1、2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院1山東省千佛山醫院重癥醫學科山東省千佛山醫院重癥醫學科李濤主任醫師李濤主任醫師2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院2定定 義義 概概 述述 休克是指機體在各種強烈致病因素作用下，引起有效循環血量急劇減少，導致全身微循環功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害，直到細胞死亡為特征的臨床綜合征。 休克是病情危重的征象之一，是瀕死的一個可可逆轉逆轉階段，如不及時診治死亡率極高。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院3休克的發病機制休克的發病機制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容

2、量正常血管容量正常2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院4血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休克休克的發病機制休克的發病機制2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院5休克的分類休克的分類 1.按病因分類分類 2. .按按嚴重程度分類分類 3. .按按血流動力學分類分類2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院6 病因分類病因分類 創傷性休克 心源性休克 神經性休克 感染性休克 過敏性休克2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院7 嚴重程度分類嚴重程度分類 輕度：輕度：早期可逆性（代償性休克） 心排出量-兒茶酚胺-微血管收縮

3、中度：中度：晚期可逆性（失代償性休克） 心排出量-血管擴張-失代償血壓 重度：重度：難治性休克 組織長時間持續灌注不足-細胞膜功能改變DICDIC 對補液已無反應2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院8 血流動力學分類血流動力學分類 低容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 混合性休克2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院9低血容量性休克低血容量性休克 常因大量出血或丟失大量體液而發生。如外傷或內臟大量出血，急劇嘔吐、腹瀉等，都會使毛細血管極度收縮、擴張或出現缺血和淤血，導致有效循環血量銳減，周圍循環衰竭。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院

4、10分布性休克分布性休克 容量血管擴張后血管內容量相對不足：如嚴重的大腦或脊髓損傷（神經源性休克），服用某種藥物或毒物所致(過敏性休克)； 阻力血管擴張及動靜脈分流增加:感染性休克；2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院11心源性休克心源性休克 因心排血量急劇減少所致.如急性心肌梗塞，嚴重的心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院12梗阻性休克梗阻性休克 肺動脈栓塞、張力性氣胸、心包縮窄或填塞、心瓣膜的狹窄或心室流出道的梗阻等原因使心排出量下降。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院13休克的病理生理改變休克的病理生理

5、改變休克失代償期休克失代償期休克期休克期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循環衰竭期微循環衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院14休克時休克時臟器的繼發性損害臟器的繼發性損害 肺肺 休克肺休克肺 微血栓微血栓 缺氧缺氧 肺表面活性物質減少肺表面活性物質減少肺泡萎縮肺泡萎縮肺肺不張不張 肺內皮肺內皮C C水腫水腫肺泡上皮細胞受損肺泡上皮細胞受損 腎腎： 腎缺血腎缺血血管緊張素血管緊張素 腎小球動脈痙攣腎小球動脈痙攣腎血流腎血流 腎血管上皮變性壞死腎血管上皮變性壞死急性腎衰急性腎衰少尿無尿少尿無尿2021-11-16

6、山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院15 休克時休克時內臟器官的繼發性損害內臟器官的繼發性損害 心：心： 冠狀動脈血流酸中毒心肌缺氧受損 心功能衰竭。缺血缺氧心肌血管微血栓形成 心肌局灶性壞死加重心功能衰竭。 肝肝： 血流肝細胞缺血、缺氧血液淤滯 肝功衰竭 肝血竇微血栓形成肝小葉中心壞死2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院16 休克時休克時內臟器官的繼發性損害內臟器官的繼發性損害腦：腦： 低血壓低血壓腦血灌注腦血灌注 毛細血管周圍膠質細胞腫脹、血管毛細血管周圍膠質細胞腫脹、血管通透性通透性 血漿外滲血漿外滲腦水腫、顱內高壓腦水腫、顱內高壓腦血灌注腦血灌注 胃腸道胃腸道 應激性潰瘍；

