1、事故致因理論案例分析云南省迪慶州香格里拉縣獨克宗古城云南省迪慶州香格里拉縣獨克宗古城“111”“111”重大火災事故重大火災事故報告人：彭輝華報告人：彭輝華案例調查分析多米諾骨牌事故模型分析事故預防和整改措施建議二三四事故案例一Contents目目錄錄迪慶州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客棧”經營者唐英，飯后大量飲酒后，開著五面鹵素取暖器睡覺。2014年1月10日23時20分醒后發(fā)現房間里小客廳西北角電腦桌處著火，先后兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。報警，拉下電閘，并從餐廳跑出。11日凌晨1時左右消防特勤中隊趕到現場1時37分經15分鐘撲救，火勢被控制在如意客棧范圍。但附近4個

2、室外消火栓（古城專用消防系統消火栓）均無水,到距離現場1.5公里外的龍?zhí)逗舆M行供水，同時從市政消火栓運水供水。火勢開始蔓延。1時41分一、事故案例云南省迪慶州香格里拉縣獨克宗古城“111”重大火災事故事故發(fā)生經過事故發(fā)生經過公安民警、消防、武警及軍分區(qū)官兵先后分5批到達現場。共計1600余人，全面投入到救援中。2時20分4時挖掘機等大型機械設備陸續(xù)到場。5時左右在全體救援力量的共同努力下，火勢得到有效控制。7時左右明火基本撲滅,對余火進行清理，防止死灰復燃。10時50分事故發(fā)生經過事故發(fā)生經過案例調查分析直接原因直接原因經現場勘驗、現場實驗、物證鑒定，結合對相關人員的詢問筆錄，排除雷擊、自燃、

3、吸煙、放火等引發(fā)火災因素，認定火災事故直接原因為：唐英在臥室內使用五面鹵素取暖器不當，入睡前未關閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發(fā)火災。間接原因間接原因（1）獨克宗古城2012年6月新建成的“獨克宗古城消防系統改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導致火勢蔓延。（2）“獨克宗古城消防系統改造工程”設計方案中，未嚴格按國家工程建設消防技術標準設計消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區(qū)低溫冰凍先天缺陷。（3）“獨克宗古城消防系統改造工程”施工中，未嚴格按照設計要求埋深敷設管線，部分消火栓管頂覆土深度未達到要求，更加降低防凍標準，不能有效防止低溫冰凍。間接原因間接原因

4、（4）“獨克宗古城消防系統改造工程”在監(jiān)理過程中，雖發(fā)現施工中存在未嚴格按照設計要求埋深敷設管線的問題，但僅向施工單位發(fā)出監(jiān)理工程師通知單，未嚴格把關，進行跟蹤督促整改。（5）建設方為解決消火栓冰凍問題，自行采用支墩和保溫材料進行了補充改造，但因直管穿越凍土層未進行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導致不能正常供水（火災當日最低氣溫9攝氏度）。（6）相關部門對“獨克宗古城消防系統改造工程”建設督促指導不到位，該工程是專門進行消防設計的建設工程，按照消防法第十條規(guī)定，建設單位應當自依法取得施工許可之日起7

5、個工作日內，將消防設計文件報公安機關消防機構備案，公安機關消防機構應當進行抽查。間接原因間接原因（7）獨克宗古城內通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進入或通行，古城內建筑物多為木質，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網壓力不足，且在撲救火災時，未能及時聯動，提供加壓保障。多米諾骨牌事故模型分析A1社會環(huán)境社會環(huán)境/管理欠缺：管理欠缺：（1）“獨克宗古城消防系統改造工程”設計方案中，未嚴格按國家工程建設消防技術標準設計消火栓具體防凍措施。（2）“獨克宗古城消防系統改造工程”施工中，未嚴格按照設計要求埋深敷設管線。（3）“獨克宗古城消防系統改造工程”

6、監(jiān)理不到位。（4）建設方解決消火栓冰凍問題不當。（5）相關部門對“獨克宗古城消防系統改造工程”建設督促指導不到位。（6）日常巡視，檢查，隱患排查不到位，未進行事故應急救援預案演練。（7）獨克宗古城內通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進入或通行，古城內建筑物多為木質，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網壓力不足，且在撲救火災時，未能及時聯動，提供加壓保障。社會環(huán)境/管理欠缺A1A2A3A4A5 傷亡:燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，直接損失8983.93萬元(不含室內物品和裝飾費用)，無人員傷亡。事故：火災不安全動作：醉酒后在臥室內使用五

