1、LOGO6月份科室護理查房月份科室護理查房11床，床， 董懷珠，男，董懷珠，男，左肺小細胞肺癌左肺小細胞肺癌 高血壓高血壓病病整理整理pptContents病史匯報1護理體檢2護理診斷3相關知識整理整理ppt病史匯報v 患者系確診左肺小細胞癌8月余，按期治療于6月12日入院v 患者既往有高血壓病史8年，正規服藥，血壓控制一般v 入院時T：36.5度 P：78次/分 R：19次/分 BP：150/110mmH整理整理pptHot Tipv 患者在住院期間出現經口進食嗆咳、咳嗽咳痰明顯，出現顱內 肝臟多發轉移，醫囑下病重，吸氧吸痰PRNv 6.20日予伊立替康及洛鉑應用，5PM患者解稀水樣便一次，

2、予易蒙停口服，出現吞咽困難整理整理ppt四評值ADL:25 Braden：15 Morse：85 管道評分：4NRS：1ADL：45Braden：16 Morse：85 管道評分：4NRS：1ADL：85Braden：22Morse：65管道評分：2NRS：整理整理ppt治療用藥護胃：胃復安 奧一麥 瑞波特輔助抗腫瘤：鴉膽子油乳降顱壓：甘露醇 地塞米松保肝：天晴甘美 門冬氨酸鳥氨酸降血壓：蘭迪化痰：必速平 特步他林治療用藥整理整理ppt輔助檢查血常規6.13中性粒細胞：中性粒細胞：86.5%淋巴細胞：淋巴細胞：3.5%6.20中性粒細胞：中性粒細胞：91.9%淋巴細胞：淋巴細胞：4.5紅細胞：

3、紅細胞：3、9HGB：1196.24中性粒細胞：中性粒細胞：94.5%淋巴細胞：淋巴細胞：3.1%整理整理ppt輔助檢查生化6.13ALT：66尿素氮：尿素氮：15.5鉀：鉀：3。076.20ALT：102尿素氮：尿素氮：10.7鉀：鉀：4.316.24ALT：56尿素氮：尿素氮：整理整理ppt輔助檢查MRI整理整理ppt輔助檢查胸部CT整理整理ppt護理體檢v 患者神志清楚，精神萎靡，言語不清，偶有流涎，仍有頭暈及納差不適v 四肢無力，頸軟，雙肺呼吸音粗。整理整理ppt護理診斷v焦慮焦慮v有跌倒墜床的危險有跌倒墜床的危險v舒適的改變舒適的改變v腦組織關注異常腦組織關注異常v清理呼吸道低效清理

4、呼吸道低效v自理能力下降自理能力下降v有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險v排便異常：便秘排便異常：便秘v潛在并發癥：腦疝潛在并發癥：腦疝 猝死猝死整理整理ppt6.12焦慮 與病情加重預后差有關v 護理目標：情緒穩定，能夠積極配合治療護理目標：情緒穩定，能夠積極配合治療v 護理措施：護理措施：1.1.積極與病人交流，講解頭暈等不適的原因，使積極與病人交流，講解頭暈等不適的原因，使其對疾病有所了解其對疾病有所了解v 2.2.及時對癥處理，減輕病人的痛苦，調動病人的積極情緒，及時對癥處理，減輕病人的痛苦，調動病人的積極情緒，更好的配合治療更好的配合治療v 3.3.加強對病人的關心和照顧，

5、取得病人的信任加強對病人的關心和照顧，取得病人的信任v 4.4.密切和家屬做好思想工作和保持聯系，爭取病人能夠有更密切和家屬做好思想工作和保持聯系，爭取病人能夠有更多機會與家屬及親友交流，消除孤獨和絕望的不良情緒，以多機會與家屬及親友交流，消除孤獨和絕望的不良情緒，以戰勝疾病的信心戰勝疾病的信心v 護理評價：護理評價：6.186.18患者情緒穩定，積極配合治療患者情緒穩定，積極配合治療v 6.246.24患者情緒穩定，積極配合治療患者情緒穩定，積極配合治療整理整理ppt6.12有跌倒墜床的危險 與患者頭暈體弱有關v 護理目標：未出現跌倒墜床護理目標：未出現跌倒墜床v 護理措施：護理措施：1.1

6、.根據患者的情況動態評估風險因素根據患者的情況動態評估風險因素v 2.2.床頭予警示標志床頭予警示標志v 3.3.穿防滑鞋及合適的衣褲穿防滑鞋及合適的衣褲v 4.4.使用雙側床欄使用雙側床欄v 5.5.講解衛生間扶手及報警器的使用方法講解衛生間扶手及報警器的使用方法v 6.6.留陪護一人，留陪護一人，2424小時不間斷陪護小時不間斷陪護v 護理評價：護理評價：6.186.18患者未出現跌倒墜床患者未出現跌倒墜床v 6.246.24患者未出現跌倒墜床患者未出現跌倒墜床整理整理ppt6.12舒適的改變 與患者體弱及病情重有關v 護理目標：患者感覺舒適護理目標：患者感覺舒適v 護理措施：護理措施：1