7、細菌或其毒素腸壁移位；多器官功能不全綜應激性潰瘍；細菌或其毒素腸壁移位；多器官功能不全綜合征。合征。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院17休克的臨床表現與分期休克的臨床表現與分期 第一期（輕度） 第二期（中度） 第三期（重度） 收縮壓脈壓心率呼吸頻率皮膚毛細血管再充盈尿量意識正常、正常冷、蒼白0-1秒正常、煩躁濕、蒼灰1-3秒淡漠紫色斑紋3秒無尿極淡漠、昏迷2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院18休克的診斷標準休克的診斷標準有誘發休克的病因；有誘發休克的病因；意識異常；意識異常；脈搏細速，脈搏細速，100100次次/ /分或不能觸及；分或不能觸及；四肢濕冷，胸

8、骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間22秒），秒），皮膚出現花紋，粘膜蒼白或發紺，尿量皮膚出現花紋，粘膜蒼白或發紺，尿量30ml/h30ml/h或無尿；或無尿；收縮壓收縮壓80mmHg80mmHg；脈壓脈壓20mmHg20mmHg；原有高血壓者，收縮壓較原水平下降原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%30%以上。以上。幾符合以上，以及中的兩項，和中的一項者可診斷幾符合以上，以及中的兩項，和中的一項者可診斷為休克。為休克。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院19休克的治療原則和目的休克的治療原則和目的 原則原則：及早診療，盡快查明病

9、因并給予相應處理，維持重要臟器功能，密切監測。對危及生命的休克，早期積極救治優先于明確診斷。 目的：目的：維持休克易損器官血流休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質紊亂和酸堿平衡。 措施：措施：給氧、監護、擴容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發癥。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院20休克的治療休克的治療 一般治療 病因治療 擴容治療 血管活性藥物的應用 糾正酸中毒 其他 2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院21休克的一般治療休克的一般治療體位：平臥位或頭低足高位體位：平臥位或頭低足高位 。給氧：使氧分壓保持在給氧：使氧分壓保持在70mmHg7

10、0mmHg以上（氧飽和度以上（氧飽和度90%90%以上）。以上）。監護和實驗室檢查：監護和實驗室檢查： 常規監測常規監測BPBP、P P、R R、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重；、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重； 查血常規、電解質、肝腎功能、動脈血氣分析；查血常規、電解質、肝腎功能、動脈血氣分析； 酌情選擇下列項目：中心靜脈壓（酌情選擇下列項目：中心靜脈壓（CVPCVP），正常值為），正常值為512cmH2O512cmH2O；肺毛細血管楔壓；肺毛細血管楔壓(PCWP)(PCWP)，正常值為，正常值為812mmHg812mmHg（1.071.60kPa1.071.60kPa）；心肌酶、血培養、細

11、菌學檢查、）；心肌酶、血培養、細菌學檢查、DICDIC 相關檢查等。相關檢查等。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院22休克的病因治療休克的病因治療消除引起休克的病因與恢復有消除引起休克的病因與恢復有 效循環血量同等重要效循環血量同等重要 2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院23休克的擴容治療休克的擴容治療擴容是休克治療最重要的環節擴容是休克治療最重要的環節 補液量：頭30-60分鐘可輸500-1000ml，24小時約2500-4000ml。 補液種類：可先輸生理鹽水、糖鹽水或平衡鹽溶液（乳酸林格液）。然后酌情選下列制劑：多糖類血漿代用液，如右旋糖酐、羥乙基淀粉

12、（賀斯、萬汶、“706”代血漿等）、明膠多肽類（佳樂施、菲克雪濃和海脈素等）；人血膠體物質，包括血漿、白蛋白、全血等。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院24休克的擴容治療休克的擴容治療 血容量是否補足的判斷：血容量是否補足的判斷：血容量不足：口渴、外周靜脈充盈不良、脈搏細速、收縮壓80mmHg、脈壓20mmHg、四肢濕冷、休克指數1、尿量1.020、CVP100mmHg、脈壓30mmHg、四肢溫暖、休克指數=0.5左右、尿量30ml/h且比重1.020、CVP升至8-12cmH2O 休克指數休克指數= =脈率脈率收縮壓收縮壓 2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫

