1、腎上腺腫塊的鑒別策略腎上腺腫塊的鑒別策略Adrenals: differentiation of adrenal masses如何鑒別良性良性還是惡性惡性目錄1% CT檢查過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊. 其中大多為良性. 即使在已明確有惡性腫瘤的病人中，腎上腺腫塊最常見(jiàn)的仍然為非功能性腺瘤.本文的主要目的就是如何將這些腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別.腎上腺腫塊腎上腺腫塊: 良性良性vs惡性惡性 CT 增強(qiáng)CT MRI 形態(tài)特征 穿刺活檢 幾種常見(jiàn)腎上腺腫瘤：幾種常見(jiàn)腎上腺腫瘤： 腎上腺皮質(zhì)腺癌 轉(zhuǎn)移瘤 腺瘤 腎上腺髓脂瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 出血 囊腫 提 要Radiology assistant腎上腺腫塊 良性vs惡

2、性n腎上腺最常見(jiàn)的腫瘤是腺瘤.n尸檢腎上腺腺瘤的發(fā)生率1.4%- 8.7%. n腹部CT檢查腎上腺腺瘤的檢出率為1%. 右側(cè)腎上腺含脂腺瘤右側(cè)腎上腺含脂腺瘤Radiology assistantCT-examination腎上腺腺瘤通過(guò)兩個(gè)方面（平掃和增強(qiáng)）可與其它腫瘤鑒別：n1. 70% 的腺瘤富含細(xì)胞內(nèi)脂（即富脂腺瘤），CT平掃表現(xiàn)為低密度. n2. 增強(qiáng)掃描腺瘤強(qiáng)化迅速減退.Radiology assistantCT 平掃n如圖所示測(cè)量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值10 HU 診斷腺瘤），此閾值診斷腺瘤的敏感性為70%，特異性高達(dá) 98%.n就是說(shuō)如果CT值 10 HU 即可診斷腺

3、瘤.（因?yàn)樘禺愋愿撸﹏30%的腺瘤含細(xì)胞內(nèi)脂少，CT值高于10HU，這種腺瘤稱為乏脂性腺瘤，此種腺瘤平掃時(shí)無(wú)法與惡性腫瘤鑒別。測(cè)量注意事項(xiàng)：測(cè)量注意事項(xiàng)：ROI 至少占腫瘤的至少占腫瘤的1/2. ROI不能將腎上腺周?chē)景趦?nèi)不能將腎上腺周?chē)景趦?nèi). Radiology assistant增強(qiáng)和延遲掃描增強(qiáng)和延遲掃描n雖然增強(qiáng)后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強(qiáng)化，而惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤顯著強(qiáng)化，但因兩者CT值間存在很大重疊而無(wú)法判斷其良惡性。n但是大多數(shù)可因腺瘤強(qiáng)化的迅速減退（ fast wash-out of contrast)而與惡性腫瘤鑒別.n此種強(qiáng)化方式可通過(guò)計(jì)算增強(qiáng)掃描（60s）與

4、延遲掃描（15分鐘）的CT值進(jìn)行，如下頁(yè)圖所示. Radiology assistant對(duì)比劑沖洗計(jì)算方法nAbsolute enhancement wash out=增強(qiáng)沖洗絕對(duì)值nRelative enhancement wash out=增強(qiáng)沖洗相對(duì)值nUnenhanced CT=平掃 CT值nenhanced CT=增強(qiáng) 60 s CT值 ndelayed CT =增強(qiáng) 15min CT值 Absolute enhancement wash out 60% =腺瘤腺瘤Relative enhancement wash out 40% = 腺瘤腺瘤Radiology assistant

5、診斷腺瘤或者非腺瘤策略n通常情況下我們是因?yàn)椴∪擞懈共堪Y狀或肺癌分期進(jìn)行腎上腺CT平掃.n而早期增強(qiáng)（60S）大多不能鑒別腎上腺腫塊的良惡性，此時(shí)進(jìn)行延遲掃描是一種較好的方法（盡管有學(xué)者認(rèn)為行MRI檢查）.n如果CT平掃CT值 10 HU 即可診斷腺瘤，無(wú)需進(jìn)一步檢查.n如果CT平掃CT值 10 HU，則需要計(jì)算對(duì)比劑增強(qiáng)沖洗值，如果60%， 即診斷腺瘤. n如果對(duì)比劑增強(qiáng)沖洗值60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢.adrenal mass =腎上腺腫塊腎上腺腫塊. unenhanced CT=CT 平掃平掃Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤富脂性腺瘤Adenoma lipi

6、d-poor乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤Undetermined=不能確定不能確定biopsy=活檢活檢Radiology assistantn本例為肺癌患者為進(jìn)行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊. n早期增強(qiáng)掃描CT值為22HU，次日對(duì)該病人進(jìn)一步檢查.nCT平掃顯示CT值為 -19HU，說(shuō)明其為富脂性腺瘤，無(wú)需進(jìn)一步檢查。肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤. 左圖左圖: 早期增強(qiáng)早期增強(qiáng) CT值值 (22HU). 右圖右圖: CT平掃平掃 CT值值 (-19HU).Radiology assistantnCT平掃左側(cè)腎上腺可見(jiàn)一個(gè)小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺

