1、病案基礎管理病案基礎管理： 指病案管理的基本理論、基本技能與操作，雖是基礎性的，但是很重要。第1頁/共62頁第一節 病人信息采集 1就診卡 2社保卡 3銀醫卡 4健康卡 5一卡通 6身份證第2頁/共62頁第二節 病人姓名索引 索引索引是加速資料檢索的方法。 通常索引需要將資料歸納成類、列成目錄，并按特定的標記和一定順序排列。 病案哪些信息可以制成索引？ 病案索引種類很多，通常包括病人疾病索引、姓名索引、日期索引、手術操作索引、醫師索引等等。第3頁/共62頁一、病人姓名索引 病人姓名索引病人姓名索引是醫療信息系統中最重要的索引，通過它可以鏈接所有的醫療信息，因此被稱為病人主索引病人主索引(Pat

2、ient master index，PMI)。 在建立醫院信息系統時，它將是最基礎，也是應當首先考慮建立的索引。 應當盡量使用計算機管理病人姓名索引。 第4頁/共62頁（一）建立病人姓名索引的流程 1、病人信息的采集 審核 ：要求項目填寫完整 2、核對病人身份證明資料 查重：以鑒別病人是否曾建有病案 3、填寫病人姓名索引卡 建立索引卡(手工操作)，并錄入數據庫中。 4、病人姓名索引的保存 編排儲存 第5頁/共62頁（二）1病入姓名索引的內容 (1)病人的姓名(包括曾用名)。 (2)病人的聯系地址(包括工作及家庭住址)。 (3)病案號。 (4)病人的身份證號。 (5)病人的出生日期(年、月、日)

3、 及年齡（也是 鑒別病人的可靠信息）。 (6)國籍、民族、籍貫、職業。 (7)其他有助于鑒別病人身份的唯一性資料，如未 成年人父母親的姓名等。 (8)可附加的資料 住院和初診科別、出院日期、治療結果(出院或死亡) 有些國家還要記錄負責醫師的姓名及病人母親的未婚姓名。 第6頁/共62頁 圖例圖例病 人 姓 名 索 引 卡 卡 片 規 格 ： 75mm 125mm 姓 名 性 別 年 齡 出 生 年 月 日 已 （ 未 ） 婚 病 案 號 職 業 出 生 地 省 （ 市 ） 縣 民 族 國 籍 身 份 證 號 工 作 單 位 地 址 電 話 郵 政 編 碼 戶 口 地 址 郵 政 編 碼 聯 系

4、人 姓 名 關 系 地 址 郵 政 編 碼 初 診 科 室 日 期 第7頁/共62頁第8頁/共62頁2病人姓名索引的應用 （1）查找病案 （2）支持醫院信息系統主索引 識別病案 識別病人 聯系病人所有的資料 （3）支持病人隨診 病人的個人信息和住址使醫師可以與病人保持聯系，獲得病人就診和出院后的健康信息，并繼續指導患者康復治療。 （4） 支持某些統計研究 可為某一目的的統計提供數據，如人口統計、流行病學統計等。 第9頁/共62頁二、病人姓名索引的排列方法 國內曾使用過的索引方法有： 偏旁部首法、筆畫法、五筆檢字法、四角號碼法、羅馬拼音法、注音字母法、漢語拼音法、四角號碼與漢語拼音合用的編編排等

5、。 1漢語拼音法 2四角號碼法 3四角號碼與漢語拼音合用的編編排第10頁/共62頁漢語拼音姓名索引的編排拼寫病人姓名設立導卡運用標簽姓名索引卡病人姓名的上方一級導卡(每個字母的開始）二級導卡（字母后的姓）三級導卡抽屜外貼標簽，注明抽屜內的起始和最后的字母確定編排順序按字母順序從里到外第11頁/共62頁 查找方法：先按抽屜外的字母，再按姓的第一個字母找到指引卡，再在指引卡內找到姓，最后再按名字字母順序找到姓名索引卡。尋找標簽尋找導卡姓名索引卡從外到里第12頁/共62頁第13頁/共62頁第14頁/共62頁 四角號碼，漢語詞典常用檢字方法之一，用最多5個阿拉伯數字來對漢字進行歸類。 四角號碼檢字法由