7、面鹵素取暖器，睡前未關閉。人為過失：“如意客棧”經營者唐英安全意識薄弱，火災應急能力差。社會環(huán)境/管理欠缺A5 傷亡:燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，直接損失8983.93萬元(不含室內物品和裝飾費用)，無人員傷亡。A4事故：火災A3不安全動作：醉酒后在臥室內使用五面鹵素取暖器，睡前未關閉。A2人為過失：“如意客棧”經營者唐英安全意識薄弱，火災應急能力差。A1社會環(huán)境/管理欠缺A1社會環(huán)境/管理欠缺A1社會環(huán)境/管理欠缺A2人為過失：“如意客棧”經營者唐英安全意識薄弱，火災應急能力差。A2人為過失：“如意客棧”經營者唐英安全意識薄弱，火災應急能力差。A3不安全動作：醉酒后在臥室內使用

8、五面鹵素取暖器，睡前未關閉。A3不安全動作：醉酒后在臥室內使用五面鹵素取暖器，睡前未關閉。A4事故：火災A4事故：火災A5 傷亡:燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，直接損失8983.93萬元(不含室內物品和裝飾費用)，無人員傷亡。A5 傷亡:燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，直接損失8983.93萬元(不含室內物品和裝飾費用)，無人員傷亡。A4A5 傷亡:燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，直接損失8983.93萬元(不含室內物品和裝飾費用)，無人員傷亡。事故：火災A3不安全動作：醉酒后在臥室內使用五面鹵素取暖器，睡前未關閉。A2人為過失：“如意客棧”經營者唐英安全意識薄

9、弱，火災應急能力差。A1社會環(huán)境/管理欠缺A1社會環(huán)境/管理欠缺A2人為過失：“如意客棧”經營者唐英安全意識薄弱，火災應急能力差。事故預防和整改措施建議PART 4針對管理缺陷（A1） （一）明確職責，加強古城監(jiān)督管理。州、縣政府要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確古城管理委員會、消防、安全監(jiān)管、住建、發(fā)展改革、旅游等部門在古城管理方面的職責任務，將古城消防安全納入綜合治理，形成齊抓共管的合力。同時明確單位（商戶）主體責任，制定古城用火、用電、用油、用氣管理措施，定期開展消防安全評估和自檢自查，提高消防安全自我管理水平。 （二）強化消防基礎設施建設，提升古城火災防控能力。 香格里拉縣人民政府

10、應將古城公共消防基礎設施建設納入城市消防規(guī)劃內容一并規(guī)劃、同步實施。同時，明確公共消防基礎設施的建設、管理、維護和使用單位主體，落實監(jiān)管責任，確保公共消防基礎設施建設、維護、管理到位，對不符合規(guī)定要求的市政消火栓進行改造，確保完好。同時加強古城專兼職消防力量建設，在人員招聘、培訓、應急處置、管理體制上進一步理順，配備小型、輕便、高效、靈活機動的滅火救援裝備和器材，提高巡查執(zhí)法和及時處置火災能力，并與香格里拉縣消防專業(yè)隊伍進行無縫對接，全面提升古城火災防控綜合能力。 （三）迪慶州、香格里拉縣人民政府負責，由“獨克宗 古城消防系統改造工程”項目主管部門牽頭組織、相關部門和單位參加，對該建設項目進行

11、專題研究，針對該項目重大缺陷和其他存在問題研究解決辦法，及時組織消除隱患，推進項目盡早按照標準規(guī)范補充完善，經合法驗收后投入使用。并督促獨克宗古城管委會立即采取其他有效措施，解決獨克宗古城在低溫冰凍條件下其他供水方式的有效措施，做好應急處置工作。 （四）強化火災隱患整治力度。迪慶州和香格里拉縣人民政府應加強火災隱患排查整治工作的領導，針對本地區(qū)消防安全方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，按照隱患級別建檔并加強督促整改，嚴格執(zhí)行“五落實”隱患整改責任制度，落實各級掛牌督辦制度，不斷加強古城、寺廟、商城、市場、人員密集場所等消防專項治理工作，切實消除火災隱患，維護本地區(qū)的火災形勢穩(wěn)定，嚴防再次發(fā)生類似火災。（五）公安消