7、瘤.n盡管無(wú)需進(jìn)一步檢查，但為了驗(yàn)證其對(duì)比劑沖洗方式而行增強(qiáng)掃描. 其增強(qiáng)沖洗絕對(duì)值=(43 - 22) : (22 - 9) = 62%，說(shuō)明其為迅 速廓清的腺瘤.n平掃低密度和快速廓清使我們?cè)谠\斷腺瘤的時(shí)候更有信心.腎上腺腫瘤專用腎上腺腫瘤專用掃描協(xié)議掃描協(xié)議Radiology assistantn這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.n轉(zhuǎn)移瘤可因中心壞死呈相對(duì)低密度.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強(qiáng)化，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強(qiáng)化，中心因壞死呈低密度中心因壞死呈低密度.Radiology assistantMRIn盡管化學(xué)位移序列在MRI檢

8、查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息. n腎上腺腺瘤診斷依賴于同反相位信號(hào)下降的比值以及T2加權(quán)圖像和化學(xué)位移圖像上腫塊與其它器官信號(hào)的對(duì)比. n至今尚未見(jiàn)通過(guò)對(duì)比CT平掃、延遲掃描及化學(xué)位移序列來(lái)鑒別腺瘤與其它腫瘤.雙側(cè)腎上腺腫塊，雙側(cè)腎上腺腫塊，MRI反相位反相位信號(hào)減低，診斷為含脂性腺瘤信號(hào)減低，診斷為含脂性腺瘤.Radiology assistant形態(tài)學(xué)特征n一般來(lái)說(shuō)，腺瘤體積較小，均質(zhì)，邊界清晰，盡管這些表現(xiàn)不具有特征性，但不具有這些特征時(shí)則提示為非腺瘤. n Gufler等通過(guò)回顧性研究，對(duì)已知有惡性腫瘤的病人結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和CT平掃密度，對(duì)鑒別腺瘤

9、和轉(zhuǎn)移瘤有很高的準(zhǔn)確性.n他們建議通過(guò)評(píng)分來(lái)鑒別，將閾值設(shè)置為7分，56例病人中55例診斷正確.(評(píng)分方法如左圖，平掃CT值的10%+直徑（cm），如果邊界模糊+2分，如果密度不均勻+1分，計(jì)算其和)對(duì)已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，對(duì)已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，計(jì)算其評(píng)分，如果評(píng)分計(jì)算其評(píng)分，如果評(píng)分 7分則診斷分則診斷轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性. Radiology assistant經(jīng)皮穿刺活檢n經(jīng)過(guò)上述計(jì)算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因?yàn)榻?jīng)皮穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷為良性并不能排除腫瘤為惡性，故此種方法并不能作為常規(guī)診斷方法.n主要并發(fā)癥 (2.8-3.6

10、%) 包括氣胸、出血、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿穿刺針道播散. n穿刺之前需要臨床及化驗(yàn)檢查除外嗜鉻細(xì)胞瘤，因?yàn)榇┐炭蓪?dǎo)致突發(fā)高血壓危象.腎上腺腫塊穿刺活檢示細(xì)胞內(nèi)腎上腺腫塊穿刺活檢示細(xì)胞內(nèi)脂滴，因?yàn)槠錇槟I上腺腫塊，脂滴，因?yàn)槠錇槟I上腺腫塊，故診斷腺瘤故診斷腺瘤. Radiology assistantn腎上腺穿刺時(shí)可采取俯臥位，從后部進(jìn)針穿刺.從尾側(cè)進(jìn)針可減低氣胸的風(fēng)險(xiǎn).n側(cè)臥位同樣也是安全和易被患者接受的. 穿刺側(cè)應(yīng)在上方，這樣可使病人膈肌太高，肺體積上縮小，降低穿過(guò)肺臟的風(fēng)險(xiǎn).左側(cè)腎上腺左側(cè)腎上腺CT引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢.圖中穿刺針末端的黑點(diǎn)（綠箭）標(biāo)明穿刺針圖中穿

11、刺針末端的黑點(diǎn)（綠箭）標(biāo)明穿刺針尖的位置尖的位置.Radiology assistantn據(jù)報(bào)道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%. 如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺活檢往往是最為準(zhǔn)確的. n穿刺活檢僅應(yīng)應(yīng)用于診斷結(jié)果對(duì)病人治療至關(guān)重要的患者 (如圖). 肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異性腫塊，性腫塊，CT引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實(shí)為轉(zhuǎn)移引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實(shí)為轉(zhuǎn)移. Radiology assistant原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌n腎上腺皮質(zhì)癌少見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是晚期，常體積較大。n病人表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，或Cushings 綜合癥 (50%). Cushings 綜