13、院25血管活性藥物的應用血管活性藥物的應用 擬交感神經藥擬交感神經藥 ：多巴胺 、多巴酚丁胺 、去甲腎上腺素 、阿拉明 、腎上腺素 腎上腺能受體阻滯劑：酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌藥物：硝普鈉、硝酸鹽類。 莨菪類藥物：阿托品、山莨菪堿（654-2）及東莨菪堿。 應用注意事項：應用注意事項：應盡可能在補足血容量基礎上使用，從小劑量用起，注意糾正酸中毒，必須配合病因和其他治療措施。 2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院26多巴胺多巴胺 不同劑量作用不同：不同劑量作用不同：低劑量（低劑量（2-5g/kg/min2-5g/kg/min）主要激活多巴胺受體，）主要激活多巴胺受體，擴張腎血

14、管，使尿量增加；擴張腎血管，使尿量增加；中等劑量（中等劑量（5-10g/kg/ min5-10g/kg/ min）興奮）興奮 1 1受體，使受體，使心肌收縮力增強，心率增快，房室傳導加速；心肌收縮力增強，心率增快，房室傳導加速；大劑量（大劑量（20g/kg/min20g/kg/min）主要興奮）主要興奮受體，體循受體，體循環阻力增加，血壓升高。環阻力增加，血壓升高。 根據病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在根據病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在90mmHg90mmHg左右、平均動脈壓左右、平均動脈壓80mmHg80mmHg左右。必要時加用其他升壓左右。必要時加用其他升壓藥物如阿拉明或去甲腎上

15、腺素。藥物如阿拉明或去甲腎上腺素。 2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院27糾正酸中毒糾正酸中毒 臨床上最常用臨床上最常用5%5%碳酸氫鈉，一般成人首次碳酸氫鈉，一般成人首次125-250ml125-250ml，靜脈滴注或推注，隨后視病情而定。靜脈滴注或推注，隨后視病情而定。 根據根據COCO2 2CPCP按下列公式補充：按下列公式補充： 所需補堿量（所需補堿量（mmolmmol/L/L）= = 正常正常COCO2 2CPCP（25mmol25mmol）患者患者COCO2 2CPCP（mmolmmol） 0.30.3體重（體重（kgkg） 首劑使用計算量的首劑使用計算量的1/3

16、-2/31/3-2/3量，以后在量，以后在2-42-4小時內依小時內依病情而再行補入。病情而再行補入。 根據動脈根據動脈pHpH結果確定用量：如結果確定用量：如pH7.3pH7.3補碳酸氫鈉補碳酸氫鈉75 ml75 ml、pH7.2pH7.2補碳酸氫鈉補碳酸氫鈉150 ml150 ml。 2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院28其他治療其他治療 腎上腺皮質激素：主要用于治療膿毒性及過敏腎上腺皮質激素：主要用于治療膿毒性及過敏性休克性休克 。 毛地黃類制劑：一般在下列情況考慮使用毛地黃類制劑：一般在下列情況考慮使用有心臟擴大及心功能不全；有心臟擴大及心功能不全；有快速心室率房顫及

17、室上性心動過速有快速心室率房顫及室上性心動過速 抗生素：對于感染性和非感染性休克均應使用。抗生素：對于感染性和非感染性休克均應使用。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院29其他治療其他治療 利尿劑利尿劑 尿量尿量25ml/h25ml/h，表明腎臟灌注不足。持續少尿或無尿可，表明腎臟灌注不足。持續少尿或無尿可致急性腎小管及至腎皮質壞死。因此，維持一定尿量致急性腎小管及至腎皮質壞死。因此，維持一定尿量有助于防止不可逆性腎損害。有助于防止不可逆性腎損害。 利尿劑只能在有足夠容量補充的基礎上使用。利尿劑只能在有足夠容量補充的基礎上使用。 常用速尿，小劑量開始，常用速尿，小劑量開始，20