7、.1.妥善安置臥位，定時翻身妥善安置臥位，定時翻身v 2.2.協助患者洗漱，溫水擦洗，保持皮膚及床單位的清潔干燥協助患者洗漱，溫水擦洗，保持皮膚及床單位的清潔干燥v 3.3. 遵醫囑用藥，緩解患者頭暈等不適遵醫囑用藥，緩解患者頭暈等不適v 4.4.指導患者進食高蛋白高維生素高纖維食物，增強體質指導患者進食高蛋白高維生素高纖維食物，增強體質v 護理評價：護理評價：6.186.18患者感覺不舒適患者感覺不舒適v 6.246.24患者感覺舒適患者感覺舒適整理整理ppt6.13腦組織關注異常 與腫瘤轉移浸潤有關v 護理目標：腦組織灌注正常，未造成腦組織進一步損害護理目標：腦組織灌注正常，未造成腦組織進

8、一步損害v 護理措施：護理措施：1 1、抬高床頭約、抬高床頭約15-3015-30度，利于靜脈回流，降低顱度，利于靜脈回流，降低顱內壓內壓v 2.2.觀察生命體征的變化及有無意識障礙的出現觀察生命體征的變化及有無意識障礙的出現v 3.3.控制液體攝入量及輸液速度控制液體攝入量及輸液速度v 4.4.遵醫囑予脫水利尿劑的應用，觀察藥物的療效及副作用遵醫囑予脫水利尿劑的應用，觀察藥物的療效及副作用v 護理評價：護理評價：6.156.15患者感覺頭暈等不適未緩解患者感覺頭暈等不適未緩解v 6.186.18患者感覺頭暈等不適患者感覺頭暈等不適v 6.226.22患者仍感覺頭暈等不適患者仍感覺頭暈等不適v

9、 6.246.24患者仍感覺頭暈等不適患者仍感覺頭暈等不適整理整理ppt6.16清理呼吸道低效 與體弱及痰液粘稠有關v 護理目標：患者呼吸道通暢護理目標：患者呼吸道通暢v 護理措施：護理措施：1 1、觀察患者痰液的顏色量及性狀、觀察患者痰液的顏色量及性狀v 2.2.遵醫囑予化痰藥物的應用遵醫囑予化痰藥物的應用v 3.3.指導患者定時翻身，進行拍背，促進痰液的排出指導患者定時翻身，進行拍背，促進痰液的排出v 4.4.囑患者適量飲水囑患者適量飲水v 護理評價：護理評價：6.186.18患者痰液粘稠，不易咳出患者痰液粘稠，不易咳出v 6.216.21患者可自主咳出白粘痰患者可自主咳出白粘痰v 6.2

10、56.25患者可自主咳出白粘痰患者可自主咳出白粘痰整理整理ppt6.18自理能力下降 與患者病情重及頭暈有關v 護理目標：患者能夠滿足基本生活需要護理目標：患者能夠滿足基本生活需要v 護理措施：護理措施：1.1.根據患者的病情動態進行根據患者的病情動態進行ADLADL評分評分v 2.2.留一人留一人2424小時不間斷陪護小時不間斷陪護 v 3.3.予床頭警示標志予床頭警示標志v 4.4.聽取患者的主訴，及時滿足患者的基本生活需求聽取患者的主訴，及時滿足患者的基本生活需求v 5.5.物品擺放有序，隨手可及，鼓勵患者自己做力所能及的事物品擺放有序，隨手可及，鼓勵患者自己做力所能及的事情情v 護理評

11、價：護理評價：6.206.20患者的基本生活需求得到滿足患者的基本生活需求得到滿足v 6.226.22患者的基本生活需求得到滿足患者的基本生活需求得到滿足v 6.256.25患者的基本生活需求得到滿足患者的基本生活需求得到滿足整理整理ppt6.23排便異常：便秘 與進食少及長期臥床有關v護理目標：患者大便正常護理目標：患者大便正常v護理措施：護理措施：1.囑患者進食粗纖維食物囑患者進食粗纖維食物v2.適量飲水適量飲水v3.必要時遵醫囑用藥必要時遵醫囑用藥v4.指導患者進行腹部環形按摩指導患者進行腹部環形按摩v護理評價：護理評價：6.24患者大便未解患者大便未解v6.25患者大便自解患者大便自解