6、王云五發明，他在1925年5月著號碼檢字法并由商務印書館出版。 四角號碼把每個字分成四個角，每個角確定一個號碼，再把所有的字按著四個號碼組成的四位數的大小順序排列。 把漢字筆形分為十類頭、橫、垂、點、叉、插、方、角、八、小，再分別用數字09表示。 每個字四個角的筆形按其位置左上、右上、左下、右下的順序取號。 查字時，按四位號碼大小查找該字。 第15頁/共62頁漢語拼音與四角號碼法合用的編制方法 (1)編制方法 1)對漢語拼音的要求；只編姓名中每個字漢語拼音的第1個字母。 2)對四角號碼的要求：只編姓名中每個字上方兩角的碼或下方兩角的碼。 3)在姓名每個字的上方，同時標出漢語拼音字母和四角號碼中

7、的兩個碼。 第16頁/共62頁 (2)排列方法 1)姓的排列：首先按姓的第1個拼音字母排列，將拼寫相同的字母排在一起，字母相同姓不同時按四號碼由小到大的順序排列；拼寫字母不同的姓，按字母的順序排列。 2)名字的排列：在拼寫字母相同的姓后面，按第2個字的拼音字母順序排列；如果名字的第2個字母也相同，再按第3個字母順序排列；如果名字得字母均相同，按第2個字的四角號碼順序排列，若仍相同再接第3個字的四角號碼順序排列。 3)漢語拼音的聲調排列：如果姓名3個字的漢語拼音及四角號碼均相同，可再按漢語拼音的聲調符號排列姓名的前后順序。 第17頁/共62頁第18頁/共62頁（二）國外病人姓名索引的排列方法 1

8、、字母順序排列法 病人姓名索引的排列方式與一般詞典中的字母排列順序相同。 2語音順序排列法 語音順序排列法即按語音發音的順序排列。采用這一方法排列病人姓名索引，關鍵在于正確的發音。 3語音索引系統 語音索引系統適宜于計算機操作系統運用。 上述3種方法適合于有外賓醫療任務的醫院使用。 第19頁/共62頁這個排列系統是將這個排列系統是將26個英文字母除元音字母個英文字母除元音字母a，e，i，o，u和輔音字母和輔音字母w，h，Y不編碼外，其余的字母中，將不編碼外，其余的字母中，將b、e、d、l、m、r等等6個字母分別編號為個字母分別編號為1、2、3、4、5、6，其他字，其他字母作為這母作為這6個字母

9、的相等字母，然后將病人姓名按照一定的個字母的相等字母，然后將病人姓名按照一定的編碼規則給予編碼后，再進行排列。編碼規則給予編碼后，再進行排列。 語音索引系統適宜于計算機識別。語音索引系統適宜于計算機識別。 第20頁/共62頁三 病人姓名索引的查詢與檢索 病人姓名索引查找病案 病人姓名索引數據庫實現病人索引信息的計算機管理第21頁/共62頁四、病人姓名索引管理的注意事項 1管理安全 只有被授權的工作人員可以排列和使用病人姓名索引卡。 2查重處理 在錄入及編制姓名索引時，要注意發現有無重復者，處理重復者的方法是去新留舊，并立即將重復的病案合并。 3信息變更 再次就診或住院的病人姓名或住址發生變化時