12、合癥常合并女性男性化同時(shí)出現(xiàn)。nCT 表現(xiàn)為大的不均勻密度腫塊，并不均質(zhì)強(qiáng)化。直徑如果小于5 cm則很少為皮質(zhì)癌。常見(jiàn)中心壞死，鈣化率為20-30% 。 少見(jiàn)的惡性腫瘤少見(jiàn)的惡性腫瘤直徑直徑4-10cm 4-10cm 50-80%50-80%為功能性為功能性 常見(jiàn)：Cushings 綜合癥 非常見(jiàn)：女性男性化，男性女性 化， 醛固酮增多癥預(yù)后不良預(yù)后不良 Radiology assistant腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴中心鈣化中心鈣化. n大多數(shù)腫瘤血行（肺，肝臟及骨骼）和淋巴系統(tǒng)同時(shí)播散. n偶可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時(shí)累及

13、. Radiology assistant腎上腺皮質(zhì)癌 如同腎細(xì)胞癌，腫瘤易早期直接侵及周?chē)Y(jié)構(gòu)。腫瘤進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈并非不常見(jiàn)。MR 有助于判斷腫瘤擴(kuò)散的范圍，對(duì)手術(shù)很重要.左圖左圖: 與上頁(yè)圖同一病例與上頁(yè)圖同一病例. 腫瘤栓子進(jìn)入右腫瘤栓子進(jìn)入右心房并致三尖瓣關(guān)閉不全心房并致三尖瓣關(guān)閉不全右圖右圖: 肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療. Radiology assistant腎上腺皮質(zhì)癌 左圖為右側(cè)腎上腺癌病人， CT示較小的腫塊，MR T2WI呈高信號(hào)，除下腔靜脈受侵外無(wú)法與乏脂性腺瘤鑒別。 腫瘤靜脈擴(kuò)散進(jìn)入下腔靜脈腫瘤靜脈擴(kuò)散進(jìn)入下腔靜脈. Radiology

14、assistant轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤n尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤為最常見(jiàn)原發(fā)腫瘤.n對(duì)腫瘤病人患者發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移非常重要，因?yàn)檫@表明患者已是IV 期無(wú)法手術(shù)(同側(cè)腎癌除外). 左圖左圖:轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強(qiáng)化。右圖右圖: 病理標(biāo)本病理標(biāo)本.注意腫瘤侵及周?chē)咀⒁饽[瘤侵及周?chē)? Radiology assistant轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤n腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒(méi)有特異性影像學(xué)征象. 大多數(shù)非腎上腺腺瘤為轉(zhuǎn)移瘤.n左圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟部分切除術(shù)后病人，繼發(fā)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無(wú)特征性。病變無(wú)法與乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鑒別，如神經(jīng)

15、內(nèi)分泌腫瘤，腎上腺皮質(zhì)腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病. T1WI MRI示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移. Radiology assistant腺瘤腺瘤n 如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃 10HU). n乏脂性腺瘤內(nèi)亦含細(xì)胞內(nèi)脂但量較少，CT值仍大于10HU. n大多數(shù)腺瘤為非功能性，但相當(dāng)數(shù)量的腺瘤 并非真的是無(wú)功能性. Radiology assistant髓髓脂瘤瘤 髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成分，通常CT和MR易于診斷，鈣化率20%. 左圖左圖: 內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺腫

16、瘤，診斷髓脂瘤腫瘤，診斷髓脂瘤.右圖右圖: 另一病例，另一病例， T1WI呈高信號(hào)，呈高信號(hào)，提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪. Radiology assistant 左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成. 主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤. Radiology assistant嗜鉻細(xì)胞瘤n嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)起源的副神經(jīng)節(jié)瘤， 90% 為功能性. nCT 和 MRI 的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：體積、密度及邊緣差異較大，大多明顯強(qiáng)化，MRT1呈低信號(hào)，T2呈很高信號(hào). 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 CT呈顯著強(qiáng)化，呈顯著強(qiáng)化，MRT2呈很高信號(hào)呈很高信號(hào). Radiology as

17、sistant嗜鉻細(xì)胞瘤n嗜鉻細(xì)胞瘤有時(shí)稱為10%腫瘤，腫瘤，因?yàn)槠湟驗(yàn)槠?0%惡性10%雙側(cè)， 10% 無(wú)功能性， 10% 異位(如圖).n通常，腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)已大于3 cm. 腫瘤富血供，即使良性嗜鉻細(xì)胞瘤較大時(shí)也易出血、壞死. 主動(dòng)脈左旁嗜鉻性交感神經(jīng)節(jié)異位主動(dòng)脈左旁嗜鉻性交感神經(jīng)節(jié)異位副神經(jīng)節(jié)瘤副神經(jīng)節(jié)瘤. 注意注意T2為極高信號(hào)為極高信號(hào). Radiology assistant出血 廣泛的腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，原因很多，如手術(shù)應(yīng)激、敗血癥、燒傷、高血壓、外傷、出血體質(zhì)及腺瘤、囊腫或腫瘤伴發(fā)出血. 左圖左圖:慢性腎上腺出血，形似左側(cè)腎上腺慢性腎上腺出血，形似左側(cè)腎上腺腫瘤，腫瘤，T1、T2 示高信號(hào)，示高信號(hào)，T2可見(jiàn)低信號(hào)可見(jiàn)低信號(hào)環(huán)，為含鐵血黃素沉積環(huán)，為含鐵血黃素沉積.