是急性心梗的標志 但是：可能缺失可能短暫可能不是胸骨后： 胸膜痛、刺痛、觸痛編輯ppt16病史病史History History 不典型情況不典型情況

8、持續時間超過48小時 可以觸診時復制類似疼痛 刺痛 低于40歲 向背部、腿部、腹部放射 胃腸道藥物有時也可緩解AMI癥狀 硝酸甘油可緩解食道痙攣、膽絞痛和AMI的疼痛 NSAIDS對各種疼痛可能都有止痛作用編輯ppt17不典型情況不典型情況AMIAMI可能性可能性（6000病例）持續時間超過48小時 新ST20% 無新ST1%觸診時復制類似疼痛1%刺痛3%低于40歲2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM 1994, CHEST 1992編輯ppt18無胸痛的無胸痛的ACSACS GRACE：全球注冊研究 20881最終考慮ACS病例 8.4%(1783)無胸痛，只有不典型癥狀 其中1/4最初未

9、考慮ACS 無胸痛癥狀者死亡率更高： 13% vs. 4.3% (p S、ST壓低 、T直立， 尤其是在下壁AMI時ECG Findings in ACSECG Findings in ACS編輯ppt35ECG Findings in ACSECG Findings in ACS編輯ppt365 5種方法在種方法在ECGECG診斷診斷AMIAMI 鄰近2導聯出現ST抬高 對應導聯ST段壓低 Q波 與先前ECG比較（包括新發BBB） 與20分鐘后ECG比較編輯ppt37補充導聯的作用補充導聯的作用 普通12導ECG可能漏診右室和后壁AMI 右側（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI 后壁（

10、V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI 敏感性增加8.4%，特異性降低7% 用于下壁非診斷特異性改變時 尋找細微的ST抬高，而非明顯的 用于幫助急診決定去留 最易獲得的V4R可以診斷近80%的RV AMI編輯ppt38ECGECG：永遠不要犯的錯：永遠不要犯的錯 胸痛患者沒有做ECG 老年、有下述癥狀者沒做ECG：u暈厥、暈厥前兆u虛弱u惡心嘔吐u出汗u呼吸困難 沒有認真確證5種AMI缺血模式 未重復，尤其是不正常或高危病例 未與舊圖比較（哪怕傳真件）編輯ppt39AMIAMI的正常的正常ECGECG 1578例胸痛患者 462例有正常范圍內ECG 117（25%）收入院 21%正常范圍EC

11、G病例有AMIBr Heart J 1977;39:212-217編輯ppt40正常或接近正常正常或接近正常ECGECG 775例AMI病例 107例正常范圍ECG 73例輕度非特異性改變 10%正常范圍ECG有AMI 8%輕度非特異性改變有AMIAm J Cardiol 1987;60:766-770編輯ppt41心肌標志物指標心肌標志物指標CARDIAC MARKERCARDIAC MARKER10001001010Relative Marker IncreaseHours After Chest Pain OnsetUpper Reference IntervalAntman EM. I

12、n: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.編輯ppt42心肌標志物指標心肌標志物指標標志物標志物最早升高最早升高峰值時間峰值時間恢復正常恢復正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w編輯ppt43標志物的聯合應用標志物的聯合應用 前瞻性，納入1005病例，6個C

13、PC 比較CK-MB、肌紅蛋白和肌鈣蛋白價值 入院后檢測0,3,6,9-12,16-24h 推薦床旁多種標志物檢測 多種檢測在準確性和診斷時效性上優于單一指標 肌紅蛋白有助于早期快速診斷Circulation 2001;103:1832-1837編輯ppt44肌鈣蛋白在肌鈣蛋白在CPCP的單獨評估作用的單獨評估作用 3項ACS研究：1852病例，無ST抬高 即使所有指標陰性，1.1%短期死亡或AMI風險 30d時風險增加到9.5% Trop+/CK-MB+預后差 Trop-/CK-MB+ 30dAMI或死亡率為9.6%Am J Cardiol 2003;91:936-940編輯ppt45肌鈣蛋

14、白肌鈣蛋白TroponinTroponin與與AMIAMI 在早期AMI其敏感性不如肌紅蛋白 在后期是目前最敏感的酶學指標 3-6h時敏感性50% 10-16h時幾乎100%敏感性 持續7-10d編輯ppt46肌鈣蛋白肌鈣蛋白TroponinTroponin與急診與急診 單一的陰性結果不能排除AMI或ACS 首次肌鈣蛋白檢測可能漏掉16-25%AMI 假陽性高達3-13%JACC 1998;32:8-14N Engl J Med 1997;337:1648-1653編輯ppt47酶學指標的不一致酶學指標的不一致 研究了8769病例，其中ACS1614例 CK-MB和肌鈣蛋白不一致7% 兩者都陽