10、，應將病人更改姓名的有效文件歸人病案，按更改后的姓名建立新的索引，并用括號標注原應用的姓名；調出原索引用括號標注更改的姓名，作為原始資料交叉互見，切忌刪除原始資料或將索引卡片原用名涂抹掉。 4確保病人身份證明資料和病案號準確第22頁/共62頁第三節 病案編號 病案號是病案的唯一標志。 收集病人身份證明資料及分派病案號是對每位就診或住院病人所要做的第一步工作，也是以后獲得恰當的患者身份證明資料的唯一途徑。 病案采取編號管理是對資料進行有效管理的最為簡捷的方法。 IDANDMRN ID是英文identity的縮寫，是身份標志號碼的意思，在醫療信息管理中就是一個序列號，也叫賬號。 病案號(medic

11、al record number ,MRN)是根據病案管理的需求，以編碼的方式制定的、有規則的病人身份識別碼。 病案號也是一種ID。第23頁/共62頁系列編號（一次一號）系列單一編號單一編號單一編號（一人一號）一、病案編號類型病案采取編號管理是對資料進行有效管理的最為簡潔的方法。第24頁/共62頁 系列編號(serial numbering) 一次一號 建立新的姓名索引 建立新的病案 與舊病案分別存放 適用于復診率較低的醫院。如：第一次住院或就診病案號 000246 第二次 000589第25頁/共62頁 優點：（1）無需查詢新病人舊號碼，無需對舊 病案進行合并整理。簡化工作程序，減少 工作量

12、。（2）不需要為病案架固定段預留空間。（3）病案號與入院時間一致，從而為實施早期病案的不活動處理帶來便利。（4）減少磨損病案和損壞的機率。第26頁/共62頁 缺點（1）多份病案，分開存放，資料分散（2）不利于病案的集中統一管理（3）不利于確定病案的份數（4）不利于病案的查找（5）不利于保證病案的連續性、完整性。第27頁/共62頁 單一編號(unit numbering） 一人一號 一張病人姓名索引 所有的病案資料都集中在一份病案內。 一號集中制第28頁/共62頁 優點（1）便于集中管理（2）保證病案的連續性（3）保證病案的完整性（4）簡化查找程序和減少查找工作量第29頁/共62頁 缺點（1）工

13、作程序復雜需要在病人就診或住院時查詢該病人的舊病案號需要對再次就診或住院病人的病案與舊病案進行合并，重新整理。（2）病案排放松緊度不容易掌握，需要預留空間。（3）容易對病案造成磨損、損壞（4）單一編號不能反映病案所處的時期，對早期病案的不活動處理帶來諸多不便。第30頁/共62頁l系列單一編號(serial unit numbering) 多次多號 舊號并入新號 最終只有一個編號。缺點：（1）姓名索引內容要不斷的變更；（2）病案指引卡多：在原病案存放處設置指引卡，越是反復就醫，指引卡越多；（3）查找病案繁瑣，要沿著不同的指引卡層層依次查找；（4）浪費人力物力；（5）降低病案供應速度。第31頁/共

14、62頁二、病案編號方法 （一）直接數字順序編號 方法：將阿拉伯數字的順序從0開始，按時間發展分派病案號 簡單，易于分派和控制 系列編號和單一編號系統均采用這種編號方法 （二） 其他編號類型 字母數字編號 關系編號 社會安全編號 家庭編號 冠年編號第32頁/共62頁其他編號類型（1 1）字母- -數字編號法 將數字和字母結合起來使用 例: :用AA9999AA9999代替999999999999 優點：字母可以表示一定的含義，可用于大容量的編號 不足: :增加了一位記憶字符，容易錯寫、漏寫字母，患者常提供的錯誤的病案號碼十萬號制法：當編號發展到十萬時，就更換字母；條形碼：可減少號碼的差錯。第33

15、頁/共62頁其他編號類型（2 2）關系編號法 指其部分或全部號碼在某種意義上與病人有關。使用出生日期8 8個數字中的6 6個數字可增加其它的數字。如：50 06 24 1 05 2 XX50 06 24 1 05 2 XX更多數字 年 月 日 性別 順序號 地區號 區分生日相同 在計算機系統中，除此以外還應有1-2個校驗值。 亦有采用身份證號碼作為病案號的。（3 3）美國等一些發達國家使用類似身份證號的社會安全編號。第34頁/共62頁方法：以家庭為單位，一個家庭發給一個號，再加 上一些附加數字表示家庭中的每一成員。 例如：家庭號碼為7654 附加號碼為01=家長（戶主） 02=配偶 03以后的