12、整理整理ppt潛在并發癥：腦疝 猝死 v預防措施：預防措施：1.1.密切觀察患者的生命體征及瞳孔意識密切觀察患者的生命體征及瞳孔意識的變化的變化v2.2.急救藥品及器械處于完好備用狀態，出現病情變急救藥品及器械處于完好備用狀態，出現病情變化時配合醫生進行搶救化時配合醫生進行搶救整理整理ppt思考問題v 晚期肺癌生活質量與治療方案選擇晚期肺癌生活質量與治療方案選擇v 肺癌患者總的肺癌患者總的5 5年標化生存率為年標化生存率為8%-14%8%-14%。約。約65%65%的肺癌患者確的肺癌患者確診時已屬晚期。如何在延長患者生存期的同時，力爭提高患診時已屬晚期。如何在延長患者生存期的同時，力爭提高患者

13、生活質量，已成為肺癌治療方案設計中日益受到重視的問者生活質量，已成為肺癌治療方案設計中日益受到重視的問題。題。v 怎樣有機地結合多學科的綜合治療，避免各自為主，簡單的怎樣有機地結合多學科的綜合治療，避免各自為主，簡單的多學科相加治療而對病人造成多學科相加治療而對病人造成“過度過度”的損傷又是當前肺癌的損傷又是當前肺癌治療研究的熱點之一。治療研究的熱點之一。整理整理ppt相關知識：肺癌伴腦轉移肺癌腦轉移肺癌腦轉移v - -出現在肺癌原發灶發現之前出現在肺癌原發灶發現之前 v - -肺癌原發灶同時發現肺癌原發灶同時發現v - -發現之后發現之后v 近來報道，約近來報道，約81%81%的肺癌腦轉移發

14、生在肺癌診斷后，其中的肺癌腦轉移發生在肺癌診斷后，其中位數為位數為1717個月個月 v 非小細胞肺癌腦轉移的發生率約非小細胞肺癌腦轉移的發生率約20-40%20-40%，高到低：腺癌，高到低：腺癌 大細胞未分化癌大細胞未分化癌鱗癌鱗癌v 肺小細胞未分化癌首次就診，腦轉移發生率肺小細胞未分化癌首次就診，腦轉移發生率10%10%，診療過，診療過程中為程中為40-50%40-50%，存活，存活2 2年以上的患者腦轉移達年以上的患者腦轉移達80%80%整理整理pptHot Tipv 腦轉移自然病程腦轉移自然病程1-21-2個月；單純化療為個月；單純化療為2.5-32.5-3個月個月, ,全腦照全腦照射

15、射4-64-6月月v 腦轉移是原發瘤治療失敗的常見原因。腦轉移是原發瘤治療失敗的常見原因。v 腦轉移途徑和部位腦轉移途徑和部位v 最常見途徑最常見途徑- -動脈循環的血源性轉移。動脈循環的血源性轉移。v 腦內灰白質交界以下區域血管管徑變細，狹窄的血管內血腦內灰白質交界以下區域血管管徑變細，狹窄的血管內血流變慢，易形成瘤栓，該處是發生腦轉移瘤的最常見部位。流變慢，易形成瘤栓，該處是發生腦轉移瘤的最常見部位。v 腦轉移瘤的分布與其重量（及血流量）有關，約腦轉移瘤的分布與其重量（及血流量）有關，約80%80%的腦的腦轉移位于大腦半球，轉移位于大腦半球，15%15%在小腦，在小腦，5%5%在腦干。在腦

16、干。整理整理pptv影像表現：灰白質交界處病變，邊界不規則，腫瘤較小伴大片水腫vMRI :T1像顯示像顯示低于正常腦組織信號低于正常腦組織信號v T2加權像顯示水腫，加權像顯示水腫，表現高信號表現高信號整理整理pptHot TiptumorT1WT2W整理整理pptHot Tipv治療v手術治療 v立體定向放療v全腦放射治療v化學治療v同步放化療的應用整理整理pptHot Tipv 降顱壓v 甘露醇+激素 -注意電解質平衡v 顱高壓者 補液速度慢及少補液v 激素：減輕及防止組織炎癥反應，毛細血管擴張及通透性， 水腫形成。v 利尿劑：排泄體內過多納和水， 細胞外液容量，消除水腫。v 甘露醇：組織

17、脫水藥，血漿膠體滲透壓，組織水份進入血管內， 組織水腫。整理整理ppt臨床表現v 1頭疼:患者會在清晨發作，性質多有強烈，有時會在睡覺中痛醒，但是起床后輕度活動后會得到緩解.v 2.視力障礙:顱內壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，導致淤血水腫，眼底視網膜上的視覺細胞受到傷害，導致視力下降。v 3.嘔吐:顱內壓力的增高，使遠髓呼吸中樞受到刺激而引起嘔吐，嘔吐多大頭痛后出現，呈噴射性的整理整理pptHot Tipv 4精神異常 位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動，造成興奮，壓抑，遺忘，虛構等精神異常表現。v 5幻嗅 額葉部的腫瘤可在其刺激下聞到一些不并存在的氣味，如燒焦飯或燒焦塑料品等整理整