18、-40mg20-40mg靜注，無效可于靜注，無效可于1515分分鐘后倍量注射，直至獲得足夠尿量或使用總量已達鐘后倍量注射，直至獲得足夠尿量或使用總量已達1000mg1000mg。仍無效則表明病人循環容量嚴重不足或已發。仍無效則表明病人循環容量嚴重不足或已發生急性腎功能不全，應作相應處理。生急性腎功能不全，應作相應處理。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院30 休克治療休克治療 過程中需注意的問題過程中需注意的問題2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院31休克的早期診斷休克的早期診斷 當循環血容量下降,心指數略低于正常水平時，病人心率,血壓往往無明顯變化,臨床上如不

19、進行心排血量、動脈壓和左右心房壓等血流動力學的監測，往往不能覺察，需待下降至更低的水平，即心指數在2.5 L(minm2)以下，周圍血管阻力在22.5woodm2以上時，始有低血壓等癥狀,但此時組織已處于嚴重低灌注狀態。嚴重低心排綜合征是導致危重病人及術后患者死亡的主要原因之一。2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院32早期診斷有賴于循環監測早期診斷有賴于循環監測 無創監測無創監測 一般監測一般監測:HR,BP,:HR,BP,周圍皮膚周圍皮膚, ,尿量尿量 阻抗法血流動力學監測阻抗法血流動力學監測 超聲血流動力學監測超聲血流動力學監測USCOM 技術技術 有創監測有創監測 肺動脈

20、內熱稀釋漂浮導管肺動脈內熱稀釋漂浮導管 (SWAN-GANZ)(SWAN-GANZ) PiCCO技術 (Pulse indicator Continous CO) FloTracFloTrac系統系統2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院33休克的循環監測 中心靜脈壓監測（）：5提示血容量不足，提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多種因素影響； 肺動脈漂浮（）導管監測：，仍是目前監測血流動力學的金指標2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院34休克的循環監測 微創監測技術：微創監測技術： 監測： 經肺熱稀釋技術（，） 動脈脈搏輪廓分析技術（）可以較準確地反映心臟前負荷及

21、肺水腫狀態，明顯優于和等壓力指標2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院35休克的循環監測 無創心排血量檢測（）：無創心排血量檢測（）： 胸腔阻抗法可連續，同步測量及胸部體液容量等與有創監測近似的信息 ：利用連續波多普勒超聲定量測定，等指標，以反映左右心臟功能 平均循環充盈壓力(MCFP) :約70%的血量存在于靜脈和小靜脈里,這部分容量形成的壓力即MCFP,它與CVP的壓力梯度是靜脈回流的驅動力,它的高低間接反映了心輸出量.2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院362021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院37PiCCOPiCCO 設備設備 PiCCO P

22、lus 監護儀監護儀 PiCCO 菲利普監護儀模塊菲利普監護儀模塊 PiCCO Drger 醫學系統監護儀模塊醫學系統監護儀模塊 (開發中開發中) 2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院38微（無）創心排監測的適應癥微（無）創心排監測的適應癥凡需要進行心血管功能和循環容量狀態測定的病人，均可采用微、無無創心排監測如：休克、ARDS、急性心衰、嚴重創傷、大手術等特別提出大手術病人術中行微（無）創心排監測可顯著降低麻醉意外及大出血風險2021-11-16山東省千佛山東省千佛山醫院山醫院39微（無）創心排監測的目的微（無）創心排監測的目的 心排監測下明確血流動力學分類心排監測下明確血流動力學分類 低