16、數字=孩子或家庭其他成員 林一楓 01 7654 張士容 02 7654 林 杰 03 7654 林 迎 04 7654（4）家庭編號方法第35頁/共62頁 家庭中每一位成員的病案（健康檔案）分別用一個夾子（或袋子）保存，然后將所有的病案以家庭為單位按數字順序分組排列。 主要適用于門診治療中心、社區醫療單位及街道保健部門的健康咨詢、預防保健等社區醫療機構及街道保健部門 缺點：當家庭成員發生變化時，如結婚、離婚、病故等造成家庭人數和其他數字的變化，特別是要改變病人姓名索引資料。第36頁/共62頁三、病案編號的分派與控制 (一)病案編號的分派在病人辦理了建立病案的手續及第一次入院時分派 1集中分派

17、 病案科集中分派 2分散分派 若干個登記處同時發放(負責發放的人越多，號碼重復使用的可能性越大，應嚴格控制）第37頁/共62頁（二）病案編號的控制l嚴格地執行姓名索引的檢索，確認病案號的唯一性l可用總登記或用計算機系統控制號碼的分派l計算機或登記簿上注有全部已分派及待分派的號碼、病人姓名、分派號碼的日期如： 號碼 姓名 日期 發號部門 284530 張榮 2011年9月14日 門診登記處第38頁/共62頁1門診病案號的控制（1）專人掌握：專人負責控制號碼的發放（2）查重制度：新建病案時應堅持執行姓名索引查重制 度，以防重建。（3）核對制度：建立發放病案號的核對檢查制度 1）每日檢查：每日檢查發

18、放登記記錄，核對號碼 分派后的銷號情況。 2）合并重號病案：消除重號病案的新號使用舊號。第39頁/共62頁2 住院病案號碼的控制（1）病案科專人掌控：病案科應設專人掌握控制住院病案號的使用，分手工管理和計算機管理。（2）逐一核對病案號：每日新入院病人，發現老病案者使用舊病案號，將新病案號回收。（3）填寫病案號碼：明確規定醫師對正規病案者，在住院憑證上需填寫病案號碼。（4）科室密切合作：住院處詢問患者，準確收集身份證明資料，認真填寫住院登記表。第40頁/共62頁 3計算機系統病案號碼的控制：使用計算機進行號碼的自動分派，要根據基本數字的計算確定一個校驗位檢查數據字段轉錄錯誤、號碼排列錯誤。 4號

19、碼的分派時間：在病人建立病案手續時或第在病人建立病案手續時或第一次辦理入院手續時分派。一次辦理入院手續時分派。 5號碼類型的影響（全數字型號碼可以降低錯誤引用的發生率）第41頁/共62頁第四節、病案管理方式(一)病案集中管理 1一號集中制：最簡捷的方法。l方法：門（急）診、住院病案統一使用一個編號，門（急）診病案和住院病案集中在一個病案內保存，集中歸檔，用一個編號管理。l目的：最大限度保證病案資料的整體性、連續性。 第42頁/共62頁2 2兩號集中制兩號集中制l方法門診和住院病案各自建立系統，分別編號，集中歸檔存放；門診病人如不住院，其病案資料永遠使用門診病案號管理；門診病人一旦住院則發給住院

20、病案號，取消門診病案號，并將門診病案并入住院病案內使用，永遠使用住院號管理；將病人姓名索引中的門診病案號更改為住院病案號；病人出院后來院門診復查或再次入院，均使住院號；空下來的門診病案號盡量不再使用；兩種編號均由病案科掌握，分發給門診掛號處和住院登記處使用。第43頁/共62頁l優點：保持了病案的完整性、連續性，門診與住院病案較易區別，便于存放，有利于科研使用。l缺點：造成了工作的復雜化，容易混淆號碼，增添了改號手續，患者住院前門診病案資料的登記涉及多科室、多種類，不易全部更改，長時間影響病案的查找供應，稍有疏忽即會給今后的工作和患者帶來很多不便。第44頁/共62頁3 3一號分開制一號分開制l方

