1、案例：案例： 周女士，周女士，4545歲。于歲。于3 3小時前進食油膩食物后，突小時前進食油膩食物后，突發右上腹劇烈疼痛，呈陣發性，疼痛可放射到發右上腹劇烈疼痛，呈陣發性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。右肩背部。伴惡心，嘔吐。 查體：查體：T38.3T38.3o oC C，P90P90次次/ /分，分， BP110/80mmHgBP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。 實驗室檢查：白細胞計數及中性粒細胞比例增實驗室檢查：白細胞計數及中性

2、粒細胞比例增高。高。B B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內有強回超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內有強回聲光團。聲光團。第1頁/共58頁 思考：思考： 根據病人的臨床表現和輔助檢查，病人入院初步診斷？根據病人的臨床表現和輔助檢查，病人入院初步診斷？第2頁/共58頁 第二十三章第二十三章 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理第3頁/共58頁第4頁/共58頁掌握：膽道疾病病人的護理措施及掌握：膽道疾病病人的護理措施及 健康教育健康教育熟悉：膽道疾病病人的護理問題、熟悉：膽道疾病病人的護理問題、了解：膽道疾病病人的護理評估了解：膽道疾病病人的護理評估第5頁/共58頁第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要第

3、6頁/共58頁第7頁/共58頁膽汁膽汁膽管膽管膽囊膽囊第8頁/共58頁第9頁/共58頁第10頁/共58頁第11頁/共58頁膽囊結石肝內膽管結石肝外膽管結石肝管分叉處第12頁/共58頁第二節第二節第13頁/共58頁 護理評估 護理診斷及目標 護理措施 護理評價 健康教育第14頁/共58頁護理評估護理評估 術前評估術前評估 健康史健康史 身體狀況身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 術后評估術后評估 身體狀況身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 第15頁/共58頁 分類分類項目項目膽囊結石膽囊結石（cholecystolithiasis）膽管結石膽管結石（choledocholithiasis

4、）膽囊炎膽囊炎(cholecystitis)急性梗阻急性梗阻性化膿性性化膿性膽管炎膽管炎膽管癌膽管癌(carcinoma of bile duct) 健健 康康 史史 及及 致致 病病 因因 素素脂類代謝脂類代謝脂類代謝脂類代謝膽囊管梗膽囊管梗阻阻膽道梗阻膽道梗阻膽管結石膽管結石細菌感染細菌感染細菌感染細菌感染 細菌感染細菌感染細菌感染細菌感染原發性硬化原發性硬化性膽管炎性膽管炎收縮排空收縮排空功能減退功能減退膽汁淤滯膽汁淤滯嚴重創傷嚴重創傷化學刺激化學刺激腫瘤壓迫腫瘤壓迫慢性炎性腸慢性炎性腸病病成核因子雌激素水平膽管內異膽管內異物物蛔蟲、膽蛔蟲、膽囊管扭曲囊管扭曲膽管空腸吻膽管空腸吻合術后合

5、術后肝吸蟲肝吸蟲乙、丙肝乙、丙肝健康史（一般資料、發病的原因及誘因、既往史）健康史（一般資料、發病的原因及誘因、既往史）第16頁/共58頁術前-身體狀況局部局部：腹痛腹痛 消化道癥狀消化道癥狀 腹膜刺激征（膽管癌除外）腹膜刺激征（膽管癌除外）全身：高熱、寒戰全身：高熱、寒戰 黃疸黃疸 神志改變神志改變 休克休克 MurphyMurphy征陽性征陽性第17頁/共58頁Charcot(Charcot(夏柯）三聯癥夏柯）三聯癥（急性膽管炎）（急性膽管炎） 腹痛、寒戰高熱、黃疸 ReynoldsReynolds（雷諾）五聯癥（雷諾）五聯癥（急性梗阻（急性梗阻性化膿性膽管炎）性化膿性膽管炎） 腹痛、寒戰

6、高熱、黃疸、休克、 中樞神經系統受抑制表現 第18頁/共58頁實驗室檢查 血尿常規 凝血酶原時間 生化檢查（肝腎功能）心肺功能第19頁/共58頁B B超檢查超檢查 放射學檢查放射學檢查 X線、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、術中及術后膽管造影、 核素掃描纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 第20頁/共58頁 空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。 超聲檢查應在鋇餐造影和內鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行，膽系造影2天后進行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位：仰臥位、左側位、半坐位等。第21頁/共58頁第22頁/共58頁 病人準備：內鏡檢查前常規準備

7、，術前病人準備：內鏡檢查前常規準備，術前1515分鐘常規注分鐘常規注射安定射安定5-10mg5-10mg，東莨菪堿，東莨菪堿20mg20mg。 插內鏡時指導病人進行深呼吸，特殊情況終止操作、留插內鏡時指導病人進行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀并作相應的處理。觀并作相應的處理。 造影后造影后2 2小時方可進食。小時方可進食。 造影后造影后3 3小時內及第小時內及第2 2日晨測血清淀粉酶日晨測血清淀粉酶1 1次。次。 注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理 急性胰腺炎、膽管炎等并發癥。急性胰腺炎、膽管炎等并發癥。 遵醫囑預防性應用抗菌素遵醫囑預防性應用抗菌素。第2