18、理pptHot Tipv 6單側肢體感覺異常無力 位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位的腫瘤經常會引起單側部位肢體痛，溫，震動，形體辨別覺減退或消失 v 7偏癱 小腦部病變更有特異性，常表現為患者在頭痛。嘔吐，視物障礙之后出現的偏癱或走路像酔酒時的樣子。整理整理pptHot Tipv 8耳鳴.耳聾 此癥狀一般在患者打電話時發現，一邊耳朵能聽見，另外一邊聽不到，可能是顱內腫瘤壓迫聽神經所致。該表現多數是聽神經瘤的先兆。整理整理ppt護理病情觀察心理護理呼吸道的護理飲食護理皮膚護理骨髓抑制的護理整理整理ppt護理v 一。心理護理v 患者知道自己的病情時心理壓力非常大，常會產生強烈的恐懼 憂郁 絕

19、望等情緒反應，對治療失去信心，甚至拒絕治療，產生輕生的念頭。所以在護理過程中態度應和藹 熱情，以極大地同情心關心患者，以真誠的言語交流和嫻熟的技術，取得患者的信任。同時鼓勵家屬陪同照顧，讓其感受到家庭的溫暖，建立良好的護患關系。認真向患者及家屬解釋治療和護理的重要性。請一些治療效果好的患者現身說法，鼓勵患者積極配合治療，使其相信經過治療當前的癥狀是可以緩解的，樹立戰勝疾病的信心。整理整理pptHot Tipv 二。病情觀察v 認真聽取患者有關頭痛的訴說，評估頭痛的性質 程度 持續時間，根據WHo疼痛三級階梯指導原則，遵醫囑給予止痛藥物，告訴患者疼痛不能忍受.密切觀察患者的生命體征 瞳孔意識及嘔

20、吐發生的時間性質 量；準確記錄24h出入量，防止電解質紊亂。肺癌腦轉移患者出現體溫升高與肺部感染有關。遵醫囑給予抗生素及退熱藥物以防加重腦缺氧。如患者出現抽搐時立即通知醫生，同時給予開口器壓舌板，防止發生舌咬傷。對于精神異常者，加強生活護理防止意外發生。整理整理pptHot Tipv 顱內高壓的護理 v 肺癌腦轉移者，不可避免的會發生顱內壓升高 腦水腫癥狀。一定要遵醫囑按時快速靜滴甘露醇及地塞米松。為防止藥物外滲 保持藥物的有效性，應用中心靜脈導管輸液，并做好管道的維護。v 抬高床頭15-30度，利于顱內靜脈回流。在治療過程中密切觀察患者有無頭痛加劇 意識改變 意識模糊 嘔吐頻繁 肢體抽搐 血

21、壓升高 呼吸節律改變 雙側瞳孔不等大 煩躁不安等腦疝前期和腦疝的癥狀及體征，立即通知醫生采取急救措施。 整理整理整理整理pptHot Tipv由于患者處于應急狀態，又加上應用激素和化療藥物，極易出現應激性潰瘍，應注意觀察大便的顏色 形狀，及早發現，及時處理。囑患者保持安靜，勿做屏氣動作。便秘者給予緩瀉劑或使用開塞露，禁用大量液體灌腸，避免加重腦水腫整理整理pptHot Tipv 三、呼吸道的護理v 保持呼吸道的通暢，對于嘔吐頻繁特別是噴狀嘔吐者取側臥位。嘔吐后及時清潔口腔及鼻咽部，防止發生吸入性肺炎。昏迷患者因呼吸道分泌物增加，又不能自行排出，應及早氣管切開改善通氣，降低二氧化碳分壓，改善低氧

22、血癥。定時吸痰，每次吸痰時間不超過15s，吸痰前用生理鹽水3-5ml濕化氣道，同事做好口腔護理及氣管切開護理（定期消毒或更換氣管套管）整理整理pptHot Tipv 四、飲食護理v 因晚期肺癌腦轉移患者常有食欲不振 消瘦 貧血 免疫力低下等，足夠的營養能增加機體的抵抗力和對治療的耐受性，減少并發癥的發生。除靜脈補充營養外，鼓勵患者多進食高蛋白 高維生素 高熱量 清淡易消化無刺激食物，少量多餐。對腦轉移昏迷患者，給予鼻飼。進食時使患者的頭部稍前傾，并偏向一側，可防止嗆咳 舌后墜 誤吸等。為保證大便通暢患者要多食新鮮水果和蔬菜，必要時榨成果汁和蔬菜汁。對頭痛 惡心 嘔吐癥狀嚴重者，要限制水和鹽的攝入。 整理整理pptHot Tipv 5.骨髓抑制的護理v 由于肺癌腦轉移