21、法住院病案與門診病案分別管理，各自排架歸檔門診和住院病案同用一個病案號l優點方便門診病人就診，保護住院病案的安全l缺點：方便門診病人就診，病案完整性和統一性較差。 門診病案與住院病案分開，研究資料分散，不易于科研總結的使用，增加病案供應的工作量。 第45頁/共62頁4兩號分開制l方法門診和住院病案分別編號、單獨存放、互不關聯；但仍存放在病案科內；門診病案用于門診就醫時使用，住院病案不供門診使用病人出院時，復寫一份出院記錄、手術記錄，歸入門診病案，以備門診治療時參考。第46頁/共62頁(二)病案分散管理：分散在多個醫療部門，分散在病案科以外的科室（如特殊的治療室）。(三)特殊病案的管理：由于病人

22、醫療需要（腎透析、化療等），病案暫時由某些部門保管。l病案科工作人員須知道病案的去處；l治療結束，病案應送回病案科進行歸檔；l方便門診患者就診時使用。第47頁/共62頁第五節 病案的歸檔 病案的歸擋就是根據病案的標志(號碼)，將病案按一定的順序進行系統性的排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案。 病案歸檔系統是病案排列歸檔的系統性管理方法。 歸檔方法如下： (一)按姓名排列歸檔(name Chinese characters filing system) (二)按戶口集中存放歸檔(family numberical filing system) (三)按號碼（編號）排列歸檔(straig

23、ht numberical filing system)：優于其他方法 (四)病案號的色標編碼歸檔 第48頁/共62頁1 1 、順序號歸檔、順序號歸檔 順序號歸檔方法是：直接將病案按數字自然順序排列歸檔。采用此方法歸檔可反映病案建立的時間順序。 單純的以順序號排列法歸檔：按病案號的大小順序進行排列歸檔。 順序號加彩色色標編碼歸檔：按病案號的大小順序進行排列歸檔的基礎上，將不同的顏色標志固定在病案袋右下角，每l 000個號碼更換一種顏色。 順序號加單色色標編碼歸檔：包括順序號單色畫線標志：在病案封袋右邊的不同位置印以黑線，從上至下分為7個檔次，每一檔次1000份病案，即1000個號碼為一檔次。當

24、號碼發展到第8個1000時，黑線的位置又返回到第一檔次。第49頁/共62頁 順序歸檔法的優點：易于掌握、簡單易行，易于從儲存架上檢索號碼連續的病案。 順序歸擋法的缺點： (1)容易出現歸檔錯誤。 (2)容易照抄已寫錯或讀錯的號碼，如將1寫成7。 (3)容易將號碼上的數字換位，如病案號碼是l94383，但按193483歸檔。 (4)由于最大的號碼代表的是最新發展的病案，因此就會使大部分近期使用頻繁的病案集中在病案庫房某一區段歸檔。 (5)不利于病案人員的歸檔工作分派。第50頁/共62頁 2 、尾號歸檔 為了減少和杜絕歸檔錯誤，提高歸檔的速度和準確率 尾號歸檔有兩種： 尾號歸檔法 中間號歸檔法第51頁/共62頁 尾號歸檔方法(terminal digit filing system)： (1)將6位數的號碼分為3部分，第一部分位于號碼的右邊的最后2個數字，稱為一級號(也稱為尾號)；第二部分位于號碼的中間2個數字，稱為二級號(也稱為中間號)；第三部分位于號碼的最左邊2個數字，稱為三級號(也稱為查找號)。 第52頁/共62頁 (2)在尾號歸檔中，每一級號都有100個號碼。范圍從0099。 (3)歸檔時