15、性：80%可能ACS 兩者都陰性：12.7%可能ACS Trop (+) but CK (-): 41%風險 Trop (-) but CK (+): 24%風險Ann Emerg Med 2006;48:660-5編輯ppt48酶學檢查的優化檢測方案酶學檢查的優化檢測方案 目前尚不統一 0,6,120,3,6,90,2,4 強烈建議采用“”法 注意CK-MB與肌鈣蛋白的不一致 在胸痛發生后6h至少檢測一組指標編輯ppt49酶學指標酶學指標- -總結總結 不要以早期單一指標判斷是否AMI 時間是最有助于診斷 對診斷UA不可信 只有1/4-1/3非AMI的ACS會出現肌鈣增高 值比單一數值更準確

16、 注意不一致的標志物編輯ppt50ACSACS的檢查的檢查 超聲心動圖超聲心動圖 非侵入性，動態 可評價心臟功能、主動脈夾層、心包疾病、瓣膜疾病、PE 胸痛時正常的超聲心動圖理論上可排除缺血，但其假陽性與假陰性導致其排除ACS的可信度低編輯ppt51ACSACS的檢查的檢查- -運動負荷試驗運動負荷試驗 負荷試驗用于經觀察后、心梗檢查結果陰性、冠心病可能性小的胸痛病人 用于低危患者，但由于假陰性增加不適合極低危患者編輯ppt52ACSACS的檢查的檢查核素掃描核素掃描 核素灌注掃描可幫助了解心肌細胞的功能：正常與受損心肌細胞攝取差別編輯ppt53多排螺旋多排螺旋CTCT 高效無創冠脈成像，64

17、排CT受呼吸影響小 多需要靜脈或口服阻滯劑 適用于排除阻塞病變 冠脈鈣化可能影響判讀編輯ppt54胸痛病人的危險分類胸痛病人的危險分類胸痛病例胸痛病例/可能可能ACS病史、體檢、系列病史、體檢、系列12導導ECG、標志物、標志物中危中危休息時胸痛10m，現緩解CAD中高度可能T波倒置2mm標志物輕度升高（TnT0.01但0.1ng/ml）低危低危無中高危特點休息時胸痛10m有CAD危險因素12導ECG無診斷意義改變標志物正常范圍年齡70高危高危標志物升高新發再發ST壓低缺血伴心衰運動試驗高危結果血流動力學不穩定持續VT6月內PCI、既往搭橋術編輯ppt55ACSACS的預后分類策略的預后分類策

18、略AMI = 需要立即考慮血運重建可能急性缺血:高危(任何下列一項)臨床不穩定進展性疼痛休息時疼痛伴有缺血性EKG改變心肌標志物陽性灌注掃描檢查陽性編輯ppt56ACSACS的預后分類策略的預后分類策略3. 可能急性缺血：中危 病史提示缺血休息時胸痛，現已消失 新發生疼痛漸強性疼痛缺血性 EKG不伴有胸痛編輯ppt57ACSACS的預后分類策略的預后分類策略4.A. 可能不是缺血: 低危需滿足以下每項病史不提示缺血EKG正常, 與以前比較無變化EKG 無特異性改變心肌標志物陰性 編輯ppt58ACSACS的預后分類策略的預后分類策略4.B. 穩定型心絞痛: 低危需滿足以下每項 2周以上癥狀無變

19、化 長期存在的癥狀僅伴有輕微勞力性疼痛閾值改變EKG正常、無變化、非特異性心肌標志物陰性編輯ppt59ACSACS的預后分類策略的預后分類策略確定性非缺血:不良事件非常低危滿足每項明確的非缺血性癥狀病因的客觀證據ECG正常，無改變, 非特異性心肌標志物陰性編輯ppt60ACS ACS 急診觀察單元急診觀察單元 經過在胸痛單元觀察后，約82%的患者可以離院 0, 3, 6, 9 h序列酶學檢查 系列EKG檢查 可繼以超聲心動圖和負荷試驗排除 ACS編輯ppt61易漏診的易漏診的ACSACS “錯誤”的年齡：50或65-70 不典型癥狀 癥狀少 先前無心絞痛或冠心病史 幾乎正常或非特異性ECG 女性 少數民族反復被引用的容易漏診的高危因素反復被引用的容易漏診的高危因素編輯ppt62漏診的漏診的A