8、3頁/共58頁 CTCT檢查的護理檢查的護理 檢查前檢查前2 2天進少渣和產氣少的食物，禁食天進少渣和產氣少的食物，禁食4 4小時；小時； 檢查前檢查前1 1日行碘過敏試驗；日行碘過敏試驗； 近期內曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡后再行近期內曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡后再行CTCT檢查；檢查； 備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的過敏反應或休克時緊急使用。備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的過敏反應或休克時緊急使用。第24頁/共58頁 了解病人及家屬對疾病的認知、了解病人及家屬對疾病的認知、 家庭經濟狀況、家庭經濟狀況、 心理承受度、心理承受度、 對疾病的期望等對疾病的期望等第25頁/共58

9、頁術后術后護理評估護理評估麻醉麻醉手術方式手術方式術中情況術中情況術后病情及身體狀況術后病情及身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 第26頁/共58頁手術方式 膽囊結石： 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術 肝外膽管結石： 膽總管切開取石加T管引流術、 膽腸吻合術、 Oddi括約肌成形術、 經內鏡Oddi括約肌切開取石術第27頁/共58頁手術方式 肝內膽管結石： 高位膽管切開取石、去除肝內病灶 膽囊炎: 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術 膽囊造口術 急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加T管引流術第28頁/共58頁術中情況術中情況 術中出血量及輸血補液情況 有無引流管及其放置的位置和目的

10、術中生命體征是否平穩 肝內、外膽管結石清除情況第29頁/共58頁術后病情及身體狀況術后病情及身體狀況 生命體征 腹部癥狀、體征 傷口情況 引流情況 全身營養狀況 有無并發癥第30頁/共58頁護理診斷護理診斷相關因素相關因素護理目標護理目標疼痛疼痛結石嵌頓、膽囊收縮、感染、結石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤、手術腫瘤浸潤、手術疼痛減輕或得到控制疼痛減輕或得到控制知識缺乏知識缺乏缺乏膽道疾病相關知識缺乏膽道疾病相關知識病人掌握與疾病及康復病人掌握與疾病及康復有關的知識有關的知識體溫過高體溫過高膽管梗阻繼發感染膽管梗阻繼發感染感染得到控制，體溫恢感染得到控制，體溫恢復正常復正常營養失調營養失調（低于

11、機體需要量）低于機體需要量）長時間發熱、攝入不足、高長時間發熱、攝入不足、高代謝狀態代謝狀態 營養得到補充、營養狀營養得到補充、營養狀況得以維持況得以維持有皮膚完整性受損的有皮膚完整性受損的危險危險皮膚瘙癢、術后膽汁滲漏皮膚瘙癢、術后膽汁滲漏皮膚完整，無破損皮膚完整，無破損有體液不足的危險有體液不足的危險或體液不足或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡體液得以維持平衡潛在并發癥潛在并發癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、孔、MODSMODS并發癥得以預防，及時并發癥得以預防，及時發現和處理發現和處理低效性呼吸形態低效性呼吸形態感染中毒感染中毒維

12、持有效呼吸維持有效呼吸焦慮焦慮擔心腫瘤預后、家庭社會地擔心腫瘤預后、家庭社會地位的改變位的改變焦慮減輕或緩解焦慮減輕或緩解第31頁/共58頁 疼痛護理 降溫護理 皮膚護理 維持有效呼吸 T管引流護理 維持體液平衡 營養支持 并發癥的觀察和護理 提供相關知識 心理護理第32頁/共58頁 病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。 病人是否掌握與疾病有關知識，能否復述 教育內容并配合護理工作。 病人感染是否得到控制，體溫是否恢復正常。 病人營養是否得到適當補充，是否逐步恢復。第33頁/共58頁 病人皮膚是否完整，有無破損。 病人水、電解質是否平衡，生命體征是否平穩，有無休克發生。 并發癥是否得到預防

13、、及時發現和處理。 病人是否維持有效呼吸。 病人焦慮癥狀是否減輕或消失第34頁/共58頁 合理安排作息時間，勞逸結合 飲食指導：三高一低忌油膩，定時量少多餐 加強自我監測，定期隨訪 非手術治療及行膽囊造口術的病人，定期到醫院檢查 T管護理 第35頁/共58頁 妥善固定防止扭曲或受壓 避免舉重物或過度活動 淋浴，塑料薄膜保護傷口處 引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護 每日更換引流袋，記錄引流液的色、質、量第36頁/共58頁 重點重點 ：膽道疾病病人的護理：膽道疾病病人的護理 措施及健康教育措施及健康教育 難點難點 ：膽道的解剖生理概要：膽道的解剖生理概要 膽道疾病

14、病人護理評估膽道疾病病人護理評估 第37頁/共58頁思考題1.膽道疾病病人護理要點有哪些？2.T管引流如何護理？ T管引流和普通的引流管的護理有什么不同？3.膽道疾病病人有哪些護理診斷/問題？4.如何對膽石病病人進行健康教育？第38頁/共58頁第39頁/共58頁教學情景一教學情景一 孫先生，60歲。因劇烈腹痛已2日，伴畏寒發熱、鞏膜黃染入院。發病前一日進是油膩食物后感右上腹不適，數小時后發展為劇痛，并向右肩部放射；惡心嘔吐，畏寒發熱，尿呈濃茶色，鞏膜發黃。在當地社區服務站檢查發現血壓較低，轉來本院治療。病人入院后，迅速補液，應用抗生素等處理。 思考： 作為值班護士，考慮初步的診斷？對該病人評估

15、應該收集哪些方面的資料？第40頁/共58頁膽囊結石膽囊結石（cholecystolithiasis） 發生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的發生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石，常與膽囊炎并存。混合性結石，常與膽囊炎并存。 見于成年人，女性多見，男女之比約為見于成年人，女性多見，男女之比約為1 1：3 3第41頁/共58頁膽管結石（choledocholithiasis）發生在肝內、外膽管的結石為膽管結石。發生在肝內、外膽管的結石為膽管結石。 按形成原因分按形成原因分 -原發性膽管結石原發性膽管結石（膽管內形成（膽管內形成膽色素或混合性）膽色素或混合性）

16、 -繼發性膽管結石繼發性膽管結石（膽囊內形成（膽囊內形成膽固醇）膽固醇）按形成部位分按形成部位分-肝外膽管結石肝外膽管結石-肝內膽管結石肝內膽管結石第42頁/共58頁膽囊炎膽囊炎(cholecystitis) 是指發生在膽囊的細菌和（或）化學性炎癥。是指發生在膽囊的細菌和（或）化學性炎癥。 分急性膽囊炎和慢性膽囊炎分急性膽囊炎和慢性膽囊炎 約約95%95%的急性膽囊炎合并膽囊結石，稱為急性結石性膽囊炎的急性膽囊炎合并膽囊結石，稱為急性結石性膽囊炎 未合并膽囊結石者，稱為急性非結石性膽囊炎未合并膽囊結石者，稱為急性非結石性膽囊炎第43頁/共58頁膽管癌膽管癌(carcinoma of bile

17、duct) 指原發于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。 5070歲男性多見 易發生在肝門部膽管第44頁/共58頁Murphy征征第45頁/共58頁臥床休息臥床休息合理飲食合理飲食藥物止痛藥物止痛控制感染控制感染病情輕、非病情輕、非手術治療手術治療清淡、忌油清淡、忌油膩飲食膩飲食病情重、手病情重、手術治療術治療禁禁食水、胃腸食水、胃腸減壓減壓第46頁/共58頁知識宣教知識宣教保持皮膚清潔保持皮膚清潔藥物止癢藥物止癢引流管周圍皮膚引流管周圍皮膚護理護理第47頁/共58頁 加強觀察加強觀察 采取合適體位采取合適體位 禁食和胃腸減壓禁食和胃腸減壓 解痙鎮痛解痙鎮痛 氧氣吸入氧氣吸入第48頁

18、/共58頁 妥善固定，預防脫出妥善固定，預防脫出 維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓 觀察并記錄引流液色、質、量觀察并記錄引流液色、質、量 預防感染（體位變化）預防感染（體位變化） 拔管（術后拔管（術后1010日）日） 正常：正常：800-1200ml800-1200ml術后術后24h24h：300-500ml300-500ml恢復飲食：恢復飲食：（初期）（初期）600-700ml600-700ml（逐漸）（逐漸）200ml200ml減少、增多減少、增多T管目的：引流膽汁引流殘余結石支撐膽囊經T管溶石和造影第49頁/共58頁 加強觀察：是生命體征及循環功能加強觀察

19、：是生命體征及循環功能 補液擴容：恢復血容量保證組織血流補液擴容：恢復血容量保證組織血流 量及供氧量及供氧 糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂第50頁/共58頁營養支持營養支持 術前：術前： 禁食及胃腸減壓的病人，可從靜禁食及胃腸減壓的病人，可從靜 脈補充，以維持和改善營養狀況脈補充，以維持和改善營養狀況 術后：術后： 恢復進食前，靜脈補充營養物質，恢復進食前，靜脈補充營養物質， 恢復進食后，應鼓勵病人從流質飲食逐漸轉為三高一低脂飲食恢復進食后，應鼓勵病人從流質飲食逐漸轉為三高一低脂飲食第51頁/共58頁 膽瘺 膽囊穿孔 出血 感染 MODS 第52頁/共58頁膽瘺加強觀察：加強觀察： 體溫升高體溫升高 腹膜炎體